北醫(yī)李睿醫(yī)考盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)教程

1、盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)是婦科惡性腫瘤患者手術(shù)的重要組成部分， 其結(jié)果關(guān)系到患者 腫瘤的分期、 預(yù)后以及術(shù)后治療方法的選擇。 盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的手術(shù)途徑包括 腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 其中前者優(yōu)點(diǎn)相對較多， 臨床使用 較為廣泛。盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)包括左右髂總、髂內(nèi)外、閉孔、深腹股溝以及骶前 各區(qū)域的淋巴結(jié)切除。首先我們先了解一下女性盆腔淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)， 女性盆腔淋巴主要包括以下四 組淋巴結(jié)：圖 1. 女性盆腔淋巴結(jié)1. 骶淋巴結(jié)：延骶正中血管和骶外側(cè)血管排列，引流盆后壁、直腸和子宮等處 的淋巴結(jié)，其輸出淋巴管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)或髂總淋巴結(jié)。2. 髂內(nèi)淋巴結(jié)：延髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支和髂內(nèi)靜脈及其

2、屬支排列，引流大部分盆 壁、盆腔臟器以及會(huì)陰、 臀部以及股后部的深層結(jié)構(gòu)淋巴， 其輸出淋巴管注入髂 總淋巴結(jié)。3. 髂外淋巴結(jié)：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宮頸和陰道上 部的淋巴， 并收納腹股溝淺、 深淋巴結(jié)的輸出淋巴管， 其輸出淋巴管注入髂總淋 巴管。學(xué)習(xí)參考4. 髂總淋巴結(jié)：延髂總血管排列，收納上述 3 群淋巴結(jié)的輸出淋巴管，其輸出 淋巴管注入腰淋巴管。手術(shù)經(jīng)過1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上達(dá)臍上 3-5 cm, 依次切開皮 膚、皮下，分離腹直肌，暴露腹膜。2. 提起右側(cè)腹直肌前鞘邊緣， 雙手四指掌面緊貼腹膜輕輕分離右側(cè)腹膜外間隙， 勿傷及腹壁下動(dòng)靜脈。在髂

3、前上棘水平，腹股溝管內(nèi)口處找到圓韌帶，鉗夾斷，7 號(hào)線縫扎，近端保留縫線。3. 于右側(cè)剪開的后腹膜邊緣縫線作牽引，顯露出后腹膜的腰大肌、髂血管及輸 尿管，沿輸尿管行徑游離周圍組織。 拉鉤拉開上側(cè)腹膜及外測腹壁， 暴露手術(shù)野4. 分離腰大肌上的脂肪結(jié)締組織，顯露其上的生殖股神經(jīng)。自上而下鈍性 +銳性 清除右側(cè)髂總和髂外動(dòng)脈前及其周圍的淋巴脂肪組織（圖2，3, 4 和 5）。繼續(xù)游離髂外靜脈前面的淋巴脂肪組織， 并向外牽拉， 顯露出髂內(nèi)動(dòng)脈， 分離其間的 淋巴脂肪組織。于髂血管的最下端分離腹股溝深淋巴結(jié)（圖6），遠(yuǎn)端達(dá)旋髂靜脈交叉處。圖 2. 切除髂總淋巴結(jié)學(xué)習(xí)參考圖 3. 切除髂總淋巴結(jié)圖 4.

4、 切除髂外和髂內(nèi)淋巴結(jié)學(xué)習(xí)參考圖 5. 切除髂外和髂內(nèi)淋巴結(jié)圖 6. 切除腹股溝淋巴結(jié)5. 將膀胱向內(nèi)側(cè)拉開，拉鉤拉開髂外靜脈，進(jìn)入閉孔窩，分離出閉孔神經(jīng)。在 閉孔神經(jīng)上方，自下而上分離閉孔窩淋巴脂肪組織（圖 7 和 8）。學(xué)習(xí)參考圖 7. 切除閉孔淋巴結(jié)圖 8. 切除閉孔淋巴結(jié)6. 至此盆腔髂血管、腹股溝和閉孔淋巴結(jié)清掃完畢。同法清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)7. 結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，減少切除子宮時(shí)出血。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)參考1. 盆腔淋巴結(jié)的識(shí)別：盆腔淋巴系統(tǒng)總是大抵與血管并行，淋巴結(jié)在動(dòng)靜脈周 圍的脂肪組織中。淋巴管無法識(shí)別，但淋巴結(jié)在脂肪組織中呈黃白色或乳白色， 柔軟、光滑、活動(dòng)、易于游離；

5、或呈串鏈，或獨(dú)立存在。淋巴結(jié)增大、質(zhì)硬、固 定、顏色灰暗或易碎如爛肉狀， 應(yīng)當(dāng)警惕是陽性 者。淋巴結(jié)的數(shù)目因人而異， 一般盆腔淋巴結(jié)可達(dá) 50 余枚，多少亦不表明是否有轉(zhuǎn)移。2. 盆腔動(dòng)靜脈的識(shí)別：淋巴結(jié)多與動(dòng)靜脈伴行，熟悉盆腔的血管分布對淋巴結(jié) 清掃至關(guān)重要。 髂總血管粗大、 容易辨認(rèn)，輸尿管與髂總血管有交叉， 務(wù)必注意。 左側(cè)有乙狀結(jié)腸遮掩，亦應(yīng)小心。髂外血管容易顯露，少有分支，它側(cè)臥于 腰大肌上。 注意在腰大肌的內(nèi)緣有銀白色的生殖股神經(jīng)。 髂內(nèi)血管分支復(fù)雜， 動(dòng) 脈后干主要供應(yīng)臀部血運(yùn)； 前干則有主要的子宮動(dòng)脈、 陰道動(dòng)脈等分支； 輸尿管 在相當(dāng)子宮頸內(nèi)口水平外 2 cm 和子宮動(dòng)脈形成

6、交叉，所謂橋（血管）下流水 （輸尿管）。3. 兩個(gè)分叉和兩個(gè)陷窩：盆腔大血管的分支，一是腹主動(dòng)脈在骶前區(qū)域分為左 右髂總動(dòng)脈， 當(dāng)然也包括靜脈左右匯合。 左髂總靜脈就在動(dòng)脈分叉下方， 地位險(xiǎn) 要。另一個(gè)分叉是髂總血管分髂內(nèi)外血管， 分叉向下向內(nèi)便是閉孔窩。 閉孔窩有 較多的淋巴脂肪組織， 也有豐富的閉孔靜脈和其他靜脈交匯的血管叢， 還有粗大 的閉孔神經(jīng)。 深腹股溝是髂外動(dòng)靜脈與股動(dòng)靜脈的分界點(diǎn)， 又有旋骼深動(dòng)脈和靜 脈，一路順利地解剖到此則應(yīng)放慢速度， 要注意損傷或結(jié)扎小血管， 淋巴結(jié)剔除 后要結(jié)扎斷端，避免形成淋巴囊腫。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的技巧1. 推剪法：是以扁桃體剪刀之銳性解剖法。剪開血管

7、囊（一定要清晰暴露血管 壁）輕柔推剪。或以血管拉鉤提起動(dòng)脈， 將其周圍淋巴脂肪團(tuán)剔除。 剪刀要張小 嘴，一邊剪一邊推。遇有血管，可結(jié)扎或電凝或上夾。2. 剔脫法：為推剪法的進(jìn)一步演進(jìn)，適宜于大血管，如腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、 髂外血管和股動(dòng)靜脈等處之淋巴結(jié)剔除。以血管為中心，銳性剝離，先剝動(dòng)脈， 再剝靜脈及動(dòng)靜脈間組織， 直至周身剝光 。有時(shí)淋巴結(jié)比較糟脆， 用血管鉗、 卵圓鉗或鑷子夾持容易撕碎， 亦可以絲線縫牽拉淋巴結(jié)， 便于剝離。 這對腹主動(dòng) 脈、髂總動(dòng)脈附近的大淋巴結(jié)剔除尤為適用而安全。3. 撕脫法：是一種鈍性清除法。以卵圓鉗（無齒為宜，避免夾持過于緊牢）鉗 夾淋巴脂肪團(tuán)向上或向下撕拉， 或以手指協(xié)助， 是指從血管旁及陷窩處游離。 值 得注意的是，一定要夾持淋巴脂肪組織，勿夾血管、神經(jīng)和輸尿管等。所以，在 撕拉時(shí)不應(yīng)過于粗暴， 特別是當(dāng)撕拉遇到困難或撕拉不脫時(shí)， 可能夾持了血管等 組織，改為銳性仔細(xì)解剖。4. 摳探法：這是用手鈍性剝離法。對發(fā)現(xiàn)的較大淋巴結(jié)可試探用手指摳出，指 下要有準(zhǔn)， 注意血管分支和血管叢。 可以用卵圓鉗或縫線牽引， 有一定界限和張 力，在