糖尿病酮癥酸中毒診治教學(xué)課件

1、 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 兒童糖尿病酮癥酸中毒 （dka）診治 江西省兒童醫(yī)院 楊玉 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endoc

2、rinology, childrens hospital of jiangxi province 兒童糖尿病在兒科疾病中相對少見，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展 和生活方式改變，兒童糖尿病發(fā)病率和成人一樣呈逐年 增高趨勢。 因為兒童糖尿病臨床表現(xiàn)初期表現(xiàn)不典型，往往不易被 及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生酮癥酸中毒時因表現(xiàn)為不規(guī)則深長呼吸， 有酮體味，突然發(fā)生惡心、嘔吐、厭食或腹痛、腿痛等 癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志改變，常易誤診為肺炎、敗血癥、 急腹癥或腦膜炎等而貽誤治療。 前前 言言 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, child

3、rens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 患兒，男，10歲7月，江西樟樹人 主訴：腹痛伴嘔吐1天 現(xiàn)病史:患兒于1天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，為上腹部及臍周疼痛，持續(xù)性，未向他 處放射，無發(fā)熱，伴嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，混有黃綠色液體，曾在當(dāng)?shù)?醫(yī)院治療，具體不詳，癥狀無緩解，遂來我院就診，門診擬“空腔臟器穿孔”收入住 院?；純翰『缶裆圆睿嬍成?，睡

4、眠一般，大便未解，小便正常。 查體：體溫 36.4，脈搏 142次/分，呼吸 30次/分，體重：臥床未測，血壓 108/41mmhg 神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，精神差，呼吸急促，無特殊面容，皮 膚彈性差，口唇紅潤，口腔粘膜干燥，咽部充血，頸無抵抗。兩肺呼吸音清晰，兩肺 未及干濕啰音。心律齊，心音低鈍，未及雜音。腹平，無包塊，有壓痛，有反跳痛， 肝脾無腫大，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。 病例1 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi pr

5、ovince 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 輔助檢查：當(dāng)?shù)豤t提示空腔臟器穿孔 入院診斷：空腔臟器穿孔、輕度脫水 處理：入普外科后復(fù)查腹部ct提示空腔臟器穿孔和腸系膜扭轉(zhuǎn)可能， 入院3小時后患兒出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、四肢末梢冷，考慮空腔 臟器穿孔并腸系膜扭轉(zhuǎn)、中毒性休克，經(jīng)家屬同意后急行剖腹探查+ 腸粘連松解術(shù)，術(shù)中查血氣分析提示酸中毒，ph6.88，術(shù)后轉(zhuǎn)picu， 查ph6.981，血糖37mmol/l，尿糖

6、3+、尿酮2+，追問病史患兒近10天 喜飲水、尿多、消瘦，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。 病例1 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 患兒，男，10月15天，江西南昌人 主訴：氣促3天，加重1天 現(xiàn)病史:

7、患兒3天前出現(xiàn)氣促，偶有嗆咳，無發(fā)紺，無流涕，無腹瀉， 無嘔吐，有低熱，體溫波動于37.6之間，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（具體 用藥敘述不清），患兒出現(xiàn)氣促加重，面色蒼白，精神差，口唇發(fā)紺， 在我院門診予以“可必特、普米克令舒”霧化治療，不能緩解，攜氧 包送入病房?；純浩鸩砭癫?，食欲減退，睡眠差，大小便可。 查體：體溫 37.3，脈搏 183次/分，呼吸 53次/分，體重：7kg， 血壓未測，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，呼吸急促，病 危面容，皮膚彈性差，前囟凹陷，鼻翼煽動，口唇蒼白，口腔粘膜干 燥，咽部充血。頸軟，呼吸困難，有吸氣三凹征。兩肺呼吸音粗糙， 可及痰鳴音。心律齊，心音低鈍，未

8、及雜音。腹平軟，肝脾無腫大， 腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。 病例2 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 入院診斷：重癥肺炎 處理：門診收入普通病房后通過吸痰、給氧、霧化等對 癥處理呼吸困難沒有改善，遂轉(zhuǎn)入pic

9、u，血氣分析提示 酸中毒，血糖高（血糖45mmol/l），追問病史患兒近半 月喜飲水、尿多、體重不增，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn) 內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。 病例2 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 患兒，女，1歲1月，

10、江西南昌人 主訴：發(fā)熱10余天，腹瀉1天，氣促半天 現(xiàn)病史:患兒10余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38之間，無 畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，無咳嗽流涕，無惡心嘔吐，無腹痛，在門診予以 “美洛西林舒巴坦鈉”抗感染治療，患兒仍有發(fā)熱，就診當(dāng)天出現(xiàn)腹瀉， 解水樣便6-7次，無粘液及血絲，無嘔吐，有氣促呼吸困難，遂門診擬 “支氣管炎、腹瀉”收入院?；純浩鸩砭駱O差，食欲減退，睡眠正 常，尿量減少，色淡黃。 查體：體溫 37.8，脈搏 110次/分，呼吸 25次/分，體重：9kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清,眼窩凹陷，口唇紅潤，口腔粘膜干燥， 咽部充血。頸軟，呼吸困難，有吸氣三凹征。兩肺呼吸音粗糙，未及

11、干 濕啰音。心律齊，心音低鈍，未及雜音。腹平軟，肝脾無腫大，腸鳴音 正常。四肢循環(huán)差，可見花紋。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。 病例3 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 入院診斷：幼兒腹瀉并重度脫水、支氣管炎、敗血癥？ 處

12、理：入消化科后血氣分析提示患兒酸中毒，予以擴(kuò)容、 補(bǔ)液、糾酸治療患兒氣促無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)picu進(jìn)一步治療， 入picu后完善血氣分析仍提示酸中毒，同時發(fā)現(xiàn)血糖高 （血糖53mmol/l），追問病史患兒起病后有喜飲水、尿 多、體重不增病史，考慮糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌 科進(jìn)一步治療。 病例3 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic

13、and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 應(yīng)充分了解兒童糖尿病酮癥酸中毒的表現(xiàn)形式，提高對 糖尿病及酮癥酸中毒的認(rèn)識，提高臨床綜合分析能力， 拓寬診斷思維。 詳細(xì)詢問病史、家族史，仔細(xì)全面地做好體格檢查 完善必要的醫(yī)技檢查，及時行尿常規(guī)、血生化檢查，未 確診前盡量避免予大量葡萄糖液及糖皮質(zhì)激素治療，以 防病情進(jìn)一步惡化 如何避免漏診誤診？ 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jia

14、ngxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province + 糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，dka)是以 高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中 毒為特征的一組癥候群。 + dka是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏胰島索抵抗， 反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié) 果，是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。 dka定義定義 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 depar

15、tment of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 新發(fā)l型糖尿病患兒dka的發(fā)生率與地域、社會經(jīng)濟(jì)狀況 及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，dka越多。 各國報道不一，約15一70。國內(nèi)尚缺乏多中心流行 病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，北京地區(qū)報道約為20，浙江為43。 國外報道兒童1型糖尿病

16、患者診斷時dka的發(fā)生率可高達(dá) 25 dka流行病學(xué) 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province dka的診斷和處理在各地也存在較大差異。 dka流行病學(xué) 為規(guī)范兒童dka的診斷治療，降低dka的死亡風(fēng)險和嚴(yán)重不良事件發(fā)

17、牛率， 兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組根據(jù)國內(nèi)外兒童糖尿病dka診治研究進(jìn)展 制定 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province dka的診斷 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic me

18、tabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province dka患兒大多具有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)， 呼氣有酮味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的癥狀，甚至出現(xiàn)昏迷。 但急重癥，特別是爆發(fā)型l型糖尿病患兒以上表現(xiàn)可不典型 以dka發(fā)病的兒童，當(dāng)伴有呼吸道感染、消化道癥狀，或表現(xiàn)為急腹 癥時，也不易首先

19、考慮到dka而延誤診斷 因此對于不明原因的酸中毒、昏迷患者應(yīng)該首先了解有無糖尿病的 病史，并做尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時確定有無dka。 一、臨床表現(xiàn) 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province dka通常表現(xiàn)為： (

20、1)脫水； (2)深大或嘆氣樣呼吸(kussmaul respiration)； (3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥； (4)進(jìn)行性意識障礙或喪失； (5)wbc增多或核左移； (6)血清淀粉酶非特異性增高； (7)合并感染時伴發(fā)熱。 一、臨床表現(xiàn) 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, c

21、hildrens hospital of jiangxi province dka的高危因素包括： (1)糖尿病控制不佳或以前反復(fù)出現(xiàn)dka者； (2)圍青春期女孩； (3)精神異?；蚧加羞M(jìn)食紊亂癥； (4)問題家庭的患兒； (5)遺漏胰島素注射； (6)無錢就醫(yī)者； (7)胰島素泵使用不當(dāng)者 一、臨床表現(xiàn) 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic m

22、etabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 血糖111 mmoll， 靜脈血ph73，或血hc03-15mmoll 酮血癥和酮尿癥 兒童偶爾可見血糖正常范圍的dka 二、dka診斷的生化標(biāo)準(zhǔn) 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and e

23、ndocrinology, childrens hospital of jiangxi province 根據(jù)靜脈血氣、酸中毒的程度分度 1輕度：ph73，或hc03-15mmoll； 2中度：ph72，或hco3-10 mmoll； 3重度：ph71，或hco3-333 mmoll(600 mgd1)； (2)動脈血ph730； (3)血hc03-15 mmoll； (4)酮體少量(無或微量)b羥丁酸l02(sem)mmoll (5)血滲透壓320mmol/l； (6)意識渾沌、恍惚或昏迷。 有些hhs患兒在重度脫水時會有輕中度dka，而1型糖尿病(t1dm)患 兒發(fā)生重度dka脫水會出現(xiàn)h

24、hs的特征，比如診斷前因口渴大量飲用 含糖飲料。因此應(yīng)注意識別，謹(jǐn)慎處理。 三、dka嚴(yán)重程度分度 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province dkadka的治療的治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 departmen

25、t of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province * 糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，避免相關(guān)的并發(fā) 癥，注意識別和處理突發(fā)事件。 * 中心內(nèi)容是補(bǔ)液和小劑量胰島素應(yīng)用等降低血糖、糾正 酮癥酸中毒的相關(guān)處理 目 標(biāo) 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of

26、 genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 緊急評估、急診處理和對癥處理。 治療監(jiān)測、再次評估、調(diào)整治療。處理流程見國際兒童 青少年糖尿病學(xué)會(ispad)方案 方方 法法 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and

27、endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of gene

28、tic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 1估計脫水程度： 一般dka時體

29、液丟失為體重的5一10。由于脫水時血 液動力學(xué)發(fā)生改變，常常難以準(zhǔn)確估計患兒液體丟失量。 輕度脫水有不易察覺的輕微唇舌干燥，可按50mlkg口 服補(bǔ)液。 中度脫水表現(xiàn)為比較容易識別的唇舌干燥、皮膚彈性差， 眼窩凹陷，按5一7計算補(bǔ)液量。 重度脫水常伴休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細(xì)胞壓積增高是 提示有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的有效指標(biāo)，補(bǔ)液按7一 10計算 一、補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代

30、謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 2計算補(bǔ)液量： 總量包括累積丟失量和維持量。含靜脈和口服途徑給予的所有 液體量 累積丟失量(m1)=估計脫水百分?jǐn)?shù)()體重(kg) looo(m1) 維持量的計算： (1)體重法：維持量(m1)=體重每kg體重ml數(shù) (50 kg，35 mlkg) (2)體表面積法：維持量每日12001500 mlm2(年齡越小，每 平方米體表面積液體量越多) 一、補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department

31、 of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 3補(bǔ)液療法：有2種補(bǔ)液療法可選擇 第一種補(bǔ)液療法(48 h均衡補(bǔ)液法，目前國際上推薦采用) 每日液體總量一般不超過每日維持量的1.52倍。此 種方法一般不需要額外考慮繼續(xù)丟失，液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的 液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w

32、張力約12張。補(bǔ) 液總量=累積丟失量+維持量 一、補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 快速補(bǔ)液： 對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水10 20mlkg，于3060 min以內(nèi)快速輸注擴(kuò)

33、容，據(jù)外周循環(huán)情況可重 復(fù)，但第一小時一般不超過30 mlkg。擴(kuò)容首選晶體液快速輸入， 偶爾使用膠體液或其他擴(kuò)容劑，繼之以045的生理鹽水輸入。 對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐 漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。 補(bǔ)液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重dka患兒需要心電 監(jiān)測。對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48 h均衡補(bǔ)液而 不需要快速補(bǔ)液。 須強(qiáng)調(diào)，糾正dka脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因為過快地 輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程 一、補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic a

34、nd endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 序貫補(bǔ)液： 48 h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。 補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。 補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒，體重20 kg，按5脫水計算： 累積丟失量為1000 ml，維持量為1400mld，48 h補(bǔ)液總 量共計3800 ml。每日補(bǔ)液1900 ml，2

35、4 h均勻輸入，每小 時補(bǔ)入液體量為80 ml。第1小時一般輸入生理鹽水，其后 為半張含鉀鹽水，總液體張力為1223張 一、補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 第二種補(bǔ)液療法(傳統(tǒng)補(bǔ)液療法) 按照先快后

36、慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀的原則進(jìn)行。 首先計算需要補(bǔ)充的24 h總液量。 液體計算：液體需要量=累積丟失量+生理維持量。累積 丟失量和生理維持量的計算同上。累積丟失液量的12 于前810 h輸入，余量在后余的16 h內(nèi)補(bǔ)足，補(bǔ)液張力 為12張等張。維持液以13張含鉀鹽水24 h均勻輸 入。繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn) 行，一般給予含鉀1213張鹽水輸入?；純嚎赡褪?口服后，自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體 一、補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital

37、 of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 胰島素一般在補(bǔ)液后1 h開始應(yīng)用，特別是對有休克的患兒，只有當(dāng) 休克恢復(fù)、含鉀鹽水補(bǔ)液開始后，胰島素才可應(yīng)用。這樣可以避免 鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致心律紊亂。 小劑胰島素最初量為o1 u(kgh)，可使用輸液泵輸入。 血糖下降速度一般為每小時25 mmoll。 胰島素輸注速度一般不低于005 u(kg-h)。 小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至酮癥

38、酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性， 血ph73，血糖下降至12 mmoll以下)，必要時可輸入含糖的1 3一12張晶體液，以維持血糖水平為812 mmoll。 二、小劑量胰島素的應(yīng)用 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi provinc

39、e 只有當(dāng)臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時才逐漸減少靜脈輸液， 最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。 在停止滴注胰島素前半小時應(yīng)皮下注射常規(guī)胰島素025 u (kg次)。也可以適當(dāng)延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進(jìn)餐時 停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射。 皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當(dāng)時情況而定，防止高血糖反跳。 對于沒有靜脈輸液條件的地區(qū)，可以使用皮下注射速效或短效胰島 素，每12小時1次，劑量按01 u(kgh)計算 二、小劑量胰島素的應(yīng)用 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childre

40、ns hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 1生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等。 2意識狀態(tài)：建議采用glasgow評分法進(jìn)行評估。 3出入量：嚴(yán)格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體， 隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變。 4胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免 大量快速輸入。 5尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血氣。每小時檢查 尿

41、糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每24 h測靜脈血糖和血酮 1次，兩者進(jìn)行對比。同時每24 h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血氣分析， 直至酸中毒糾正。 三、治療中的評估內(nèi)容 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 1血糖與血

42、鈉滲透壓的調(diào)整： * 在使用胰島素后應(yīng)該注意低血糖的情況，注意及時 處理，防止血糖的大幅波動。治療中，當(dāng)血糖下降至 1217 mmoll時開始改換為含2一5糖濃度的晶體 液輸注，使血糖維持在812 mmoll之間。含糖液的濃 度和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超 過125 * dka時要注意血漿滲透壓和na+的變化，預(yù)防腦水腫等 合并癥的發(fā)生。部分患兒合并高糖高滲狀態(tài)(hhs)，處理 中應(yīng)該特別注意。 四、監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens ho

43、spital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 2血鉀與血磷的調(diào)整： 由于以下原因，dka患兒體內(nèi)k+丟失較為明顯： (1)酸中毒時，細(xì)胞內(nèi)k+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，隨尿排出； (2)酸中毒時，腎小管代償性泌氫的同時回吸收nahco3， na+、k+交換增加，從尿中排出大量k+； (3)患兒發(fā)生dka時進(jìn)食差和嘔吐，k+的攝入不足； (4)dka時應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇分泌增加，促進(jìn)排鉀，造成

44、 體內(nèi)總體鉀缺乏； (5)胰島素治療后，k+進(jìn)入細(xì)胞而血鉀會迅速下降。因 此在dka的液體療法中應(yīng)注意及時補(bǔ)鉀，以防止低鉀血癥 的發(fā)生。 四、監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 3堿性液的使用

45、： 目前沒有證據(jù)說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處。然 而有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中 毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā) 生危險，還可增加血漿滲透壓，因此應(yīng)該慎用。 胰島素治療可以利用酮體生成碳酸氫鹽逆轉(zhuǎn)酸中毒；糾 正低血容量可促進(jìn)有機(jī)酸的排泄。 有當(dāng)動脈血氣ph4 l(m224 h)， 小年齡，新發(fā)患兒以及dka狀態(tài)持續(xù)不緩解。 腦水腫潛在危險因素包括：前4 h補(bǔ)液量過大，重度dka， 碳酸氫鈉治療，就診時血尿素氮高以及補(bǔ)液的第一小時 內(nèi)即使用胰島素，dka時腦的低灌注和過高通氣。 因此，為避免腦水腫，以上這些因素應(yīng)該在治療中注意。 四、監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療 江

46、西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 腦水腫的臨床表現(xiàn)：均為非特異性，與其他原因的神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀和體征無法區(qū)分。因此臨床dka腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要依靠神經(jīng)病學(xué)的評估 診斷指標(biāo)： (1)對痛覺刺激無反應(yīng)(運(yùn)動或語言反應(yīng)

47、)； (2)去皮層或去大腦強(qiáng)直； (3)顱神經(jīng)麻痹(特別是顱神經(jīng)，和)； (4)中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣呼吸，氣促 和陳施氏(潮式)呼吸。 四、監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 department of genetic metabolic and endocrinology, childrens hospital of jiangxi province 診斷腦水腫的主要指標(biāo)： (1)意