浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案

1、浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案(試行)浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心浙江省臨床細菌耐藥監(jiān)控中心 抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應(yīng)用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應(yīng)與細菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，要求醫(yī)院要有嚴(yán)格的管理措施促進和保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。一、抗菌藥物使用基本原則與要求 (一)抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用(個別也可局部應(yīng)用

2、)的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學(xué)合成藥?？咕幬镉糜诩毦⒁略w、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。 (二)力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療(附表1)。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng)根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標(biāo)治療(附表2)。 (三)感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，因此十分重要，需認(rèn)真對待。在經(jīng)驗治療

3、前應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導(dǎo)致臟器功能不全、危及生命的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。 (四)培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應(yīng)排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。 (五)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂

4、個體化的給藥方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應(yīng)以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素： 1患者的疾病狀況：疾病、病情嚴(yán)重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。 2藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學(xué)特點(吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內(nèi)濃度等)，藥效學(xué)特點及不良反應(yīng)等。 3本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。 4給藥途徑：應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度及藥代動力學(xué)特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用

5、度高的口服制劑。 5有多種藥物可供選用時，應(yīng)以窄譜、不良反應(yīng)少、價廉者優(yōu)先。 6其它：藥物的相互作用、供應(yīng)等。 (六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。 (七)療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥23天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。， (八)抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時進行局部引流等治療。 (九)盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時

6、，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸人給藥。 (十)加強對抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報告制度。療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應(yīng)進行臨床監(jiān)測，并采取必要的防治措施。必須使用某些不良反應(yīng)明顯的抗菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進行治療藥物濃度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。 (十一)對病情復(fù)雜的難治性感染病例，應(yīng)組織有關(guān)專業(yè)人員進行會診，制定給

7、藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時應(yīng)注重藥物的成本一效果比。二、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理 (一)各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標(biāo)考核中，要有具體的管理辦法并有保證實施的監(jiān)督措施。 (二)各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會內(nèi)成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管業(yè)務(wù)院長、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。該小組的職責(zé)和任務(wù)為： 1根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計劃并組織實施與監(jiān)督； 2根據(jù)醫(yī)院等級及本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等情況，以本指導(dǎo)方案為基礎(chǔ)制訂本院抗菌藥物使用管理實施細則

8、； 3匯同藥師和臨床微生物醫(yī)師定期下病房檢查，調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則，對存在問題及時提出改進措施； 4定期統(tǒng)計分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等，隨時掌握任何異常使用情況； 5對于三級以上醫(yī)院要會同醫(yī)院感染管理科和微生物科(室)定期公布全院及某些重點科室(如icu、血液科、呼吸科等)的常見病原菌分部及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗用藥方案； 6定期組織醫(yī)務(wù)人員進行臨床微生物學(xué)、抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染的相關(guān)性等知識的宣教，提高全院抗菌藥物合理使用水平； 7組織評價各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴(yán)重的

9、抗菌藥物。 (三)實行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。 (四)對廣譜抗菌藥物及(去甲)萬古霉素等的使用應(yīng)實施嚴(yán)格審批制度，對某些價格昂貴、毒性大或較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥性的品種須高級職稱醫(yī)生或科室主任開具醫(yī)囑。萬古霉素應(yīng)用指征：多重耐藥菌mrsa、mrcns、腸球菌等革蘭陽性球菌感染；其他藥物治療無效的耐藥革蘭陽性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌陽性的重癥感染的初始用藥；口服給藥用于甲硝唑治療失敗的或嚴(yán)重的艱難梭菌感染(偽膜性腸炎)；可能有高耐藥性的mrsa、mrcns感染的外科移植及人工植入物手術(shù)的預(yù)防性使用。 (五)預(yù)防用藥僅適用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。如不屬于外

10、科圍手術(shù)期用藥，主管醫(yī)生應(yīng)填寫“外科非圍術(shù)期抗菌藥物使用申請表”，由主任醫(yī)生或科主任審批后使用，特殊情況時須報請醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”審批后方可使用。審批表留作病歷檔案，“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”須定期抽查復(fù)核。 (六)門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日(抗結(jié)核藥物除外)。嚴(yán)格控制多藥聯(lián)用，對多藥聯(lián)用應(yīng)制定相應(yīng)的管理措施。 (七)對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。 (八)二級醫(yī)院以上醫(yī)療機構(gòu)必須建立相應(yīng)的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗系統(tǒng)。細菌的分離、鑒定及藥敏試驗按衛(wèi)生部臨檢要求進行質(zhì)量控制。三級醫(yī)院應(yīng)開展

11、重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌(mrs)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(visa及vrsa)。耐萬古霉素腸球菌(vre)的監(jiān)測。有條件時應(yīng)開展革蘭陰性桿菌超廣譜p內(nèi)酰胺酶 (esbls)等檢測。 (九)提倡使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60以上。對有樣不采者應(yīng)制訂相應(yīng)處罰措施。 (十)醫(yī)院藥房應(yīng)建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度，對某些價格昂貴和不良反應(yīng)較大的抗菌藥物實行限制性應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”進行查處，必要時予以停用。(十一)醫(yī)院應(yīng)實行獎罰制度，與科室、個人掛鉤，獎懲分明。醫(yī)務(wù)科、

12、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在65以下，二級醫(yī)院力爭控制在50以下。三、抗菌藥物的分級管理原則 (一)抗菌藥物分級原則 1第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 2第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。 3第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素b、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 (二)抗菌藥物分級使用管理 1根據(jù)患者病情

13、需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，有藥敏結(jié)果證實；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄。 2根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準(zhǔn)。 3下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應(yīng)盡可能改為第一線藥物。 (1)感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、膿毒血癥(sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、dic等合并癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感

14、染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；有混合感染可能的患者。 (2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：接受免疫抑制劑治療；接受抗腫瘤化學(xué)療法；接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；血wbc1x109l或中性粒細胞mic90)，如手術(shù)超過4小時，術(shù)中追加一次(長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量)。術(shù)后可不再使用或僅使用2472小時，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步降低ssi發(fā)生率。 (2)預(yù)防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生ssi的常見病原菌(表6)、手術(shù)切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上

15、應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。具體藥物的選擇可參考表6。 3圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項 (1)必須重視無菌技術(shù)，不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。 (2)嚴(yán)格控制術(shù)前預(yù)防用藥：術(shù)前預(yù)防用藥原則上僅適用于術(shù)前有感染病灶的手術(shù)病人及結(jié)直腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸

16、道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。五、細菌性感染經(jīng)驗治療選藥方案 (一)經(jīng)驗治療選藥原則 1臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學(xué)特性、不良反應(yīng)等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進行個性化給藥。 2經(jīng)驗治療不能忽視病原學(xué)診斷：在開始抗菌藥物治療前應(yīng)力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗用藥提供科學(xué)依據(jù)。一旦獲得病原學(xué)檢查結(jié)果，應(yīng)及時有針對性地調(diào)整用藥方案。 3確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴(yán)重感染、難治性感染應(yīng)評價感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強、抗菌活性高的抗

17、菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。 (二)臨床常見感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考表1。六、抗菌藥物的聯(lián)合用藥原則 (一)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則和指征，以期達到提高療效、減少患者不良反應(yīng)、減少細菌耐藥性產(chǎn)生。 (二)聯(lián)合應(yīng)用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑(p內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類等)聯(lián)合或p內(nèi)酰胺類與p內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲協(xié)同抗菌作用。聯(lián)合用藥適用于下列情況： 1病原體不明的嚴(yán)重感染。 2單一藥物不能有效控制的混合感染。 3單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染。 4單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，

18、特別是醫(yī)院感染。 5聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。 6需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強化期治療時應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。七、特殊情況下抗菌藥物使用注意事項 (一)腎功能不全患者選擇抗菌藥物時的注意事項 1腎功能不全患者選擇抗菌藥物時除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：抗菌藥物對腎臟毒性的大小，患者腎功能損害程度，腎功能減退對抗菌藥物藥代動力學(xué)的影響，血液透析及腹膜透析對藥物清除的影響等。 2腎功能不全患者抗菌藥物選擇，給藥劑量、給藥間隔時間的調(diào)整 腎功能不全患者抗菌藥物品種選擇見表7。腎功能減退時抗菌藥物的推薦劑量見表8。此外，也可按

19、估計法調(diào)整劑量。 (1)估計法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟清除，其維持劑量可通過下表進行估算。腎功能減退時抗菌藥物給藥劑量的估計腎功能試驗正常輕度損害中度損害重度損害肌酐清除率(m1min)9050105010給藥劑量正常劑量110151223正常量1/51/2正常量1/101/5正常量腎功能損害的程度以內(nèi)生肌酐清除率最具參考價值，并可根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量及給藥時間間隔。內(nèi)生肌酐清除率可直接測定或通過患者血肌酐值按下述公式計算： 成年男性內(nèi)生肌酐清除率(m1min)(140-年齡)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)(72血肌酐濃度) 成年女性內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)(140-年齡) 標(biāo)準(zhǔn)體重(k

20、g)(85血肌酐濃度) (2)必須選用某些不良反應(yīng)明顯的品種時，有條件者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。 (二)肝功能不全患者選用抗菌藥物時的注意事項 肝功能不全患者選用抗菌藥物時除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮肝功能不全患者使用此類抗菌藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性，肝功能減退對該類藥物藥代動力學(xué)的影響等。但目前還難以根據(jù)肝功能試驗的結(jié)果對抗菌藥物的給藥劑量與方案作出較為準(zhǔn)確的調(diào)整。肝功能不全患者抗菌藥物品種選擇見附表9。 (三)新生兒患者選用抗菌藥物時的注意事項 新生兒患者選用抗菌藥物時除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)，新生兒抗菌藥物藥代動力學(xué)特點，如肝臟代謝功能、

21、腎臟排泄功能尚未充分發(fā)育完全、藥物表觀分布容積與成人的差異等，以及抗菌藥物對新生兒生長發(fā)育的影響等。新生兒不宜肌內(nèi)注射。新生兒患者應(yīng)避免使用或慎用的抗菌藥物見附表10。 (四)妊娠期使用抗菌藥物的注意事項 妊娠期選擇抗菌藥物時除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮藥物對胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動力學(xué)變化等因素。妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避免不必要的用藥，選擇其風(fēng)險/效果之比最小的藥物。在必須用藥時，要告知患者對繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險。常用抗菌藥物對妊娠的影響分類見表11。妊娠期抗菌藥物選用見 附表12。 ， (五)哺乳期婦女使用抗菌藥物時的注意事項 必須使用抗菌藥物時，須使用最安全的藥物，

22、并調(diào)整用藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，可使嬰兒可能接觸藥物的量降至最低?？咕幬镌谌橹械臐舛纫姼奖?3。 (六)老年人使用抗菌藥物時的注意事項 老年人的生理病理狀態(tài)與青壯年人不同，如組織器官萎縮、生理功能減退、重要臟器功能儲備降低、往往患有多種原發(fā)疾病等，自身生理調(diào)節(jié)能力下降，對疾病及藥物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是嚴(yán)重的細菌性感染，且臨床表現(xiàn)往往不典型，病情變化較快，并發(fā)癥較多，易引起多器官功能衰竭，藥物療效較年輕人差，病死率高。抗菌藥物在老年人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動力學(xué)過程均可發(fā)生變化，其中以藥物排泄過程的影響最大。老年人的腎血

23、流量減少，腎小球濾過率降低，腎小管分泌功能下降，明顯地影響藥物自腎臟的排泄，使藥物血漿濃度增高，延緩藥物自體內(nèi)的消除，從而使老年人更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，甚至加重病情或?qū)е滤幵葱约膊〉陌l(fā)生。因此，老年人使用抗菌藥物時，必須根據(jù)感染程度、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果以及藥品不良反應(yīng)等具體情況，結(jié)合老年人的生理特點合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反應(yīng)小的殺菌藥物，并依據(jù)腎功能(內(nèi)生肌酐清除率)調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時間，以達到安全、有效的使用抗菌藥物。 附表： 表1 感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考 表2 針對不同病原體的抗菌藥物選擇參考 表3 抗菌藥物使用分級 表4 非手術(shù)感染的預(yù)防用藥 表5 手術(shù)切口分

24、類 表6 各類手術(shù)最易引起ssi的病原菌及預(yù)防用藥選擇 表7 腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用 表8 腎功能減退時抗菌藥物的劑量調(diào)整 表9 肝功能不全患者抗菌藥物應(yīng)用 表10 可致新生兒特殊不良反應(yīng)的抗菌藥物 表11 常用抗菌藥物對妊娠影響的分類 表12 妊娠期抗菌藥物選用參考表13 抗菌藥物在乳汁中的濃度表1感染性疾病經(jīng)驗治療選用藥物參考感染種類 相伴情況 可能致病原 首選藥物 可選藥物 敗血癥(septicemia)皮膚軟組織感染創(chuàng)傷、癤腫擠壓史葡萄球菌屬，主要為金葡菌。苯唑西林(或氯唑西林)或頭孢唑啉等第一代頭孢菌素獨用或加氨基糖苷類林可霉素，克林霉素，紅霉素，(去甲)萬古霉素，氟喹諾酮類注射

25、劑 膿毒血癥 (sepsis)大面積燒灼傷葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、a組溶血性鏈球菌、真菌等哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮+酶抑制劑復(fù)合劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類，碳青霉烯類氣管切開、呼吸機應(yīng)用、慢性肺部感染腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌哌拉西林或第三代頭孢菌素十氨基糖苷類氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類，頭孢他啶，頭孢哌酮，碳青霉烯類吸人性肺炎(院外)口腔常居菌青霉素(大劑量)，克林霉素，第二、三代頭孢菌素氨芐西林十舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸，甲硝唑吸人性肺炎(院內(nèi))腸桿菌科細菌、厭氧菌哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林+舒巴坦，哌拉西

26、林十三唑巴坦氨基糖苷類+克林霉素或甲硝唑，頭孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯類保留導(dǎo)尿、尿路手術(shù)操作、前列腺肥大等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬哌拉西林等+氨基糖苷類，氨芐西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)頭孢哌酮或頭孢他啶氨基糖苷類，頭孢哌酮十舒巴坦，哌拉西林十三唑巴坦，碳青霉烯類婦科手術(shù)后、流產(chǎn)分娩后脆弱類桿菌、b組鏈球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌哌拉西林十甲硝唑，氨芐西林十舒巴坦(或阿莫西林十克拉維酸)氨基糖苷類十甲硝唑或克林霉素，第二、三代頭孢菌素+甲硝唑膽管、腸道手術(shù)腸桿菌科細菌、脆弱擬桿菌哌拉西林十甲硝唑，氨芐西林十舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)慶大霉素或妥布霉素十

27、甲硝唑或克林霉素，頭孢曲松，頭孢哌酮感染性心 內(nèi)膜炎敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染金葡菌、肺炎鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌等苯唑西林或氯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素，頭孢他啶或氟喹諾酮類+氨基糖苷類人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎(早期術(shù)后2個月內(nèi))葡萄球菌屬、腸球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、類白喉桿菌、念珠菌屬苯唑西林等耐酶青霉素牛慶大霉素(或阿米卡星)(去甲)萬古霉素，頭孢他啶+氨基糖苷類或氟喹諾酮類嗜毒者靜脈注射毒品金葡菌、假單胞菌屬、d組鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)十氨基糖苷類(去甲)萬古霉素+氨基糖苷類靜脈補液(保留靜脈導(dǎo)管)葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、念珠菌屬苯唑西林(或氯唑西

28、林)+氨基糖苷類 (去甲)萬古霉素+哌拉西林或氟喹諾酮類注射劑氨基糖苷類口腔、尿路手術(shù)或操作(原有心臟病變)草綠色鏈球菌、腸球菌屬、腸桿菌科細菌青霉素或氨芐西林+氨基糖苷類氨芐西林，(去甲)萬古霉素+氨基糖苷類人工瓣膜置換術(shù)后心內(nèi)膜炎(遲發(fā)，術(shù)后2個月以上)草綠色鏈球菌、腸桿菌科細菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬苯唑西林或氯唑西林+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素，氨芐西林+氨基糖苷類，第二、三代頭孢菌素十氨基糖苷類化膿性心 包炎金葡菌、肺炎鏈球菌、a組溶血性鏈球菌、腸桿菌科菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素+哌拉西林感染種類相伴情況可能致病原首選藥物可選藥物 腦膜炎年齡60歲同上，另有腸

29、桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、李斯特菌第三代頭孢菌素哌拉西林十氨基糖苷類腦外科手術(shù)后金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌苯唑西林(或氯唑西林)+第三代頭孢(銅綠假單胞菌用頭孢他啶)頭孢他啶等第三代頭孢菌素+(去甲)萬古霉素 腦外傷3天內(nèi)肺炎鏈球菌、a組溶血性鏈球菌青霉素(大劑量)哌拉西林+氨基糖，苷類4天以上同腦外科手術(shù)后腦膜炎治療同腦外科術(shù)后腦膜炎 腦膿腫繼發(fā)于鼻竇炎或伴紫紺的先天性心臟病草綠色鏈球菌青霉素(大劑量)氨芐西林或(去甲)萬古霉素繼發(fā)于中耳炎、乳突炎、肺膿腫厭氧鏈球菌、類桿菌屬、變形桿菌屬等腸桿菌科細菌哌拉西林+克林霉素，哌拉西林+氯霉素第三代頭孢菌素+甲硝唑創(chuàng)傷或手術(shù)后

30、金葡菌、腸桿菌科細菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(去甲)萬古霉素+第三代頭孢菌素硬膜下積膿年齡6歲肺炎支原體、肺炎鏈球菌青霉素，紅霉素阿莫西林+克拉維酸，第二代頭孢菌素吸人性肺炎見敗血癥肺膿腫痰臭味類桿菌屬、消化鏈球菌，梭桿菌屬克林霉素、青霉素(大劑量)、頭孢西丁阿莫西林+克拉維酸，哌拉西林+甲硝唑痰無臭味肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌青霉素(大劑量)、頭孢呋辛阿莫西林+克拉維酸(或氨芐西林+舒巴坦)，哌拉西林+氨基糖苷類膀胱炎大腸埃希菌、其他革蘭陰性桿菌、腸球菌屬氟喹諾酮類、smzco頭孢氨芐(或頭孢呋辛)，阿莫西林十克拉維酸(或氨芐西林+舒巴坦)，諾氟沙星等腎盂腎炎首次發(fā)作大腸埃希菌

31、、奇異變形桿菌、腸球菌屬哌拉西林氨基糖苷類第二、三代頭孢菌素，氟喹諾酮賣反復(fù)發(fā)作大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬第二、三代頭孢菌素(頭孢他啶)，氟喹諾酮類哌拉西林氨基糖苷類腎周膿腫伴金葡菌敗血癥、伴腎盂炎金葡菌、腸桿菌科細菌苯唑西林等耐酶青霉素，左氧氟沙星注射劑第一代頭孢菌素，(去甲)萬古霉素，第二代或第三代頭孢菌素氨基糖苷類感染種類相伴情況可能致病原首選藥物可選藥物 前列腺炎 急性 腸桿菌科細菌、腸球菌 屬、葡萄球菌屬、淋病奈 瑟球菌、脲原體 氟喹諾酮類注射劑 smzco，多西環(huán)素，四環(huán) 素，紅霉素 慢性 腸桿菌科細菌 氟喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 附睪炎， 睪丸炎淋病奈

32、瑟球菌、沙眼衣原體、腸桿菌科細菌、結(jié)核分枝桿菌氨芐西林或阿莫西林，多西環(huán)素頭孢呋辛、頭孢曲松+多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類膿毒性流產(chǎn)羊膜炎類桿菌屬、表皮葡萄球菌、b組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌哌拉西林氨基糖苷類氨基糖苷類+克林霉素(或甲硝唑)，氨芐西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉維酸)產(chǎn)后晚期(48h至6周內(nèi))多在經(jīng)陰道生產(chǎn)后沙眼衣原體多西環(huán)素紅霉素 輸卵管炎 盆腔炎類桿菌屬、腸桿菌科細菌、鏈球菌屬、淋病奈瑟球菌、衣原體屬、支原體屬哌拉西林或氟喹諾酮類+甲硝唑，頭孢曲松+多西環(huán)素，紅霉素克林霉素+氟喹諾酮類或氨基糖苷類 陰道炎念珠菌屬、陰道滴蟲甲硝唑制霉菌素栓劑，咪康唑霜，克霉唑霜膽道感染大腸埃希菌等腸

33、桿菌科細菌、腸球菌屬、厭氧菌氨芐西林或哌拉西林氨基糖苷類，第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類甲硝唑或克林霉素感染性腹瀉痢疾樣大便志賀菌屬、腸侵襲性大腸桿菌(eiec)、空腸彎曲菌、沙門茵屬氟喹諾酮類smzcx，磷霉素大便無膿血致病性大腸桿菌磷霉素、頭孢氨芐、氟喹諾酮類smzeo、多西環(huán)素旅游者腹瀉 脫水不嚴(yán)重(輕型)產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌(etec)、沙門菌屬、志賀菌屬，彎曲菌屬、氣單胞菌、輪狀病毒對癥治療氟喹諾酮類失水較明顯(重癥)霍亂弧菌、etec、副溶血弧菌等多西環(huán)素、四環(huán)素氟喹諾酮類 肝膿腫腸桿菌科細菌、腸球菌屬、類桿菌屬、金葡菌、溶組織阿米巴原蟲哌拉西林+氨基糖苷類，哌拉西林+甲硝

34、唑第三代頭孢菌素(或氟喹諾酮類)甲硝唑 膈下膿腫見繼發(fā)性腹膜炎同腹膜炎 腹膜炎原發(fā)性(見于肝硬化或腎病病人)腸桿菌科細菌、鏈球菌、腸球菌、金葡菌第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類哌拉西林+氨基糖苷類繼發(fā)性(腸穿孔等)腸桿菌科細菌、腸球菌屬、類桿菌屬頭孢他啶或頭孢吡肟+甲硝唑氨基糖苷類+克林霉素，第三代頭孢菌素(或氟喹諾酮類)+甲硝唑，頭孢美唑，p內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑，碳青霉烯類感染種類 相伴情況 可能致病原 首選藥物 可選藥物 直腸周圍 膿腫白血病、中性粒細胞減少腸桿菌科細菌、類桿菌屬、腸球菌屬、假單胞菌屬哌拉西林+克林霉素，第三代頭孢菌素+甲硝唑氨基糖苷類或氟喹諾酮類+甲硝唑；p內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑

35、，頭孢美唑癤、癰、丹霉、膿皰、蜂窩織炎、上升性淋巴管炎反復(fù)發(fā)作金葡菌、a組溶血性鏈球菌苯唑西林或氯唑西林、青霉素頭孢唑啉，林可霉素，紅霉素，氨芐西林+舒巴坦(阿莫西林+克拉維酸)乳腺炎、乳腺膿腫產(chǎn)褥期金葡菌苯唑西林或氯唑西林紅霉素、林可霉素、頭孢唑啉 化膿性 關(guān)節(jié)炎嬰幼兒金葡菌、腸桿菌科細菌、b組溶血性鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)十第三代頭孢菌素苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林，如為mr-sa，用(去甲)萬古霉素兒童流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、a組溶血性鏈球菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨芐西林頭孢呋辛，克林霉素，(去甲)萬古霉素成人金葡菌、a組溶血性鏈球菌、腸桿菌科細菌、淋病奈瑟球菌苯唑西

36、林(或氯唑西林)+哌拉西林第三代頭孢菌素，克林霉素，(去甲)萬古霉素人工關(guān)節(jié)、手術(shù)后、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射表皮葡萄球菌、金葡菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌苯唑西林(或氯唑西林)十哌拉西林，苯唑西林+氨基糖苷類(去甲)萬古霉素(或克林霉素)+氟喹諾酮類 骨髓炎嬰幼兒(小于6個月)a組和b組溶血性鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細菌苯唑西林(或氯唑西林)十哌拉西林(或第三代頭孢菌素)第三代頭孢菌素，(去甲)萬古霉素大于6個月的兒童及成人金葡菌苯唑西林(或氯唑西林)，第一、二代頭孢菌素克林霉素+頭孢唑啉，(去甲)萬古霉素骨關(guān)節(jié)術(shù)后金葡菌，腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌。苯唑西林(或氯唑西林)十哌拉西林(或氟喹諾酮類)克

37、林霉素十氨基糖苷類，(去甲)萬古霉素+氟喹諾酮類注：氨基糖苷類、氯霉素類、四環(huán)素類原則上不作為兒童的-一線用藥，氟喹諾酮類不用于兒童。氨基糖苷類作為老年人的一線用藥應(yīng)慎重。兒童如應(yīng)用萬古霉素或氨基糖苷類抗菌素時應(yīng)常規(guī)進行血藥濃度監(jiān)測。表2針對不同病原體的抗菌藥物選擇參考 細菌或真菌 首選 次選 其他選擇化膿性鏈球菌青霉素g苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林、頭孢一代，大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素，多西環(huán)素肺炎鏈球菌(青霉素敏感株，mic0.06ugml)青霉素g頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松)；口服頭孢(頭孢泊肟酯、頭孢丙烯、頭孢地尼或頭孢呋辛酯)；阿莫西林(去甲)萬古霉素，頭孢吡肟，碳青霉

38、烯類，抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)肺炎鏈球菌(青霉素低度及高度耐藥株，mic2txgm1)頭孢噻肟或頭孢曲松抗肺炎鏈球菌氟喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)(去甲)萬古霉素mssa和mscns青霉素g(非產(chǎn)青霉素酶株)或苯唑西林、氯唑西林(產(chǎn)青霉素酶株)頭孢一代，頭孢呋辛，氨芐西林舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，克林霉素，smzco氟喹諾酮類，碳青霉烯類，(去甲)萬古霉素mrsa和mrcns(去甲)萬古霉素替考拉寧夫西地酸，利福霉素，磷霉素，利奈唑胺，鏈陽霉素糞腸球菌青霉素g、氨芐西林；可加氨基糖苷類(慶大霉素或鏈霉素)氨芐西林舒巴坦十氨基糖苷類(慶大霉素或鏈霉素)

39、(去甲)萬古霉素，替考拉寧，利奈唑胺屎腸球菌青霉素g、氨芐西林、氯霉素；可加氨基糖苷類(慶大霉素或鏈霉素)大劑量氨芐西林或氨芐西林舒巴坦+氨基糖苷類(慶大霉素或鏈霉素)替考拉寧+-慶大霉素，利奈唑胺，鏈陽菌素卡他莫拉菌氨芐西林舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，smz-co，大環(huán)內(nèi)酯類頭孢二、三代，氟喹諾酮，多西環(huán)素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林頭孢一、二代，氨芐西林舒巴坦，阿莫西林碗拉維酸，阿齊霉素，多西環(huán)素，smtzo氟喹諾酮，頭孢三代，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮舒巴坦，哌拉西林三唑巴坦大腸埃希菌廣譜青霉素，頭孢唑啉，氨芐西林舒巴坦，阿莫西林克拉維酸，呋喃妥因(尿路感染)頭孢二、三代，氨曲南，產(chǎn)

40、esbls菌株選頭霉素類或p內(nèi)酰胺酣抑制劑復(fù)合制劑(頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西啉三唑巴坦)阿米卡星碳青霉烯類肺炎克雷伯菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，氨芐西林舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸頭孢二、三代，氨曲南；產(chǎn)esbls菌株選頭孢美唑或p內(nèi)酰胺醅抑制劑復(fù)合制劑(頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西啉/他唑巴坦阿米卡星，或氟喹諾酮碳青霉烯類細菌或真菌首選次選其他選擇腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、普通變形桿菌、摩根菌哌拉西林或頭孢三代十-氨基糖苷類頭孢四代(頭孢吡肟)，氨曲南，頭孢哌酮舒巴坦，哌拉西啉他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，氟喹諾酮，smzco碳青霉烯類銅綠假單胞菌抗綠膿p內(nèi)酰胺類(哌拉西林、阿洛西林、頭孢他定、頭孢哌

41、酮等)+1-妥布霉素或阿米卡星環(huán)丙沙星，氨曲南，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮舒巴坦，哌拉西啉他唑巴坦頭孢四代，碳青霉烯類，磷霉素不動桿菌屬氨芐西林舒巴坦+/-氨基糖苷類頭孢哌酮舒巴坦，氟喹諾酮碳青霉烯類，替卡西林克拉維酸，哌拉西啉/三唑巴坦嗜麥芽窄食單胞菌smzco靜脈給藥替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮舒巴坦，頭孢他定，氨曲南，氟喹諾酮多西環(huán)素志賀菌屬氨芐西林，呋喃唑酮黃連素，諾氟沙星，smzco，氯霉素沙門菌屬氯霉素，sh4zo氨芐西林，阿莫西林，氟喹諾酮，氨基糖苷類頭孢三代支原體、衣原體大環(huán)內(nèi)酯類利福平、多西霉素、氟喹諾酮smzco軍團菌大環(huán)內(nèi)酯類利福平、多西霉素、氟喹諾酮smzco消化鏈球

42、菌青霉素g克林霉素，氯霉素，氨芐西林舒巴坦，阿莫酉林克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素、(去甲)萬古霉素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素，氯霉素，氨芐西林舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，頭霉素類替硝唑，替卡西林碗拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西啉/他唑巴坦，碳青霉烯類產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素g，克林霉素頭孢西丁，頭孢美唑，氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類，米諾環(huán)素，碳青霉烯類，(去甲)萬古霉素艱難桿菌(腸炎)甲硝唑口服(去甲)萬古霉素口服桿菌肽口服念珠菌氟康唑(iv或po)兩性霉素b(iv)兩性霉素b脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體曲菌依曲康唑兩性霉素b毛霉菌兩性霉素b兩性霉素b脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體表3 抗菌藥物使用分級分類一線抗菌藥物二線抗菌藥物

43、三線抗菌藥物 青 霉 素 類青霉素g、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素v鉀美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林克拉維酸哌拉西林仨唑巴坦 頭 孢 菌 素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯頭孢吡肟、頭孢他定、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢匹羅其它p內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安 ，氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢亞胺培南西司他丁、美洛培南、帕尼培南倍他米隆氨 基糖 苷慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素，、新霉素氯 霉素 類氯霉素甲砜霉素大 環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素乙酰吉他霉素、