崩漏中醫(yī)診療規(guī)范

1、崩漏中醫(yī)診療規(guī)范【概述】崩漏時月經的周期、 經期、經量發(fā)生嚴重失常的病癥， 是指經血非 時暴下不止或淋漓不盡， 前者謂之崩中， 后者謂之漏下。 崩與漏出血情況 雖不同，然二者常相互轉化， 交替出現， 且其病因病機基本相同， 故概稱 崩漏。 本病屬婦科常見病， 也是疑難急重病癥。 可發(fā)生于從月經初潮至絕 經的任何年齡，足以影響生育，危害健康。西醫(yī)學中“無排卵性功能性子宮出血” ，屬于“崩漏”范疇，可參與。 歷代醫(yī)著對崩漏論述不斷深化。春秋戰(zhàn)國時期成書的內經 .素問 .陰 陽別論首先指出：“陰虛陽搏謂之崩?！笔欠褐敢磺邢卵獎菁敝畫D科血崩 證。【診斷依據】疾病診斷依據 : 西醫(yī)診斷標準：婦產科學第七

2、版（樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年 5 月。中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)婦科學 ，（馬寶璋主編） ，上?？茖W出版社， 1994 年 12 月。證候診斷依據 西醫(yī)診斷標準：婦產科學第七版（樂杰主編，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年 5 月。中醫(yī)診斷標準：中醫(yī)婦科學 ，（馬寶璋主編） ，上?？茖W出版社， 1994 年 12 月。病因病機】崩漏的發(fā)病是腎 -天葵-沖任-胞宮軸的嚴重失調。 其主要病機時沖任 損傷，不能制約經血，使子宮藏瀉失常。導致崩漏的常見病因病機有脾虛、 腎虛、血熱和血瘀。概括為虛、熱、瘀。1、脾虛 素體脾虛，或勞倦思慮、飲食不節(jié)損傷脾氣。脾虛血失統(tǒng)攝，甚則 虛而下陷，沖任不固，不鞥

3、制約經血，發(fā)為崩漏。如婦科玉尺 云：“思 慮傷脾，不能攝血，致令妄行。 ”2、腎虛 先天腎氣不足；或少女腎氣未盛天葵未充；或房勞多產損傷腎氣； 或久病大病窮必及腎， 或七七之年腎氣漸衰， 天葵漸竭； 腎氣虛邪則封藏 失司，沖任不固，不能制約經血， 子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。 亦有素體陽虛， 命門火衰，或久崩久漏，陰損及陽，陽不攝陰，封藏失職，沖任不固，不 能制約經血而成崩漏。 或素體腎陰虧虛，或多產房勞耗傷真陰， 陰虛失守， 虛火動血，迫血妄行，子宮藏瀉無度，遂致崩漏。3、血熱 素體陽盛血熱或陰虛內熱；或七情內傷，肝郁化熱；或內蘊濕熱之 邪，熱傷沖任，迫血妄行，發(fā)為崩漏。4、血瘀 七情內傷，氣滯血

4、瘀；或熱灼、寒凝、虛滯致瘀；或經期、產后余 血未盡而合陰陽，內生瘀血；或崩漏日久，離經之血為瘀。瘀阻沖任、子 宮、血不歸經而妄行。遂成崩漏。綜上所述：崩漏為病，雖與所有血證一樣，可概括為虛，熱、瘀的 機理，但由于臟腑相生相克，臟腑、氣血、經絡密切相關。又病程日久， 易于反復，故崩漏的發(fā)生發(fā)展常氣血同病、 多臟受累、因果相干。 無論病 起何臟，“四臟相移，必歸脾腎” ，“五臟之傷，窮必及腎”以致腎臟受病。 腎有腎氣、腎陰、腎陽之分。如陰虛陽搏成崩，病本在腎水陰虛，由此不 能濟心涵木，以致如女科正宗所云“心火亢盛，肝腎之相火夾心火之 勢亦從而相煽”，而成為心、肝、腎同病之崩漏證。又無論何因導致崩漏

5、 日久。 由于失血耗氣傷陰， 離經之血為瘀， 均可不同程度存在氣陰虛夾瘀 的病機。此外，久崩，久漏，陰損及陽，或崩漏日久，易感邪毒均可影響 病情的變化。故崩漏的病機做綜復雜，正如女科證治約旨所說： “蓋 血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，流行升降，灌注八脈，如環(huán)無端。至經血崩 漏，肝不藏而脾不統(tǒng)， 心腎損傷， 奇經不固， 瘀熱內熾堤防不固， 或成崩、 或成漏，經血運行，失其長度。 ”崩漏病因病機，雖有在臟在經、在氣在 血之不同，然其病本在腎， 病位在沖任胞宮， 變化在氣血， 表現為子宮藏 瀉無度?？蓺w結為腎 - 天葵 -沖任 -胞宮軸的嚴重失調。1、病史注意患者的年齡及月經史， 尤須詢問以往月經的周期

6、， 經期、經量有 無異常，有無崩漏史， 有無口服避孕藥及其他激素， 有無宮內節(jié)育器及輸 卵管結扎術史等，此外，還要詢問有無內科出血病史。2、臨床表現 月經周期紊亂，行經時間超過半個月以上，甚或數月斷續(xù)不休；亦 有停閉數月又突然暴下不止或淋漓不盡，常伴有不同程度的出血。3、檢查（1）婦科檢查：應排除器質性病變。（2）輔助檢查：主要是排除生殖器腫瘤、炎癥或全身性疾?。ㄈ缭偕系K性貧血等）引起的陰道出血，可根據病情需要選作B 超、MRI 、 宮腔鏡檢查，或診斷性刮宮、基礎體溫測定等。 1 盆腔超聲。（3）血常規(guī)。（4）白帶常規(guī)（5）女性激素六項測定（6 ）心電圖【鑒別診斷】崩漏應與月經不調，經間期出

7、血，赤帶、胎產出血、生殖器炎癥、 腫瘤出血、外陰陰道外傷性出血以及出血性內科疾病相鑒別。【急癥處理】 崩漏屬血證、急證。根據“急則治其標，緩則治其本”的原則暴崩 之際，急當“塞流”止崩，以防厥脫，視病情及條件可選擇下列方法及方 藥。1、補氣攝血止崩暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分氣” ，“氣者，人之根本也” 。 補氣攝血止崩最常用。 方選獨參湯或麗參注射液： 高麗參 10 克，急煎服、； 或麗參注射液 10ml ，加入 50 葡萄糖液 40ml ，靜脈推注；或麗參注射 液 2030ml ，加入 5 葡萄糖液 250ml, 靜脈點滴。2、溫陽止崩 若出現陰損及陽，虛陽妄動，血無氣護時，癥見血

8、崩如注，動則大 下，臥不減勢，神志昏沉，頭仰則暈，胸悶泛惡，四肢濕冷，血壓下降。 病情已陷入陰竭陽亡危象。 急需中西醫(yī)結合搶救。 中藥宜回陽救逆， 溫陽 止崩，急投參附湯傷寒論 ，高麗參 10 克、熟附子 10 克、急煎服。亦 可選參附注射液或六味回陽湯景岳全書 ：人參、制附子、炮姜、炙甘 草、熟地、當歸。原方治中寒或元陽虛脫，危在頃刻者。3、滋陰固氣止崩使氣固陰復止血。 急需生脈注射液或參脈注射液 20ml 加入 5葡萄 糖液 250ml 靜脈點滴。煎劑方選生脈二至止血湯中醫(yī)婦科驗方集錦4、祛瘀止崩 使祛瘀血止，用于瘀阻血海，子宮瀉而不藏，下血如注。（1 ）三七末 36g ，溫開水沖服。（2

9、）云南白藥一支，溫開水沖服。（3）宮血寧膠囊，每次 2 粒，日 3 次，溫開水送服。此膠囊為單味 重樓（七葉一支花）研制而成。5、針灸止血 艾灸百會穴、大敦穴（雙） 、隱白穴（雙）。6、西醫(yī)或手術止血 主要是輸液、輸血補充血容量以抗休克或激素 止血。對于頑固性崩漏，不論中年或更年期已婚婦女，務必行刮宮術，一 方面止血，另一方面及早排除子宮內膜腺癌，以免耽誤病情?！颈孀C論治】 崩漏辨證，有虛實之異：虛者多因脾虛、腎虛；實者多因血熱、血 瘀。由于崩漏的主證是血證， 病程日久，反復發(fā)作， 故臨證時首辯出血期 還是止血后。 一般而言， 出血期多見標證或虛實夾雜證， 血止后常顯本證 或虛證。出血期，當根

10、據血證呈現的量、 色、質特點，初辨其證之寒、 熱、 虛、實；經血非時暴下， ，量多勢急，繼而淋漓不止，色鮮紅或深紅，質 稠者多屬熱證； 經血非時暴下或淋漓難盡， 色淡質稀，多屬虛證； 經血非 時而至，時崩時閉，時出時止，時多時少，色紫暗有塊者，多屬血瘀證； 經血暴崩不止，或久崩久漏，血色淡暗、質稀，多屬寒證。臨證時需結合 全身脈證和必要的檢查綜合分析。崩漏的治療，多根據發(fā)病的緩急和出血的新久， “急則治其標，緩則 治其本”，靈活掌握和運用塞流、澄源、復舊的治崩三法。塞流：即時止血，用于暴崩之際，急當塞流止血防脫。 澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治療崩漏的重要階段，一般 用于出血減緩后的辨證

11、論治。 切忌不問緣由， 概投寒涼或溫補之劑或專事 炭澀，致范虛虛實實之戒。復舊：即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復 健康，根據不同年齡選擇不同治法， 調整月經周期， 或促排卵。治法補腎、 扶脾、疏肝，三經同調，各有偏重。目的是使身體恢復正常。治崩三法，各不相同，但有不可截然分開，臨證中必須靈活運用， 塞流須澄源，澄源當固本，復舊要求因。三法互為前提，相互為用，各有 側重， 但均貫穿辨證求因精神。 具體論治崩漏， 應當分清出血期和止血后 的不同辨證論治。（一）出血期辨證論證出血期以塞流、澄源為主1、脾虛證主要證候： 經血非時暴下不止， 或淋漓日久不盡， 血色淡，質清稀， 面色白

12、，神疲氣短，或面浮肢腫，小腹空墜，四肢不溫，納呆便溏；舌質 齒印，苔白，脈沉弱。證候分析：脾虛中氣虛弱甚或下陷，則沖任不固，血失統(tǒng)攝，故經 血暴下不止或淋漓不盡。 氣虛火不足， 故經色淡質清??； 神疲氣短， 小腹 空墜，舌質胖，脈細弱均為脾虛氣弱之征。治法：補氣攝血，固沖止崩。 方藥：固本止崩湯傅青主女科 人參 黃芪 白術 熟地黃 當歸 黑姜 原方治氣虛血崩昏暗。如暴崩如注，肢冷汗出，昏厥不省人事，脈 微欲絕者， 為氣虛血脫之危急證候， 按急證方法補氣回陽固脫。 必要時輸 液、輸血迅速補充血容量以抗休克。2、腎虛證（分為腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛）（1）腎氣虛證 主要證候：多見青春期少女或經斷前后

13、婦女出現經亂無期，出血量 多勢急如崩， 或淋漓日久不盡， 或由崩而漏， 由漏而崩反復發(fā)作， 色淡紅 或淡暗，質清稀，面色晦暗，眼眶暗，小腹空墜，腰脊酸軟， ；舌淡暗， 苔白潤，脈沉弱。證候分析：青年腎氣未盛，更年期腎氣漸虛，或中年房勞胎產數傷 腎氣，腎氣虛衰，封藏失司，沖任不固，不能制約經血，故經亂無期，出 血量多或淋漓不止，色淡紅或淡暗，質清稀；腰脊酸軟，舌淡暗，脈沉弱 均為腎氣虛之象。治法：補腎益氣，固沖止血 方藥：加減蓯蓉菟絲子丸中醫(yī)婦科治療學加黨參、黃芪、阿膠。 熟地黃 肉蓯蓉 覆盆子 當歸 枸杞子 桑寄生 菟絲子 艾葉 原方治腎虛不孕。（2）腎陽虛主要證候：經亂無期，出血量多或淋漓不

14、盡，或停經數月后又暴下 不止，血色淡紅，面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸軟，小便清長，夜尿多， 眼眶暗，舌質暗，苔白潤，脈沉細無力。證候分析：腎陽虛衰，陽不攝陰，封藏失司，沖任不固，故經期無 期，出血量多或淋漓不盡；腎陽虛血失溫煦，故色淡紅質?。恢湮泛?， 舌淡黯，脈沉細均為腎陽不足之證。治法：溫腎益氣 固沖止血方藥：右歸丸 景岳全書加黨參 黃芪 三七（3）腎陰虛證 主要證候：經亂無期，出血量少，淋漓不止，停經數月后又暴下不 止，血色鮮紅，質稍稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，夜寐不寧，舌 紅少苔或有裂紋，脈細數。證候分析：腎水陰虛，沖任失守，故經期無期，淋漓不止或暴崩下 血；陰虛內熱，故血色鮮紅稍

15、稠；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅 少苔，脈細數均為腎陰虛之象。治法：滋腎益陰 固沖止血 方藥：左歸丸景岳全書合二至丸 熟地黃 山藥 枸杞 山萸肉 菟絲子 鹿角膠 龜甲膠 川牛膝3、血熱證（1）虛熱證：主要證候 經來無期，量少，淋漓不盡，或量多勢急， 血色鮮紅，面頰潮紅，煩熱少寐，咽干口燥，便結，舌紅少苔，脈細數。 證候分析：陰虛內熱，熱擾沖任血海， 經來無期，量少淋漓不至或量多勢 急；熱灼陰血，其色鮮紅；面頰潮紅，煩熱少寐，口干便結，舌紅少苔，脈細數均為陰虛內熱之象。治法：養(yǎng)陰清熱 固沖止血方藥：上下相資湯 石室密錄人參 沙參 玄參 麥冬 玉竹 五味子 熟地黃 山萸肉車前子 牛膝如出血淋

16、漓不止，加失笑散（2）實熱證：主要癥候，經來無期，經血暴奔如注，或淋漓日久不止，血色深紅，質稠，口渴煩熱，便秘，溺黃。舌紅，苔黃，脈脈滑數。證候分析：實熱內蘊，損傷沖任，破血妄行，故經來無期，經血暴 奔如注，或淋漓日久不止，血為熱灼，故血色深紅，質稠，口渴煩熱，便 秘，溺黃。舌紅，苔黃，脈脈滑數。為實熱內蘊之象。治法：清熱涼血，固沖止血方藥：清熱固經湯 簡明中醫(yī)婦科學黃芩 焦志子 生地黃 地骨皮 地榆 藕節(jié) 阿膠 陳棕碳龜甲 牡蠣 生甘草4、血瘀證：主要證候 ：經血非時而下，量時多時少，時出時止，或淋漓不斷， 或停經數月有突然崩中， 繼之漏下， 經色暗，有血塊， 舌質紫暗或邊有瘀 點，脈玄細或澀。證候分析：子宮淤血阻滯，新血不安，故經血非時而下或淋漓不斷， 或停經數月有突然崩中， 繼之漏下， 經色暗，有血塊， 舌質紫暗或