計(jì)劃剖宮產(chǎn)臨床路徑及單病種管理表

1、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單：碼適用對象：第一診斷為首選治療方案符合子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編icd-9-cm-374.1）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）詢問孕期情況、既往病史與體格檢查手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成產(chǎn)科入院記錄完成手術(shù)記錄主要診療工作常規(guī)輔助檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房與分娩方式評估完成手術(shù)日病程記錄和上級醫(yī)師查房確定診斷和手術(shù)時(shí)間向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)確定有無手術(shù)并發(fā)癥簽署“手術(shù)知情同意書”確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）簽署“輸血知情同意書”完成麻醉科“麻醉

2、知情同意書”完成“術(shù)前準(zhǔn)備”向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理級護(hù)理普食禁食水12小時(shí)后流食聽胎心1次/4-6小時(shí)測血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日改為每日兩次。觀察宮底及陰道出血情況臨時(shí)醫(yī)囑：尿管引流接無菌袋血常規(guī)、尿常規(guī)會陰擦洗2/日重凝血功能乳房護(hù)理點(diǎn)孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅靜脈輸液1次/日醫(yī)毒等感染性疾病篩查抗菌藥物囑胎兒超聲及臍帶血流檢查縮宮素?cái)M明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)新生兒撫觸1/日明晨禁食水新生兒油浴1/日明晨留置尿管臍部護(hù)理常規(guī)備皮臨時(shí)醫(yī)囑:抗

3、菌藥物皮試低流量吸氧（術(shù)后）必要時(shí)配血、備血維生素k15mgim注射卡介苗及乙肝疫苗入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工作入院護(hù)理評估隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況靜脈取血幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)皮）夜間巡視術(shù)前物品準(zhǔn)備術(shù)前心理護(hù)理提醒孕婦明晨禁食水病情有，原因：無有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班時(shí)間主要住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手

4、術(shù)切口評估，確診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理排氣后半流食測血壓1次/日觀察宮底及陰道出血情況乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理半流食或普食乳房護(hù)理抗菌藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部

5、護(hù)理隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況理工作指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情有，原因：變異1.記錄2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理半流食或普食乳房護(hù)理抗菌藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心

6、理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)取足跟血篩查或聽力篩查（有條件實(shí)施）夜間巡視無有，原因：1.2.白班小夜班大夜班上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理級護(hù)理普食乳房護(hù)理剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視無有，原因：1.2.白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名剖宮產(chǎn)術(shù)質(zhì)量管理自我評價(jià)簡表病案號：姓名：性別：年齡：入院日期：出院日期：手術(shù)日期：第一手術(shù)名稱與編碼：子宮

7、下段剖宮產(chǎn)術(shù)icd-9-cm-3:74.1,手術(shù)歷時(shí)：時(shí)分自評結(jié)果：采用在認(rèn)同的“”內(nèi)打鉤“”編質(zhì)量管理檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6檢查7碼措施項(xiàng)目術(shù)前術(shù)中術(shù)后72h120h之內(nèi)21d之內(nèi)21d之后出院日810分無窒息47分輕度窒息03分中毒窒息1指證與評估1.骨盆及軟產(chǎn)道異常：2.胎兒因素：3.羊水過少：4.頭盆不稱：剖宮產(chǎn)5.高齡初產(chǎn)婦：6.慢性胎兒窘迫：指征7.有影響陰道分娩的各種合并癥：8.產(chǎn)婦及家屬要求：胎兒娩出apgar評apgar評分值：分分結(jié)果2預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)1.選擇第一、第二代頭孢類2.選擇其他類藥3.在胎兒娩出（斷臍帶）后給藥4.手術(shù)3h追加一次5.術(shù)后24h內(nèi)結(jié)束使用6.術(shù)后48h內(nèi)結(jié)束使用7.術(shù)后72h內(nèi)結(jié)束使用8.術(shù)后72h之后結(jié)繼續(xù)使用34產(chǎn)后出血量評估再次手術(shù)輸血量500ml輸血量500ml原因：出血胎盤滯留其他5（1）產(chǎn)后出血產(chǎn)婦并發(fā)癥（2）產(chǎn)褥期感染有無（3）術(shù)后盆腔粘連（4）羊水栓塞新生兒并（1）新生兒損傷（5）栓塞病（6）子宮內(nèi)膜移位癥（7）腹部切口感染（8）子宮切口裂開（3）新生兒黃疸發(fā)癥（2）醫(yī)源性早產(chǎn)（4）肺透明膜病變有無（5）其他并發(fā)癥（1）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)（4）預(yù)防尿路感染67健康教育切口愈合（2）預(yù)防呼吸道及肺部感染（3）