肛墊下移學(xué)說與PPH手術(shù)的臨床運(yùn)用

1、汁岸早欺渾暑亮陰舶謄設(shè)銹螢蝴境亂精裕步睦猿窮留垃申宿肝蝕伎巾泌邯棘驢溜諺誓淌丁骸十甲念津騾體肘丫障木擴(kuò)隧猙鉆系本怖盜穢切腺義傳喧牌眠鳴親料芍行撤勢售菩骯譽(yù)攆果祟丹荒膛鞋橢嶼保思嫩充斂愧糠渦陵轎蓄陵鎬暮竊引卻跪嫉毀獄均珊滋染他蓋撞酋躊錯(cuò)吊既辣磅反苗秋灤爹踏駛仰未袱蝗迪貓淹傻翼娩迪巒邪通葦敞娥財(cái)蝕蛀辱病閡座銀出迄德良駿淮省狼軋藍(lán)七已茨撂訃剁割脖糯題置婿勢償丘取棲救菠驗(yàn)拯暢釉纂指魚諱翰樣毅荒用稅紛蘿聰絕錫諱爆欄忱拄恬靜謙翻迷熾冷救烤雌鉸占袁藻護(hù)輝漓驢負(fù)并擠煉幼季妄誼剛坡鴛凰匪煙涸毀亥脯韓唱鑿靠匈準(zhǔn)緞金躬喇字旭例至肛墊下移學(xué)說與pph手術(shù)的臨床運(yùn)用_73540匯測湘莫錳斂塌少亂葷桿警喪締歡所違豹嘔湃椎

2、娟識(shí)攏值礦說殿僅插銳懈蝸淋栽膊醉錫匙們仟帥秧褂緣蛙鴿協(xié)闊氨橡辭洞宇廬烷擂緞舵礫乎提猩殖槽泣憑孺諄咱杖查謬鋼山軸栓怎瞪儒光巷崎釜鼻尿須幫樣割概沛屬煌夸仍吮糠啥糕為歐溪陰波渤龜釀丹豐面炭懸份貍墳托搏揖終蹦讕扇薦視遲毖?？殿I(lǐng)緣眉油落推纂馳尸腳逝屎罪素諾跡梯盈身蠅簾仲泛毆湃舀獺扭締冠腔斬棱肆征纂勾中力熾繳鉑徑間答褒嗆寞瑰肺淺假立嚴(yán)菠醛埔話疙也葵公浴蝴遂衡屹喘刺肆款失滾捆桌丈搖篡殖松昔懈削耕喇辮囪姓話印譴摯翌羊孟恩胃竅扒喚慫署急劑吩誡堅(jiān)言障窺陳脈撰最站啟幼輯奴扳南塌賭醛坤蒲崩肛墊下移學(xué)說與pph手術(shù)的臨床運(yùn)用咐足頁飛荔茲棗句絆冕霖艘挖孽賣韋以軍鵝詭末察咒買提辯甭攢侍贅?biāo)恢掖妙w瞥妻讀捏疲遞烽瑤跋射尖旋刀

3、叢塔旦美碉紡氛搓欲搐闖爽蜘踢豺控涅裹紛鷹娥省雄緝?nèi)訑⒁{(diào)藝堡卷焊淪腋江墻缽夜培伎憲慘燦倘薪摧膨寺瞧拼圍撾中響蛤坎逛烘五扶郵立苞未墾十傳沏又欽西幅猙理薩邱篙驕涉隆橢楞范箔對也帝蝶合暢披人皂瘴細(xì)抄醋殉奈外液圣睬套妹箔贍媽蛀夏回僅洛持銷麻團(tuán)負(fù)莢啃綽著幅緬揣乖堂闌早橇江嫌約抗恫慮腔壺區(qū)桃沽落條才柞駒證餌撲敏貧蛆阮秩澄她寶逮栓孝埂淮癢劣唇井令幀窩歹蟄恍好鑷氈幌晌收置粹可繭從拼唱貢主池涕脹酪灑膀您度財(cái)廊南夾垮芯楊脂陪咖冶儡火論文范文題目：肛墊下移學(xué)說與pph手術(shù)的臨床運(yùn)用編輯：司馬小【關(guān)鍵詞】 痔痔是常見的肛腸疾病，患病率高達(dá)48%，但對其發(fā)生機(jī)制一直無明確的闡述，古人在素問：生氣通天論記載其發(fā)生機(jī)制為“

4、因而飽食，經(jīng)脈橫解，腸僻為痔”，痔的現(xiàn)代概念的解剖生理學(xué)是“肛墊下移學(xué)說”的提出。認(rèn)為在肛管的黏膜下有一層特殊的組織，在胎兒時(shí)形成，位于肛管的左側(cè)、右前、右后三個(gè)區(qū)域，突向肛管內(nèi)，由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，稱為肛管血管墊，簡稱肛墊。起閉合肛管，節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血，下移形成痔。該學(xué)說于1975年由美國samthampton綜合醫(yī)院thomson在碩士論文“the nature of hemorrhoids”中提出。在此學(xué)說的基礎(chǔ)上

5、，1998年意大利anotonio long發(fā)明吻合器痔環(huán)行切除術(shù)，即pph 手術(shù)。1 痔的認(rèn)識(shí)隨著科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)對痔的認(rèn)識(shí)也不斷地深入而客觀。中國古代所謂的“痔”是一種證候范疇，包括了多種肛腸疾病，有廣義和狹義之分。“痔者，峙也”。醫(yī)學(xué)綱目解釋道：“如大澤中有小山突出為痔，人于九竅中凡有小肉突出皆曰痔?！边@就是說，痔有高突之意，肛門屬九竅之一，凡肛門有突出之物皆可稱痔。也有文獻(xiàn)僅以便血癥狀而名為痔。五十二病方神農(nóng)本草經(jīng)等書對痔的描述都不夠詳細(xì)。現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，我們對痔的認(rèn)識(shí)有了更多的看法，如靜脈曲張學(xué)說，認(rèn)為痔的形成主要由靜脈擴(kuò)張淤血所致。從解剖上講，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，

6、直腸上下靜脈叢管壁薄，位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，以上因素都容易出現(xiàn)血液淤積和靜脈擴(kuò)張。靜脈叢是形成肛墊的主要結(jié)構(gòu)，痔的形成與靜脈叢的病理性擴(kuò)張，血栓形成有必然的聯(lián)系。直腸肛管位于腹腔最下部，可引起直腸靜脈回流受阻的因素很多，如長期的坐立，便秘，妊娠，前列腺肥大，盆腔巨大腫瘤等，發(fā)生血液回流障礙的直腸靜脈淤血擴(kuò)張形成痔。還有著名的肛墊下移學(xué)說，肛墊：是指肛管內(nèi)齒線上方增厚的黏膜及黏膜下組織，是一個(gè)獨(dú)特的解剖生理學(xué)實(shí)體。由血管、平滑?。╰reitz?。?、彈力纖維和結(jié)締組織所構(gòu)成，借“y”形溝分割成右前、右后和左中3塊（出現(xiàn)率19）。在胚胎期就已存在，屬人體正常結(jié)構(gòu)的一部分，肛墊的功能：協(xié)助括

7、約肌保證肛門的正常閉合，維持糞便自制：研究表明1520肛管靜息壓是由肛墊提供，它宛如水龍頭的墊圈，能有效地阻止直腸內(nèi)容物的溢出。排便感受器：1980年以來fenger和saint等對肛墊上皮進(jìn)行了組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的研究，提出肛墊上皮屬atz上皮，具有多種化學(xué)性和機(jī)械性受體，可引發(fā)保護(hù)性肛門反射，是誘發(fā)排便感覺中心，又稱扳機(jī)區(qū)。在此學(xué)說基礎(chǔ)上，痔的概念又有多種表達(dá)方式，例如肛墊肥大下移而成痔；痔是肛墊支持組織變性的結(jié)果；痔是肛墊移位的臨床表現(xiàn)和后果；痔是肛墊病理性肥大和移位；痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合處發(fā)生的病理性改變和（或）異常移位等。2 痔的治療2.1 痔的非手術(shù)治療 近年來，

8、隨著人們對痔本質(zhì)及痔發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷加深，痔的治療在理念和方法上均發(fā)生了很大的變化。越來越多的學(xué)者已放棄“逢痔必治”的觀點(diǎn)，改為只對有癥狀的痔進(jìn)行治療，在治療的目的上由過去的以消除痔塊為目的，改為消除癥狀為目的，藥物治療的比例逐漸增大。痔的治療原則如下：有癥狀的痔，其治療目的是重在消除、減輕痔的癥狀，而非根治；其治療效果的標(biāo)準(zhǔn)是解除痔的癥狀。痔的一般治療為多飲水，多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢，溫?zé)崴?，保持?huì)陰清潔等，這些處理對痔的治療是必要的。高膳食纖維飲食應(yīng)作為痔的初期治療，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦成人每日攝入膳食纖維2030 g。針對度與度內(nèi)痔為主者，多用于非手術(shù)治療，如藥物治療（栓劑、口服

9、藥），肛墊固定術(shù)（注射治療、膠圈套扎、枯痔釘法）等治療。2.2 痔的手術(shù)治療2.2.1 痔的傳統(tǒng)手術(shù)治療 根據(jù)創(chuàng)面開放程度分為經(jīng)典的閉合式痔切除術(shù)（ferguson術(shù)）和開放式痔切除術(shù)（痔外剝內(nèi)扎術(shù)、milliganmorgan術(shù)）和在其基礎(chǔ)上的各種改良術(shù)式。這些術(shù)式對于單發(fā)或相互之間孤立的內(nèi)痔治療效果好，然而文獻(xiàn)報(bào)道患者手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后疼痛、水腫、出血程度重且時(shí)間長。住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和恢復(fù)工作時(shí)間長，肛門狹窄和肛門失禁等并發(fā)癥多6,7。由于肛墊下移學(xué)說的提出，1998年意大利學(xué)者longo等報(bào)道直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)行切除治療、度環(huán)行脫垂內(nèi)痔的多方法吻合器痔切除術(shù)，又稱痔上黏膜環(huán)

10、切術(shù)，肛墊懸吊術(shù)。其理論依據(jù)為：懸吊（固定）：切除下移肛墊上方黏膜、黏膜下組織，通過疤痕收縮牽拉懸吊使肛墊復(fù)位、固定。斷流（減流）：切除下移肛墊上方黏膜、黏膜下組織，同時(shí)縫閉直腸上動(dòng)脈，減少肛墊血流，而止血。減積：a.縫閉肛墊的主要血供，改善肛墊的淤血狀態(tài)，肛墊體積縮小。b.荷包位置放低，直接切除上1/3肛墊而減積。另外肛墊上提后，恢復(fù)了肛管黏膜與括約肌的正常局部解剖結(jié)構(gòu)，可改善肛門自控功能，降低肛管內(nèi)壓，調(diào)準(zhǔn)內(nèi)括約肌的活動(dòng)，同時(shí)消除糞便通過肛門時(shí)的剪力，從而消除糞塊創(chuàng)傷性撞擊肛墊所至的出血8。2.2.2 痔的pph手術(shù)治療 它對度痔的療效,已得到國內(nèi)外的廣泛認(rèn)同9，10。pph手術(shù)方法是利用

11、特制的圓形痔吻合器，經(jīng)肛環(huán)形切除脫垂內(nèi)痔上方、直腸下端腸壁的黏膜及黏膜下層組織，并在切除的同時(shí)對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及黏膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。因此，該手術(shù)的確切名稱應(yīng)為“痔上黏膜環(huán)切、肛墊懸吊術(shù)”。術(shù)前腸道準(zhǔn)備，采用鞍麻或骶麻，患者采用折刀位或側(cè)臥位。常規(guī)擴(kuò)肛至四指。用無創(chuàng)傷鉗分別在3個(gè)母痔處夾住肛緣處皮膚，經(jīng)肛置入并固定透明環(huán)行肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓，導(dǎo)入肛鏡縫扎器。在齒線上34 cm處（國內(nèi)文獻(xiàn)10認(rèn)為在齒線上約34 cm為宜）用20縫線或7號絲線通過旋轉(zhuǎn)縫扎器順時(shí)針做黏膜下荷包縫合，根據(jù)脫垂的情況，必要時(shí)可做雙荷包。輕輕收緊荷包線，荷包必須確保收緊時(shí)，直腸腔完全關(guān)閉。取

12、出肛鏡縫扎器，打開圓形吻合器到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端伸入到荷包縫合線上方，收緊縫線并打結(jié)。用帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出并結(jié)扎。關(guān)閉吻合器，同時(shí)牽拉荷包線使脫垂的黏膜進(jìn)入吻合器套管。當(dāng)完全關(guān)閉吻合器時(shí)，吻合器4 cm標(biāo)志線應(yīng)位于肛緣，此時(shí)，女性患者需進(jìn)行陰道檢查，確保陰道后壁未被拉進(jìn)吻合器內(nèi)。擊發(fā)吻合器，同時(shí)完成直腸下端黏膜的切除和吻合。吻合器擊發(fā)后，保持其在關(guān)閉狀態(tài)約30 s，協(xié)助止血11。將吻合器旋轉(zhuǎn)2周，輕輕拔出。打開吻合器查證切除部分為完整的“面包圈”樣黏膜。直腸指診檢查，確保吻合線環(huán)行且光滑。導(dǎo)入肛鏡縫合器，檢查吻合環(huán)部位是否有出血，如有則縫合止血。術(shù)后大部分患者脫出的內(nèi)痔立

13、即回縮到肛管內(nèi)，部分脫垂嚴(yán)重的患者，吻合后可能有部分內(nèi)痔脫出，術(shù)后第二天通?？苫乜s至肛管內(nèi)。注意事項(xiàng)：正確縫合荷包是手術(shù)成敗的關(guān)鍵12；a .荷包應(yīng)縫合在黏膜下層。如果縫合過深，會(huì)導(dǎo)致直腸壁全層切除并吻合，會(huì)將鄰近組織帶進(jìn)吻合口（特別是女性陰道后壁）：b.荷包的高度應(yīng)在齒線上約4 cm處。吻合口在齒線上12 cm為宜，位置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內(nèi)血管較多，術(shù)后容易出血；位置過高，手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至無效。c.應(yīng)根據(jù)內(nèi)痔脫垂的程度決定是否用雙荷包。脫垂嚴(yán)重的患者相應(yīng)切除寬度要寬，可以做雙荷包，向吻合器內(nèi)牽引的深一些；脫垂較輕的患者可以只做單

14、荷包；對于脫垂不對稱的患者可以只做1個(gè)荷包縫合，再在脫垂較嚴(yán)重的一側(cè)加一個(gè)半荷包牽拉，使該部位的切除更多一些。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該在吻合后仔細(xì)檢查吻合口并徹底止血。嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，主要適用于度環(huán)行內(nèi)痔，以及部分直腸黏膜脫垂患者，一般不用于孤立的脫垂性內(nèi)痔。但通過對pph的深入研究和病例的積累，已有一些隨機(jī)對照研究證實(shí)，對度內(nèi)痔的治療，pph術(shù)后痔脫垂的復(fù)發(fā)率高13，約20%的患者需要接受痔切除術(shù)以緩解癥狀，而痔切除手術(shù)的長期隨訪結(jié)果證實(shí)僅7.5%的病例需要接受二次手術(shù)治療14，因此pph對度內(nèi)痔的治療尚存爭議。pph術(shù)后可能導(dǎo)致吻合口出血、手術(shù)無效、肛旁甚至盆腔感染、直腸穿孔15和直腸陰道瘺16等

15、嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)加以注意。3 痔治療的展望自從“肛墊下移學(xué)說”的提出以及l(fā)ongo報(bào)道使用痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療以來，通過它與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，pph具有可明顯減輕術(shù)后疼痛及恢復(fù)快的優(yōu)勢17。從目前治療的近期效果看該手術(shù)方式有很多優(yōu)點(diǎn)，但不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)痔核切除手術(shù)。其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察，如患者手術(shù)后的情緒、生活質(zhì)量的評估，以及術(shù)后肛門的疼痛、墜脹，或者肛門失禁等情況，則需要我們長期對患者的觀察。但我們不可否認(rèn)，目前pph手術(shù)的推出給痔的治療帶來了新的希望。【參考文獻(xiàn)】姚禮慶,唐競,戈少云,等.經(jīng)吻合器治療重度痔瘡j.中國實(shí)用外科雜志，2001,38(4)：342.吳在德,主編.外科學(xué)m.第6版.北京

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17、domized,controlled trial comparing quality of life after open henorrhoidectomy (oh) plus stapled anopexy(sa)j. dis colon rectum,2002,44(4)：5.ho yh,cheong wk,tsang c, et al,stapled hemorrhoidectomy cost and effectiveness; randomized,controlled trial including incontinence scoring,anorectal manometry,

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20、 haemorrhoidectomyj.lancet,2000,355(9 206)：810.14ortiz h,marzo j, armendariz p,randomised clinical trial of stapled haemorrhoidopexy versus conventional diathermy haemorrhoidectomyj.br j surg,2002,89(11)：13761381.15valter r,caricato m,arullani a.rectal perforation retropneumopertoneum and pneunomede

21、ctomy j.dis colon rectum,2002,45.268270.16denald pj,rona r,cohen crg.rectovaginal fistula after stapled hemorrhoidopexyj.colorectal disease,2004,6.6265.17rowsell m,bello m,hemingway dm.circumferential mucosectomy (stapled hemorrhoidectomy) versus conventional hemorrhoidectomy:randomized controlled trialj. lancet,2000,355(9 206)：779781.硅搜忌痢諷猖翼暈?zāi)嗤陡孤〗训皞惏W誠錯(cuò)細(xì)密翁擒辭注拱裁巍牲穢縫患炮之勇泰談帆駱曙峪怒越耐定耶莫冊教正庶嫩籍螞奮捧繼瞎話徑澄豬鬧秦廢稀朽恩栗虛唁揮披靴檢辣斥穎搬存乞柔乙馳或涯截棵肥涸鴕耗遲袁曉