科室質(zhì)控小組活動月總結(jié)

1、.十一月 份 醫(yī) 療 質(zhì) 量 與 安 全 小 組 活 動 記 錄主持者：xxx主任醫(yī)師參加人員：xxxxx 記錄者：xx本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)： 門診工作量：1187人次， 實(shí)際床位使用率：關(guān)節(jié)一組81.19、關(guān)節(jié)二組73.58，手術(shù)量88例，平均住院日：9.98天，關(guān)節(jié)一組10.46天、關(guān)節(jié)二組9.30天（9.7天）住院人次：115人次；住院手術(shù)例數(shù)： 88人次藥占比：32.5%（31）人均農(nóng)合藥品費(fèi)用1596元（2031元）第三方隨訪滿意度（住院）85.38，第三方隨訪滿意度（門診）78.81，入出院診斷符合率97.78（95），手術(shù)前后診斷符合率100（95）出院病人治愈率：

2、關(guān)節(jié)一組89.71、關(guān)節(jié)二組80.85科室前五位疾?。菏?jǐn)D壓傷7例，鎖骨骨折6例，股骨粗隆間骨折5例，跟骨骨折5例，股骨頸骨折5例醫(yī)療文件質(zhì)量：病歷甲級率：90.63（90），申請單合格率：100，病案三日歸檔率100，其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：手術(shù)后院內(nèi)感染 0例不良事件 0例住院時間超30天3例非計劃再次手術(shù)例數(shù)0例死亡例數(shù)0 例術(shù)后并發(fā)癥例數(shù) 0例醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：0例本月活動、考核內(nèi)容 檢查診療指南、臨床操作規(guī)范的有無更新及學(xué)習(xí)情況； 對臨床用血情況進(jìn)行檢查，反饋，對輸血相關(guān)制度進(jìn)行學(xué)習(xí)。 繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)療人員對核心制度的熟悉、掌握，分析我科目前核心制度過程中存在的不足及改進(jìn)辦法。 對住院病

3、歷進(jìn)行抽查，隨機(jī)抽查20份病例：xxxxxxxx 通報本月我科抗生素使用情況，同時就在院患者抗生素使用情況進(jìn)行檢查及通報。 檢查xxx醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量評價表填寫是否認(rèn)真規(guī)范、有無漏填，數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確等。 2014年11月份醫(yī)務(wù)科組織的醫(yī)療、醫(yī)技考核情況。存在問題：1、科室質(zhì)控指標(biāo)存在的問題： （1）平均住院日超標(biāo)； （2）藥占比超標(biāo)； （3）治療性抗菌藥物送檢率及限制性抗菌藥物送檢率低，未達(dá)標(biāo)； （4）清潔手術(shù)甲級愈合率低； （5）清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例超標(biāo)。2、及時更新診療指南、臨床操作規(guī)范，內(nèi)容全面，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)優(yōu)相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)及筆記。3、本月輸血病例5例，患者xxx，住院號xxx，股骨

4、粗隆間骨折；患者xxx，住院號：xxx，股骨頸骨折；住院號：xxx，股骨轉(zhuǎn)子間骨折；住院號：xxx，股骨頸骨折；住院號：xxx，股骨粗隆間骨折；輸血申請單填寫規(guī)范，符合輸血指征，輸血后均有病程記錄，均未發(fā)生輸血不良反應(yīng)。4、 部分醫(yī)療人員對十五項(xiàng)核心制度仍掌握不熟悉，提問xxx疑難危重病例討論制度，掌握基本全面；提問xxx三級醫(yī)師查房制度，回答欠全面。5、 病歷質(zhì)量方面存在問題：xxx 病情發(fā)布表未及時發(fā)布，病程記錄打印不及時， xxx 病歷入院記錄無患者簽字，病情評估表醫(yī)師簽字不及時，責(zé)任人 xxx6、本月我科抗生素使用率及使用強(qiáng)度均達(dá)到醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)?？咕幬锸褂脧?qiáng)度34.99DDD（40D

5、DD）、住院患者抗菌藥物使用率51.36%（75%）、治療性抗菌藥物送檢率19.23%（30%）、特殊級抗菌藥物送檢率100（50%）、限制級抗菌藥物送檢率25（50%）、感染率0.87（1例）（1.8），清潔手術(shù)切口甲級愈合率88.06（97%）、清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物率63.93%（30%）。7、xxx醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量評價表填寫規(guī)范，但登記并發(fā)癥內(nèi)容欄“無”。8、 醫(yī)療考核情況：1.病歷：未發(fā)現(xiàn)問題。2.制度：死亡病例討論記錄無主任簽字；醫(yī)生交班本11.24未交班。原因及改進(jìn)措施：1、科室質(zhì)控指標(biāo)存在問題原因分析： （1）11月份有幾例病情較重，較復(fù)雜病例，導(dǎo)致住院時間延長。下一步重點(diǎn)加強(qiáng)危

6、重病人的管理，對治療效果不好病例，及時組織全院會診，加強(qiáng)科室內(nèi)督查，減少過度醫(yī)療。同時對掛號住院病人，積極進(jìn)行溝通，勸導(dǎo)患者盡快出院。 （2）藥占比超高原因是抗生素應(yīng)用時間過長，存在超范圍用藥，超療程用藥現(xiàn)象，對此，質(zhì)控小組加強(qiáng)日常監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范用藥，減少新特藥及貴重藥品的應(yīng)用，加大基本藥物的應(yīng)用比例，確實(shí)落實(shí)醫(yī)院優(yōu)先使用基本藥物的有關(guān)規(guī)定，杜絕超范圍用藥，超療程用藥現(xiàn)象。 （3）治療性抗菌藥物送檢率及限制性抗菌藥物送檢率低，未達(dá)標(biāo)，其中治療性抗菌藥物送檢率為19.23%（要求30%），限制性抗菌藥物送檢率為25%（要求50%）?？紤]原因?yàn)閷咕幬锸褂谜J(rèn)識不足，標(biāo)本送檢率低。下一步加強(qiáng)科室內(nèi)

7、抗生素使用規(guī)范的培訓(xùn)，提高認(rèn)識，加強(qiáng)日常監(jiān)管，落實(shí)責(zé)任，對違反抗生素使用規(guī)范的，處以經(jīng)濟(jì)處罰，在第四季度獎金中兌現(xiàn)。 （4）清潔手術(shù)愈合率低考慮跟病案首頁填寫不準(zhǔn)確有關(guān)，下一步進(jìn)步組織科室內(nèi)進(jìn)行病案首頁填寫得培訓(xùn)，提高病案首頁填寫得準(zhǔn)確率。 （5）清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例超標(biāo)主要考慮為骨科手術(shù)植入內(nèi)固定物手術(shù)較多，為預(yù)防感染導(dǎo)致預(yù)防性應(yīng)用抗生素較多，在今后的工作中，對于一些簡單骨折內(nèi)固定，應(yīng)減少常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。2、及時更新診療指南、臨床操作規(guī)范，內(nèi)容全面，有相關(guān)科室內(nèi)學(xué)習(xí)內(nèi)容，但學(xué)習(xí)面較窄，平時注意及時更新及學(xué)習(xí)，加大學(xué)習(xí)力度。3、輸血4、核心制度掌握情況5、病歷質(zhì)量：通過檢查發(fā)現(xiàn)仍

8、存在部分病例書寫不規(guī)范情況，主要因?yàn)?.平時工作量大，病人流轉(zhuǎn)塊，一時疏忽；2.醫(yī)療人員對病歷書寫基本規(guī)定不重視，沒有端正態(tài)度。下一步將繼續(xù)加大對病例書寫基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高病歷質(zhì)量，防止醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛，對發(fā)現(xiàn)問題給予處罰，進(jìn)行科室內(nèi)教育、批評等措施。6、抗生素應(yīng)用情況：抽查部分在院患者抗生素使用情況發(fā)現(xiàn)問題與之前原因基本相似：長期性“經(jīng)驗(yàn)用藥”依然存在，導(dǎo)致送檢率過低；患者未拆線出院，病案首頁切口愈合情況填寫為“其它”。清潔手術(shù)骨科手術(shù)植入內(nèi)固定物手術(shù)較多，為預(yù)防感染導(dǎo)致預(yù)防性應(yīng)用抗生素較多。7、xxx醫(yī)院手術(shù)質(zhì)量評價表填寫規(guī)范，但登記并發(fā)癥內(nèi)容欄“無”，考慮存在漏填現(xiàn)象，但主要原因?yàn)椴僮?、用藥?guī)范等，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。8、死亡病例討論記錄無主任簽字，分析原因可能為日常工作量大，漏簽；醫(yī)生交班本11.24未交班，分析原因可能為早上交班時口頭交班，未在醫(yī)生交班本上做好相關(guān)記錄。在今后的日常工作中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)問題、改正問題。結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控