糖尿病酮癥酸中毒臨床指南規(guī)范和診療常規(guī)

1、糖尿病酮癥酸中毒臨床指南和診療常規(guī)（一）糖尿病酮癥酸中毒【概述】糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis ，DKA）是由于 體內(nèi)胰島素水平絕對或相對不足或升糖激素顯著增高引起 糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂，所致血糖及血酮體明顯增 高及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床 綜合征。嚴重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常見的急性并發(fā) 癥?！九R床表現(xiàn)】1.各種類型的糖尿病均可發(fā)生，常見的誘因有：急性 感染；外源性胰島索用量不當(dāng)或突然大幅度減量或停用； 飲食不當(dāng)（過量或不足、酗酒等）；胃腸疾?。▏I吐、腹瀉 等）;創(chuàng)傷、手術(shù)；妊娠、分娩；精神刺激等；有時 可無明顯誘因，尤其在

2、1型或重癥患者。2 .糖尿病患者常在上述各種誘因下發(fā)生酮癥酸中毒，按 病情程度可分為輕、中和重度。（1）輕度者僅有酮癥，無酸中毒，又稱糖尿病酮癥。多數(shù) 患者有煩渴、多飲、多尿、乏力等癥狀，逐漸或突然加重， 可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥 狀?？谇火つぜ吧喔稍铮つw彈性減退，眼球下陷，心動過(2) 中度者除酮癥外，尚有輕、中度酸中毒。如未及時治 療，病情繼續(xù)惡化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼氣中可聞及 酮味(類似爛蘋果味)，甚而出現(xiàn)脫水、尿量減少、四肢厥冷。 可出現(xiàn)直立性低血壓及休克。(3) 重度者常伴有意識障礙或重度酸中毒(二氧化碳結(jié)合力低于10mmol / L)。出現(xiàn)少尿或

3、無尿，并可出現(xiàn)神態(tài)淡漠， 各種深、淺反射遲鈍或消失，甚至昏迷。嚴重酸中毒者呼吸 受抑制，可危及生命?！驹\斷要點】1 .各類糖尿病患者，原有癥狀在各種誘因、應(yīng)激下加重，有上述典型癥狀和體征的臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度警惕本癥。2 .實驗室檢查(1) 血糖升高：常在 16.7 33.3mmol / L(300 600mg /d1)，若超過 33.3mmool / L(600mg /dl)多有高滲狀態(tài) 或腎功能障礙。(2) 血酮體升高，多在 4.8mmol /L(50mg /dl)以上。(3) 血二氧化碳結(jié)合力和pH降低，剩余堿負值增大(-2 . 3mmol /L)，陰離子間隙增大等。血鈉、氯常降低， 也可正

4、?；蛏?。補液后可出現(xiàn)低血鉀。血尿素氮和肌酐可 輕、中度升高。血清淀粉酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸 氨基轉(zhuǎn)氨酶可一過性增高。末梢血白細胞數(shù)常升高。(4) 尿糖、尿酮體陽性或強陽性，可有蛋白尿和管型尿。(5) 其他檢查：胸部X線檢查有助于發(fā)現(xiàn)誘因或伴發(fā)疾病， 心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)無痛性心肌梗死，并有助于監(jiān)測血鉀水平。3 .昏迷時要除外低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸酸中毒?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .胰島素治療(1) 最常采用短效胰島素持續(xù)靜脈滴注。 開始時以0.1U / (kg h)(成人57U /h)，控制血糖以 2.84.2mmol / (L h)下降。(2) 當(dāng)血糖降至 13.9mmo

5、l / L(250mg /dl)時可將輸液 的生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素比 例為(24) : 1加入胰島素，同時將靜脈輸注胰島素的劑量 調(diào)整為 0.05 0.1U / (kg h)。(3) 至尿酮轉(zhuǎn)陰后，可過渡到平時的治療。2 .補液(1) 在開始12小時內(nèi)可補充生理鹽水1000 2000ml，以后根據(jù)脫水程度和尿量每 46小時給予500 1000ml ，一般24小時內(nèi)約補液 30005000ml ，嚴重脫 水但有排尿者可酌情增加。(2) 伴高鈉血癥(血鈉高于155mmol / L)、明顯高滲癥狀而血壓仍正常者，可酌情補充0.45 %低滲鹽水，直至血鈉降 至 145mmo

6、l / L。(3) 當(dāng)血糖下降至14.0mmol /L時，改用5 %葡萄糖生 理鹽水。對有心功能不全及高齡患者，有條件的應(yīng)在中心靜 脈壓監(jiān)護下調(diào)整滴速和補液量，補液應(yīng)持續(xù)至病情穩(wěn)定、可 以進食為止。3 .糾正電解質(zhì)紊亂(1) 通過輸注生理鹽水，低鈉低氯血癥一般可獲糾正。(2) 除非經(jīng)測定血鉀高于 5.5mmol /L、心電圖有高鉀表現(xiàn)或明顯少尿、嚴重腎功能不全者暫不補鉀外，一般應(yīng)在開始 胰島素及補液后，只要患者已有排尿均應(yīng)補鉀。一般在血鉀 測定監(jiān)測下，每小時補充氯化鉀1.01.5g(1320mmol/L) , 24小時總量約36g。待患者能進食時，改為口服鉀 鹽。4 .糾正酸中毒(1)輕、中度

7、患者，一般經(jīng)上述綜合措施后，酸中毒可隨代 謝紊亂的糾正而恢復(fù)。僅嚴重酸中毒pH低于7.1或(和)二氧化碳結(jié)合力低至4.56.7mmol / L(10 %15 %容積)時，應(yīng)酌情給予堿性藥物如碳酸氫鈉60mmol / L(5 %NaHCO3 100ml)，但補堿忌過快過多。(2)當(dāng)pH 高于7.1、二氧化碳結(jié)合力升至11 . 2 13 . 5mmol /L或HCO310mmol /L時，即應(yīng)停止補堿藥物5.其他治療(1) 休克：如休克嚴重，經(jīng)快速補液后仍未糾正，考慮可 能合并感染性休克或急性心肌梗死，應(yīng)仔細鑒別，及時給予 相應(yīng)的處理。(2) 感染：常為本癥的誘因，又可為其并發(fā)癥，以呼吸道 及泌尿

8、系感染最為常見，應(yīng)積極選用合適的抗生素治療。(3) 心力衰竭、心律失常：老年或合并冠狀動脈性心臟病 者尤其合并有急性心肌梗死或因輸液過多、過快等，可導(dǎo)致 急性心力衰竭和肺水腫，應(yīng)注意預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)及時治療。血鉀過低、過高均可引起嚴重的心律失 常，應(yīng)在全程中加強心電圖監(jiān)護，一旦出現(xiàn)及時治療。(4) 腎衰竭：因失水、休克或原已有腎臟病變或治療延誤 等，均可引起急性腎衰竭，強調(diào)重在預(yù)防，一旦發(fā)生及時處 理。(5) 腦水腫：為本癥最嚴重的并發(fā)癥，病死率高。可能與 腦缺氧、補堿不當(dāng)、血糖下降過快、補液過多等因素有關(guān)。 若患者經(jīng)綜合治療后，血糖已下降，酸中毒改善，但昏迷反 而加重，應(yīng)警惕腦水腫的可能?？?/p>

9、用脫水劑、呋塞米和地塞 米松等積極治療。(6) 急性胃擴張：因酸中毒引起嘔吐可伴急性胃擴張，用 5 %碳酸氫鈉液洗胃，用胃管吸附清除胃內(nèi)殘留物，預(yù)防吸 人性肺炎?！咎幹谩? .對輕、中度病例，可在一般支持療法的基礎(chǔ)上，采用快速、短效（正規(guī)）胰島素1020U皮下或肌內(nèi)注射，以后依 據(jù)血糖水平分次給予，直至血糖降至14.0mmol / L以下時轉(zhuǎn)至常規(guī)治療。同時應(yīng)口服足量鹽水或靜脈滴注鹽水，并積 極治療誘因和并發(fā)癥。血糖控制理想，尿酮體轉(zhuǎn)陰后可回家 繼續(xù)治療。2 .重癥病例是指有嚴重高血糖、脫水、酮癥酸中毒及昏迷者。在藥物治療的同時應(yīng)給予吸氧、心電監(jiān)測、計24小時出入量并完善相關(guān)檢查。應(yīng)留院觀察治療并可收入病房繼續(xù)診治。3 .對治療后仍然存在嚴重脫水、酸中毒、休克、昏迷及 嚴重臟器功能不全的患者可收入 ICU?！咀⒁馐马棥? .少數(shù)糖尿病酮癥酸中毒的患者可出現(xiàn)明顯腹痛，酷似 急腹癥，容易誤診，應(yīng)予注意。2 .糖尿病酮癥酸中毒的患者合并腎功能嚴重損害時，尿 糖、尿酮體陽性的程度和與血糖、血酮體不相稱；重癥患者 缺氧時，乙酰乙酸被還原為 B羥丁酸，此時尿酮體呈陰性 或弱陽性。在病情減輕后，B 羥丁酸轉(zhuǎn)為乙酰乙酸，使尿 酮體轉(zhuǎn)為陽性或強陽性，對這種與臨