外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

1、整理ppt1 外科水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào) Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient 整理ppt2 n第一節(jié)第一節(jié) 水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝 體液體液水分水分+溶質(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì)）溶質(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì)） 體液平衡體液平衡含量、分布、組成均處于相含量、分布、組成均處于相 對(duì)恒定狀態(tài)（動(dòng)態(tài)平衡對(duì)恒定狀態(tài)（動(dòng)態(tài)平衡) 整理ppt3 體液的含量：成年體液的含量：成年 男男 60%52% （體重百分?jǐn)?shù)） 女女 50%47% 新生兒新生兒 80% 14歲后歲后 50 60% 整理ppt4 體液體液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞

2、外液細(xì)胞外液 血漿血漿 組織間液組織間液 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液 無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液 結(jié)締組織水結(jié)締組織水 經(jīng)細(xì)胞水經(jīng)細(xì)胞水 （腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等） 整理ppt5 血漿中電解質(zhì)的組成 陽(yáng)離子陽(yáng)離子毫克當(dāng)量毫克當(dāng)量/ /升升陰離子陰離子毫克當(dāng)量毫克當(dāng)量/ /升升 Na+142Cl-103 K+5HCO3-27 Ca2+5HPO42-2 Mg2+2SO42-1 有機(jī)酸根有機(jī)酸根 5 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 16 總計(jì)總計(jì) 154 總計(jì)總計(jì) 154 70Kg Man 3500cc plasma Interstitial fluid Intracellular volumn 10,50

3、0cc 28,000cc Total 42,000cc % body weight Total extracellular Volumn.20% (plasma-5%) (interstitial-15%) Total intracellular Volumn.40% Total body water.60% Functional compartment of body fluid Cations Na+142 K+4 Ca+5 Mg2+3 Anions Cl-103 HCO3-27 SO42-3 Po43- Organic acids5 Protein16 plasma Cations Na

4、+144 K+4 Ca2+3 Mg2+2 Anions Cl-114 HCO3-30 SO42-3 PO43- Organic Acids5 Proteins1 154mEq/l 154mEq/l153mEq/l153mEq/l interstitial fluid Cations K+150 Mg2+40 Na+10 Anions HPO42-150 SO42- HCO3-10 Proteins40 200mEq/l200mEq/l intracellular fluid 整理ppt8 體液平衡的調(diào)節(jié)體液平衡的調(diào)節(jié) 水的平衡：腎臟調(diào)節(jié)水的平衡：腎臟調(diào)節(jié) 電解質(zhì)的調(diào)節(jié)：電解質(zhì)的調(diào)節(jié)： 鈉鈉是細(xì)

5、胞外液中的主要陽(yáng)離子是細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子 是細(xì)胞外液中滲透壓的主要維持物是細(xì)胞外液中滲透壓的主要維持物 正常值正常值142145mmol/L (142145mEq/L) 整理ppt9 正常人24小時(shí)水分?jǐn)z入量和排出量 攝入量（毫升）攝入量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升） 飲水飲水 10001000 1500 1500 食物中含水食物中含水 700 食物氧化生水食物氧化生水 300 尿尿 10001500 糞糞 150 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500 呼吸呼吸 350 總計(jì)總計(jì) 20002500總計(jì)總計(jì) 20002500 整理ppt10 鉀鉀98%在細(xì)胞內(nèi)在細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外液中量少但重要細(xì)胞外液

6、中量少但重要 腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力很低腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力很低 整理ppt11 氯、碳酸氫根氯、碳酸氫根 HCO3-與與Cl-相互起增減，代償作用相互起增減，代償作用 HCO3-為堿儲(chǔ)，對(duì)維持酸堿平衡為堿儲(chǔ)，對(duì)維持酸堿平衡 起重要作用起重要作用 整理ppt12 第二節(jié)第二節(jié) 水、電解質(zhì)代謝失調(diào)水、電解質(zhì)代謝失調(diào) 一一脫水與失鈉：脫水與失鈉： 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 整理ppt13 高滲性脫水（原發(fā)性脫水）高滲性脫水（原發(fā)性脫水） 缺水缺水缺鈉，血清鈉缺鈉，血清鈉，細(xì)胞外液是高滲狀態(tài)，細(xì)胞外液是高滲狀態(tài) 病因：病因： 進(jìn)水量不足、高溫下勞動(dòng)進(jìn)水量不足、高溫下勞動(dòng)

7、 鼻飼高濃度要素飲食鼻飼高濃度要素飲食 排出量排出量（高燒、多汗、氣管切開(kāi)等）（高燒、多汗、氣管切開(kāi)等） 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓，細(xì)胞內(nèi)水分，細(xì)胞內(nèi)水分組織間隙，細(xì)胞內(nèi)組織間隙，細(xì)胞內(nèi) 脫水脫水腦功能障礙，抗利尿激素腦功能障礙，抗利尿激素 整理ppt14 高滲性缺水的液體容量變化高滲性缺水的液體容量變化 整理ppt15 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 口渴，粘膜干燥，皮膚彈性口渴，粘膜干燥，皮膚彈性，眼窩凹陷，尿少比，眼窩凹陷，尿少比 重高，體溫重高，體溫 治療治療 飲水進(jìn)食飲水進(jìn)食 靜脈輸入靜脈輸入5%GDD，尿量，尿量，比重，比重后，補(bǔ)入后，補(bǔ)入NS和和 K+ 計(jì)算補(bǔ)水量分計(jì)算補(bǔ)水量分2天給；

8、體內(nèi)總鈉量仍天給；體內(nèi)總鈉量仍，補(bǔ)水后要，補(bǔ)水后要 適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鈉 整理ppt16 低滲性脫水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）低滲性脫水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水） 缺水缺水失鈉，血清鈉失鈉，血清鈉，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 病因：病因： 體液丟失（嘔吐、長(zhǎng)期胃腸吸引、慢性腸梗阻等）體液丟失（嘔吐、長(zhǎng)期胃腸吸引、慢性腸梗阻等） 飲入大量白開(kāi)水，輸入大量飲入大量白開(kāi)水，輸入大量5%GDD 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓，細(xì)胞外水，細(xì)胞外水細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞水腫、細(xì)胞水腫、 抗利尿激素抗利尿激素 整理ppt17 低滲性缺水的體液容量變化低滲性缺水的體液容量變化 整理ppt18 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):

9、早期疲乏，頭昏，尿量正常比重低，（血清鈉早期疲乏，頭昏，尿量正常比重低，（血清鈉 130140mmol/L） 中度缺鈉，食欲不振，血壓不穩(wěn)，直立性虛脫，中度缺鈉，食欲不振，血壓不穩(wěn)，直立性虛脫， 皮膚彈性（血清鈉皮膚彈性（血清鈉120130mmol/L） 重度缺鈉，感覺(jué)遲鈍，少尿，昏迷（血清鈉重度缺鈉，感覺(jué)遲鈍，少尿，昏迷（血清鈉 120mmol/L） 整理ppt19 脫水、缺鈉臨床分度 程度程度 輕度輕度 中度中度 重度重度 癥狀癥狀 口渴口渴 嚴(yán)重口渴、口干、尿少、尿嚴(yán)重口渴、口干、尿少、尿 比重高、皮膚彈性減退、軟比重高、皮膚彈性減退、軟 弱、煩躁弱、煩躁 除上述癥狀外、還有神志不除上述

10、癥狀外、還有神志不 清、躁動(dòng)、昏迷、高熱清、躁動(dòng)、昏迷、高熱 缺水缺水 （占體重（占體重% %） 2% 6% 10% 失鈉量失鈉量 （毫當(dāng)量）（毫當(dāng)量） 100 400 700 整理ppt20 治療治療 輕、中度缺鈉：輕、中度缺鈉：5%GNS 2000ml+日需要日需要 量量2000ml d1、2 重度缺鈉：重度缺鈉：a)補(bǔ)充血容量后補(bǔ)充血容量后 b)3%5%NaCl 200ml iv c)NS或乳酸復(fù)方氯化鈉溶液或乳酸復(fù)方氯化鈉溶液 iv 整理ppt21 等滲性脫水（急性缺水，混合性脫水）等滲性脫水（急性缺水，混合性脫水） 外科臨床最常見(jiàn)，失水外科臨床最常見(jiàn)，失水=缺鈉，血清鈉、滲透壓均缺鈉

11、，血清鈉、滲透壓均 在正常范圍在正常范圍 病因：消化液大量丟失（腸梗阻，腸瘺，腹膜炎等）病因：消化液大量丟失（腸梗阻，腸瘺，腹膜炎等） 等滲性脫水等滲性脫水 無(wú)形失水無(wú)形失水高滲性脫水高滲性脫水 飲入無(wú)鹽液飲入無(wú)鹽液低滲性脫水低滲性脫水 整理ppt22 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 高滲性脫水高滲性脫水+低滲性脫水的混合表現(xiàn)低滲性脫水的混合表現(xiàn) 粘膜干燥，皮膚彈性粘膜干燥，皮膚彈性，頭昏，尿少，頭昏，尿少，BP 血清鈉血清鈉130150mmol/L 整理ppt23 治療治療 以平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量以平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量 常用乳酸復(fù)方氯化鈉溶液常用乳酸復(fù)方氯化鈉溶液 靜脈輸入靜脈輸入3000ml（有脈搏

12、細(xì)速、（有脈搏細(xì)速、BP） 1500ml（無(wú)明顯血容量（無(wú)明顯血容量表現(xiàn)）表現(xiàn)） 整理ppt24 脫水性質(zhì)的鑒別 類型類型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水 口口 渴渴 皮膚彈性皮膚彈性 粘粘 膜膜 脈脈 搏搏 血血 壓壓 尿尿 量量 嚴(yán)嚴(yán) 重重 尚尚 可可 干干 燥燥 稍快或正常稍快或正常 可正?？烧?極極 少少 無(wú)口渴無(wú)口渴 極極 差差 正正 常常 極快、細(xì)弱極快、細(xì)弱 降降 低低 正常（晚期時(shí)少）正常（晚期時(shí)少） 輕度或明顯輕度或明顯 差差 干干 快快 低低 少少 整理ppt25 低鉀血癥低鉀血癥 血清鉀血清鉀5.5mmol/L 肌肉乏力，

13、軟癱；心跳緩慢肌肉乏力，軟癱；心跳緩慢心搏停止心搏停止,T波高而尖波高而尖 治療：治療：停用含鉀藥物停用含鉀藥物 使轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)使轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 輸對(duì)抗抑制心肌作用輸對(duì)抗抑制心肌作用 透析治療透析治療 整理ppt29 低鈣血癥低鈣血癥 血鈣血鈣2mmol/L（8mg/dl） 病因：急性胰腺炎、腸瘺、甲狀旁腺功能不全病因：急性胰腺炎、腸瘺、甲狀旁腺功能不全 神經(jīng)肌肉興奮性神經(jīng)肌肉興奮性，口周指尖麻木，手足搐，口周指尖麻木，手足搐搦搦， 肌肉抽動(dòng)，肌肉抽動(dòng)，Chvostek Sigh(+)，Trousseau Sigh(+) 治療：糾正病因，補(bǔ)鈣治療：糾正病因，補(bǔ)鈣 整理ppt30 第三節(jié)第三節(jié)酸堿平衡

14、維持酸堿平衡維持 正常血液呈弱堿性，正常血液呈弱堿性，PH值值7.357.45 血液緩沖系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)：HCO3：H2CO3=20：1 肺的調(diào)節(jié)：肺的調(diào)節(jié)：CO2的排出加快或減慢的排出加快或減慢 腎的調(diào)節(jié)：腎的調(diào)節(jié)：H+的排出的排出 整理ppt31 第四節(jié)第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 酸中毒：酸中毒：PH值值7.45 整理ppt32 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 病因：腹膜炎、休克、腸瘺、腸梗阻等病因：腹膜炎、休克、腸瘺、腸梗阻等 表現(xiàn)：呼吸深而快，呼氣帶酮味，面部潮紅，表現(xiàn)：呼吸深而快，呼氣帶酮味，面部潮紅， 常伴脫水癥狀常伴脫水癥狀 治療：治療：針對(duì)病因，糾正脫水針對(duì)病因，糾正脫水 CO

15、2CP35vol/dl，HCO37.65），氯化銨口服或），氯化銨口服或 鹽酸鹽酸 稀釋液靜滴稀釋液靜滴 整理ppt34 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 病因：呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷病因：呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷 治療：解決通氣，改善功能治療：解決通氣，改善功能 整理ppt35 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 病因：過(guò)度通氣或病因：過(guò)度通氣或ARDS前兆前兆 治療：減少治療：減少CO2排出或呼吸機(jī)控制排出或呼吸機(jī)控制 cations Na+ 142 Anions Cl- 104 K+ 4 Ca2+ 5 Mg2+ 2 HCO3- 27 PO43- 3 SO4- OrganiAcids 5

16、Proteis 14 153mEq/l153mEq/l routesAveragedaiky volumn,ml Minimal,mlMaximal,ml H2O gain: Sensible: Oral fluid. Solid foods Insensible: Water of oxidation. Water of solution. H2O loss Sensible: Urine. Intestinal. Sweat. Insensible: Lung and skin. 8001,500 500700 250 0 8001,500 0250 0 600 0 0 125 0 300

17、 0 0 600 1,500/h 1,500 800 500 1400/h (diabetes,insipidus) 2,500/h 4,000/h 1,500 WaterExchang(6080kg-man) 類別正常值 酸中毒 堿中毒 酸中毒 堿中毒 臨床意義 血PH7。357。45直接反映血液酸堿程度 二氧化碳結(jié)合 力（CO2CP) 4565Vol/dl 或 2030mmol/l 為血漿HCO3-中所含的CO2 量，測(cè)定CO2CP可間接了 解血中HCO3-的增減情況 二氧化碳張力 （PCO2） 4.66.0KPa (3545mmHg) PCO2代表在物理狀態(tài)下溶 解于血漿中CO2，為反映

18、呼 吸性酸堿中毒的重要指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 （SBC）2227mmol/l 在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（即排除因 素之外）測(cè)得的HCO3-量， 為代謝性酸堿中毒的指標(biāo) 緩沖堿 （BB）4555mmol/l 為血液中碳酸氫鹽、磷酸 鹽、蛋白質(zhì)和血紅蛋白所 含緩沖物質(zhì)的總和，為代 謝性酸堿中毒的指標(biāo) 堿剩余 （BE）-3+3 （臨床上實(shí)際測(cè)得的緩沖 堿）-（標(biāo)準(zhǔn)條件下緩沖堿） =剩余堿。表示體內(nèi)堿儲(chǔ) 備的增減，能反映體內(nèi)代 謝性酸件中毒情況 臨床酸堿平衡失調(diào)的幾項(xiàng)指標(biāo)臨床酸堿平衡失調(diào)的幾項(xiàng)指標(biāo) 呼吸性代謝性 正常 代償后 正常 代償后 正常 代償后 正常 代償后 負(fù)值大正值大 整理ppt39 Fluid and

19、electrolyte management of the surgical patient .normal fluid and electrolyte balance position of various body fluid compartment (1) total body water 整理ppt40 a.constitutes 50-70% of total body weight (TBW) young adult males 60% young adult females 50% lean individual has a greater proportion of water

20、 of TBW than the obese person decrease steadily and significantly with age 整理ppt41 b.divided into three functional compartments intracellular fluid 30-40% BW extracellular fluid 20% BW intravascular (plasma) 5%BW extravascular (interstitial) 15%BW 整理ppt42 (2)chemical composition racellular flui

21、d the principal cations:potassium and magnesium the principal anions:phosphates and proteins 整理ppt43 b.extracellular fluid the principal cations:sodium the principal anions:chloride and bicarbonate c.there are minor differences in ionic composition between the plasma and interstitial fluids for practical consideration they may be conside- red equal 整理ppt44 2.normal exchang of fluid and electrolytes (1)water exchang the normal individual consumes an average of 2000- 2500ml water/day (2)salt gain and losses a.the salt intake per