特殊類型哮喘診治

1、特殊類型哮喘診治 幾種特殊類型哮喘的診治 特殊類型哮喘診治 特殊類型的哮喘的表現(xiàn) n特殊誘發(fā)因素特殊誘發(fā)因素：運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，藥物藥物，職業(yè)職業(yè) n特殊發(fā)作形式特殊發(fā)作形式：夜間，季節(jié)，脆性，咳嗽型 n特殊治療的困難特殊治療的困難：難治性，激素依賴性，激 素抵抗性 n特殊條件下特殊條件下：妊娠妊娠，月經(jīng)，嬰幼兒,老年性老年性， 應(yīng)激狀態(tài) n特殊伴發(fā)病特殊伴發(fā)?。何甘车婪盗?，潰瘍病，鼻咽部 疾病，糖尿病，高血壓，心臟疾病 特殊類型哮喘診治 職業(yè)性哮喘職業(yè)性哮喘 特殊類型哮喘診治 總總 論論 n定義：是指在生產(chǎn)過(guò)程中接觸職業(yè)性致喘物定義：是指在生產(chǎn)過(guò)程中接觸職業(yè)性致喘物 引起的哮喘，是哮喘的一種特殊形式

2、引起的哮喘，是哮喘的一種特殊形式 n發(fā)病率：占哮喘總?cè)藬?shù)的發(fā)病率：占哮喘總?cè)藬?shù)的2-15%。在某些職。在某些職 業(yè)人群中其患病率更高些，如洗滌劑制造業(yè)業(yè)人群中其患病率更高些，如洗滌劑制造業(yè) 發(fā)生哮喘人數(shù)為發(fā)生哮喘人數(shù)為10-45%，谷物粉塵作業(yè)工人，谷物粉塵作業(yè)工人 為為2-40%。 n如能早期診斷和脫離環(huán)境，有利于提高療效，如能早期診斷和脫離環(huán)境，有利于提高療效， 部分患者甚至可以治愈。部分患者甚至可以治愈。 特殊類型哮喘診治 影響職業(yè)性哮喘的有關(guān)因素： n特異質(zhì)特異質(zhì) n接觸致喘物的濃度（量）及時(shí)間接觸致喘物的濃度（量）及時(shí)間 n致喘物的性質(zhì)致喘物的性質(zhì) n哮喘發(fā)病與職業(yè)暴露密切相關(guān)哮喘發(fā)

3、病與職業(yè)暴露密切相關(guān) n群體性發(fā)病群體性發(fā)病 特殊類型哮喘診治 職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)的致病物質(zhì) n植物類：植物類：谷塵、面粉、亞麻子、蓖麻子、大豆、咖啡豆、植物膠等 n動(dòng)物和食物：動(dòng)物和食物：皮夾類、毛發(fā)類、鳥(niǎo)、蜜蜂、蛋、牛奶、蟹、蝦等 n酶：酶：木瓜蛋白酶、枯草桿菌蛋白酶、胰液素、胃蛋白酶、胰蛋白酶、 真菌淀粉酶等 n異氰酸酯類：異氰酸酯類：甲苯二異氰酸脂（TDI）、亞甲二苯基二異氰酸脂等 n苯酐類：苯酐類：苯二甲酸酐、偏苯三酸酐、三苯六羧酐等 n藥物：藥物：青霉素、頭孢菌素、螺旋霉素、四環(huán)素等 n木塵：木塵：桃花心木 、雪松 、楓樹(shù)、橡樹(shù)等木材的木塵 n化學(xué)類：化學(xué)類：油漆、氨、胺等 n金屬：

4、金屬：鉑、鎳、鉻、鈷等 n其它：其它：松香、福爾馬林、乙二胺、巰基乙酸銨等 特殊類型哮喘診治 可導(dǎo)致職業(yè)性哮喘的常見(jiàn)職業(yè) n化學(xué)工業(yè)化學(xué)工業(yè) 藥廠藥廠粘合劑生產(chǎn)粘合劑生產(chǎn)化妝品生產(chǎn)化妝品生產(chǎn)染料生染料生 產(chǎn)等產(chǎn)等 n發(fā)酵工業(yè)發(fā)酵工業(yè) 茶業(yè)工人等茶業(yè)工人等 n食品儲(chǔ)存加工食品儲(chǔ)存加工 糧食加工糧食加工倉(cāng)庫(kù)工人倉(cāng)庫(kù)工人肉類加工包裝肉類加工包裝 等等 n毛皮甲絲加工毛皮甲絲加工 紡織紡織皮甲加工等皮甲加工等 n生物家禽生物家禽 家禽飼養(yǎng)、養(yǎng)蠶家禽飼養(yǎng)、養(yǎng)蠶 n實(shí)驗(yàn)室研究實(shí)驗(yàn)室研究 啤酒廠的化驗(yàn)員啤酒廠的化驗(yàn)員接觸揮發(fā)性化學(xué)試劑接觸揮發(fā)性化學(xué)試劑 等等 n家具生產(chǎn)家具生產(chǎn) 鋸木工鋸木工油漆工油漆工家具

5、生產(chǎn)車間工人等家具生產(chǎn)車間工人等 n打磨工業(yè)打磨工業(yè) 鉆石磨光工鉆石磨光工鑄造業(yè)鑄造業(yè)鋁罐生產(chǎn)等鋁罐生產(chǎn)等 特殊類型哮喘診治 發(fā)病機(jī)制 n變應(yīng)性機(jī)制變應(yīng)性機(jī)制 n直接的刺激作用直接的刺激作用 n誘導(dǎo)介質(zhì)釋放誘導(dǎo)介質(zhì)釋放 n直接的藥理作用直接的藥理作用 某些職業(yè)性致喘物刺激呼吸道組織直接釋放組胺或某些職業(yè)性致喘物刺激呼吸道組織直接釋放組胺或 抑制細(xì)胞表面的腎上腺受體興奮，使抑制細(xì)胞表面的腎上腺受體興奮，使cAMP/cGMPcAMP/cGMP比比 值下降導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，引起支氣管平滑肌收縮。值下降導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，引起支氣管平滑肌收縮。 特殊類型哮喘診治 臨床表現(xiàn) n潛伏期：接觸職業(yè)性致喘物到哮

6、喘發(fā)病有一定的潛伏潛伏期：接觸職業(yè)性致喘物到哮喘發(fā)病有一定的潛伏 期，其長(zhǎng)短與其發(fā)病機(jī)制、暴露的濃度、接觸的頻度期，其長(zhǎng)短與其發(fā)病機(jī)制、暴露的濃度、接觸的頻度 有一定關(guān)系。通常為數(shù)周，也有數(shù)小時(shí)，如刺激性氣有一定關(guān)系。通常為數(shù)周，也有數(shù)小時(shí)，如刺激性氣 體所致哮喘。潛伏期長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)年，甚至體所致哮喘。潛伏期長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)年，甚至40年，如年，如 養(yǎng)蠶工。養(yǎng)蠶工。 n典型表現(xiàn)：接觸工作環(huán)境典型表現(xiàn)：接觸工作環(huán)境哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作脫離工作環(huán)脫離工作環(huán) 境境哮喘緩解哮喘緩解再接觸再發(fā)作再接觸再發(fā)作 n遲發(fā)性哮喘反應(yīng)：由低分子量致喘物誘發(fā)，癥狀出現(xiàn)遲發(fā)性哮喘反應(yīng)：由低分子量致喘物誘發(fā)，癥狀出現(xiàn) 在下班后某段

7、時(shí)間。通常伴有其它過(guò)敏或刺激癥狀：在下班后某段時(shí)間。通常伴有其它過(guò)敏或刺激癥狀： 鼻眼癢，流涕鼻眼癢，流涕/流淚等。流淚等。 特殊類型哮喘診治 診斷依據(jù)診斷依據(jù) n職業(yè)接觸史職業(yè)接觸史 n哮喘發(fā)作與作業(yè)相關(guān)哮喘發(fā)作與作業(yè)相關(guān) n平喘藥物能緩解癥狀平喘藥物能緩解癥狀 n特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： a. 皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性。皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性。 b. 抗原特異性抗原特異性IgE測(cè)定陽(yáng)性。測(cè)定陽(yáng)性。 c. 變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。 d.非特異性氣道高反應(yīng)性非特異性氣道高反應(yīng)性. e. PEF監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) n排除其它有類似表現(xiàn)的疾病排除其它有類似表現(xiàn)的疾病 n職業(yè)性哮

8、喘名單職業(yè)性哮喘名單 特殊類型哮喘診治 治治 療療 n哮喘的常規(guī)治療：控制癥狀哮喘的常規(guī)治療：控制癥狀 n減少或脫離接觸：對(duì)于部分病人，可以減少或脫離接觸：對(duì)于部分病人，可以 達(dá)到病因治療的目的。通過(guò)與常規(guī)治療達(dá)到病因治療的目的。通過(guò)與常規(guī)治療 的配合，最終達(dá)到完全治愈的目標(biāo)。的配合，最終達(dá)到完全治愈的目標(biāo)。 n定期檢查肺功能：規(guī)范的肺功能檢查，定期檢查肺功能：規(guī)范的肺功能檢查， 能夠監(jiān)測(cè)哮喘病情的控制情況，發(fā)現(xiàn)早能夠監(jiān)測(cè)哮喘病情的控制情況，發(fā)現(xiàn)早 期的氣道重塑，及時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)。期的氣道重塑，及時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)。 特殊類型哮喘診治 預(yù)預(yù) 防防 n避免接觸避免接觸 n安全防范措施安全防范措施

9、 n改善通風(fēng)改善通風(fēng) n減少工業(yè)污染減少工業(yè)污染 n戒煙戒煙 n注意哮喘發(fā)病的征象和及時(shí)處理注意哮喘發(fā)病的征象和及時(shí)處理 特殊類型哮喘診治 預(yù)預(yù) 后后 經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療 n完全緩解率為完全緩解率為1341 n多數(shù)病人經(jīng)過(guò)治療后癥狀、肺功能和氣多數(shù)病人經(jīng)過(guò)治療后癥狀、肺功能和氣 道高反應(yīng)性得到改善，達(dá)到臨床控制的道高反應(yīng)性得到改善，達(dá)到臨床控制的 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 特殊類型哮喘診治 老年人哮喘老年人哮喘 特殊類型哮喘診治 前前 言言 n支氣管哮喘發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰：兒童支氣管哮喘發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰：兒童 和老年人。和老年人。 n4550歲以后哮喘的發(fā)病率逐漸增加。歲以后哮喘的發(fā)病率逐漸增加。

10、 特殊類型哮喘診治 定定 義義 n60歲以上的哮喘患者可統(tǒng)稱為歲以上的哮喘患者可統(tǒng)稱為“老年人老年人 哮喘哮喘” n分為三種情況：分為三種情況： 1 嬰幼兒發(fā)病，癥狀持續(xù)直至老年嬰幼兒發(fā)病，癥狀持續(xù)直至老年 2 嬰幼兒時(shí)患病，成年后自行消退，嬰幼兒時(shí)患病，成年后自行消退，45歲后歲后 又哮喘復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率約又哮喘復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率約27-38%） 3 既往從無(wú)哮喘病史，老年后新發(fā)生的既往從無(wú)哮喘病史，老年后新發(fā)生的 特殊類型哮喘診治 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一） n呼吸系統(tǒng)疾病非特異性癥狀：咳嗽，咯呼吸系統(tǒng)疾病非特異性癥狀：咳嗽，咯 痰，胸悶，呼吸困難，喘息。痰，胸悶，呼吸困難，喘息。 n活動(dòng)性氣促表

11、現(xiàn)得較為明顯，咳嗽咯痰活動(dòng)性氣促表現(xiàn)得較為明顯，咳嗽咯痰 亦較常見(jiàn)。亦較常見(jiàn)。 n表現(xiàn)為典型發(fā)作性喘息者相對(duì)較少。表現(xiàn)為典型發(fā)作性喘息者相對(duì)較少。 n過(guò)敏性癥狀的比例明顯低。過(guò)敏性癥狀的比例明顯低。 n呈漸進(jìn)性起病。呈漸進(jìn)性起病。 n誘發(fā)因素以呼吸道感染為常見(jiàn)。誘發(fā)因素以呼吸道感染為常見(jiàn)。 特殊類型哮喘診治 臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（二） n因年齡而改變。因年齡而改變。 n易被誤診為慢性支氣管炎。易被誤診為慢性支氣管炎。 n預(yù)后較差預(yù)后較差 n死亡率顯著增高死亡率顯著增高 特殊類型哮喘診治 臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)（三） n常與慢支炎，肺氣腫或支氣管擴(kuò)張同時(shí)常與慢支炎，肺氣腫或支氣管擴(kuò)張同時(shí) 存在

12、。部分患者還合并有高血壓，冠心存在。部分患者還合并有高血壓，冠心 病等。病等。 n肺功能檢查在緩解期亦可見(jiàn)有明顯的異肺功能檢查在緩解期亦可見(jiàn)有明顯的異 常。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)存在的活動(dòng)性氣常。臨床上表現(xiàn)為持續(xù)存在的活動(dòng)性氣 促伴發(fā)作性加重，引起臨床上診斷的困促伴發(fā)作性加重，引起臨床上診斷的困 難。難。 特殊類型哮喘診治 對(duì)于老年對(duì)于老年COPD患者，當(dāng)存在下列患者，當(dāng)存在下列 臨床特征時(shí)，要注意哮喘的存在：臨床特征時(shí)，要注意哮喘的存在： n癥狀波動(dòng)性較大，有明顯加重或顯著的癥狀波動(dòng)性較大，有明顯加重或顯著的 緩解；緩解； n癥狀與季節(jié)或氣候變化關(guān)系明顯；癥狀與季節(jié)或氣候變化關(guān)系明顯； n有明顯的

13、時(shí)間節(jié)律性，多于夜間或清晨有明顯的時(shí)間節(jié)律性，多于夜間或清晨 癥狀加重；癥狀加重； n平喘藥物能明顯緩解癥狀。平喘藥物能明顯緩解癥狀。 特殊類型哮喘診治 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 病史：病史： n發(fā)生哮喘前常有較長(zhǎng)的咳嗽、咳痰史；發(fā)生哮喘前常有較長(zhǎng)的咳嗽、咳痰史； n常有吸煙史，但一般少于常有吸煙史，但一般少于20包年；包年； n變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率較年輕哮喘低，但高于同齡組的非哮喘患者；變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率較年輕哮喘低，但高于同齡組的非哮喘患者； n每日哮喘發(fā)作的變異性較小，病情變化不如年輕哮喘迅速；每日哮喘發(fā)作的變異性較小，病情變化不如年輕哮喘迅速； n哮喘的自發(fā)消退率較低。哮喘的自發(fā)消退率較低。 物理檢

14、查：物理檢查： n呼吸音可正?；驀?yán)重減低，取決于疾病的嚴(yán)重性；呼吸音可正?；驀?yán)重減低，取決于疾病的嚴(yán)重性； n哮鳴音通常沒(méi)有年輕哮喘那樣響；哮鳴音通常沒(méi)有年輕哮喘那樣響； n若有哮鳴音，隨著呼氣流的減少可突然停止；存在明顯慢性支氣若有哮鳴音，隨著呼氣流的減少可突然停止；存在明顯慢性支氣 管炎時(shí)，可聞及散在呼氣性捻發(fā)音，伴或不伴喘息。管炎時(shí)，可聞及散在呼氣性捻發(fā)音，伴或不伴喘息。 肺功能檢查：肺功能檢查： n哮喘發(fā)作時(shí)哮喘發(fā)作時(shí)FEV1減低，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后減低，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1至少增加至少增加15%， 但經(jīng)常不能恢復(fù)到正常；但經(jīng)常不能恢復(fù)到正常； n可存在肺氣腫的成分?？纱嬖诜螝饽[

15、的成分。 特殊類型哮喘診治 治療注意事項(xiàng)治療注意事項(xiàng) n與伴發(fā)病的治療藥物之間的相互影響（如治療高血壓、與伴發(fā)病的治療藥物之間的相互影響（如治療高血壓、 冠心病、關(guān)節(jié)病等的藥物）。冠心病、關(guān)節(jié)病等的藥物）。 n吸入療法的合理使用：老年人使用吸入療法的錯(cuò)誤率吸入療法的合理使用：老年人使用吸入療法的錯(cuò)誤率 高，所以應(yīng)該選用容易使用的吸入方法，如儲(chǔ)霧罐輔高，所以應(yīng)該選用容易使用的吸入方法，如儲(chǔ)霧罐輔 助氣霧劑吸入、干粉吸入等。反復(fù)指導(dǎo)和檢查是保證助氣霧劑吸入、干粉吸入等。反復(fù)指導(dǎo)和檢查是保證 吸入方法正確的關(guān)鍵。吸入方法正確的關(guān)鍵。 n監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)：老年人器官功能的減退、對(duì)藥監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)

16、：老年人器官功能的減退、對(duì)藥 物的代謝速率的變化和多種藥物同時(shí)使用的相互影響物的代謝速率的變化和多種藥物同時(shí)使用的相互影響 等多種因素，都有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的可能性增高。等多種因素，都有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的可能性增高。 應(yīng)該注意與病人的溝通，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治應(yīng)該注意與病人的溝通，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治 療藥物。療藥物。 特殊類型哮喘診治 反復(fù)指導(dǎo)對(duì)反復(fù)指導(dǎo)對(duì)MDI吸入方法正確率的影響吸入方法正確率的影響 (n=123) 正確率正確率% 特殊類型哮喘診治 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘 exercise-induced asthma, EIA 特殊類型哮喘診治 前前 言言 定義：定義： n狹義

17、狹義EIA：劇烈運(yùn)動(dòng)是唯一誘發(fā)因素，其他情：劇烈運(yùn)動(dòng)是唯一誘發(fā)因素，其他情 況下沒(méi)有哮喘發(fā)作的患者。況下沒(méi)有哮喘發(fā)作的患者。 n廣義的廣義的EIA：哮喘患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急：哮喘患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急 性氣道狹窄和氣道阻力增高。性氣道狹窄和氣道阻力增高。 發(fā)病率：發(fā)病率： nEIA在正常人群中廣為存在。在正常人群中廣為存在。 n在控制不良的哮喘患者中，在控制不良的哮喘患者中，EIA更常見(jiàn)，更常見(jiàn)， 50%90%已確診的哮喘病人可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性已確診的哮喘病人可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性 哮喘。哮喘。 特殊類型哮喘診治 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 n熱丟失和水分丟失熱丟失和水分丟失 n炎癥反應(yīng)與炎癥介質(zhì)釋放炎癥反應(yīng)與炎

18、癥介質(zhì)釋放 n神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)反射和調(diào)節(jié)機(jī)制 n其它機(jī)制：通氣反應(yīng)及非特異的氣道高其它機(jī)制：通氣反應(yīng)及非特異的氣道高 反應(yīng)性反應(yīng)性 特殊類型哮喘診治 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) nEIA可發(fā)生在任何年齡組，尤其好發(fā)于青少年?？砂l(fā)生在任何年齡組，尤其好發(fā)于青少年。 n患者一般在劇烈運(yùn)動(dòng)幾分鐘時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、喘息、患者一般在劇烈運(yùn)動(dòng)幾分鐘時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)胸悶、喘息、 咳嗽、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)停止后咳嗽、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)停止后510分鐘癥狀達(dá)高峰，分鐘癥狀達(dá)高峰， 3060分鐘內(nèi)自行緩解。僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較分鐘內(nèi)自行緩解。僅有少數(shù)病例可能持續(xù)較 久并需要藥物治療。久并需要藥物治療。 nEIA可發(fā)生于任何氣候條件

19、下，但出現(xiàn)的幾率與運(yùn)動(dòng)可發(fā)生于任何氣候條件下，但出現(xiàn)的幾率與運(yùn)動(dòng) 類型和環(huán)境有一定的關(guān)系。最常出現(xiàn)類型和環(huán)境有一定的關(guān)系。最常出現(xiàn)EIA的運(yùn)動(dòng)類型的運(yùn)動(dòng)類型 有自行車、跑步等。而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行的有自行車、跑步等。而在溫暖、潮濕的環(huán)境下進(jìn)行的 運(yùn)動(dòng)則較少出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)則較少出現(xiàn)EIA。 特殊類型哮喘診治 臨床特征：具有不應(yīng)性臨床特征：具有不應(yīng)性 n定義：運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙定義：運(yùn)動(dòng)可引起大多數(shù)哮喘患者支氣管痙 攣，而痙攣常在攣，而痙攣常在60 min內(nèi)自行緩解，約內(nèi)自行緩解，約50% 以上的以上的EIA患者在患者在4 h內(nèi)重復(fù)相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，內(nèi)重復(fù)相同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)， 其痙攣的程度

20、會(huì)明顯減輕，其痙攣的程度會(huì)明顯減輕，F(xiàn)EV1下降的程度下降的程度 可不及前一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一半，這種現(xiàn)象稱可不及前一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的一半，這種現(xiàn)象稱 為運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性。為運(yùn)動(dòng)不應(yīng)性。 n產(chǎn)生機(jī)制：產(chǎn)生機(jī)制： (1)肥大細(xì)胞遞質(zhì)的耗竭；肥大細(xì)胞遞質(zhì)的耗竭； (2)內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放；內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放； (3)前列腺素前列腺素E2(PGE2)的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。 特殊類型哮喘診治 診診 斷斷 n單純依靠病史診斷的特異性和敏感性都不夠高。單純依靠病史診斷的特異性和敏感性都不夠高。 n對(duì)于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛、憋悶，對(duì)于運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛、憋悶， 甚至精神緊張、胃部不適、咽痛

21、等癥狀的患者，應(yīng)考甚至精神緊張、胃部不適、咽痛等癥狀的患者，應(yīng)考 慮慮EIA的存在。的存在。 n運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)是確定EIA的重要依據(jù)。的重要依據(jù)。 nEIA需要與其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐受能力下降的疾病鑒別，需要與其他導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐受能力下降的疾病鑒別， 包括心臟疾病、肺部疾病、全身性疾病等。包括心臟疾病、肺部疾病、全身性疾病等。 n運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)主要用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的診斷及防治療效運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)主要用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的診斷及防治療效 的評(píng)價(jià)。的評(píng)價(jià)。 特殊類型哮喘診治 藥物治療藥物治療 n加強(qiáng)哮喘長(zhǎng)期控制的治療。加強(qiáng)哮喘長(zhǎng)期控制的治療。 n 吸入吸入2受體激動(dòng)劑：是預(yù)防和治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘最有效的藥受

22、體激動(dòng)劑：是預(yù)防和治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘最有效的藥 物之一，約物之一，約90%的患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用吸入的患者運(yùn)動(dòng)前應(yīng)用吸入2受體激動(dòng)劑均能有受體激動(dòng)劑均能有 效預(yù)防哮喘發(fā)作。建議在運(yùn)動(dòng)前效預(yù)防哮喘發(fā)作。建議在運(yùn)動(dòng)前1020分鐘應(yīng)用。分鐘應(yīng)用。 n色甘酸鈉：預(yù)防色甘酸鈉：預(yù)防EIA發(fā)生的效果不如發(fā)生的效果不如2受體激動(dòng)劑，但對(duì)受體激動(dòng)劑，但對(duì)2 受體激動(dòng)劑過(guò)敏的患者可考慮使用色甘酸鈉治療。色甘酸鈉受體激動(dòng)劑過(guò)敏的患者可考慮使用色甘酸鈉治療。色甘酸鈉 對(duì)于輕度的對(duì)于輕度的EIA和存在不應(yīng)期的和存在不應(yīng)期的EIA患者治療效果較好。安全患者治療效果較好。安全 性好，但效價(jià)較低。性好，但效價(jià)較低。 n白三烯受體拮

23、抗劑：白三烯受體拮抗劑： 使用使用LT受體拮抗劑受體拮抗劑Montelukast(孟魯司孟魯司 特特)能明顯減輕能明顯減輕EIA的發(fā)生程度和提高生活質(zhì)量。的發(fā)生程度和提高生活質(zhì)量。 n糖皮質(zhì)激素類藥物：對(duì)使用上述藥物無(wú)效的中、重度糖皮質(zhì)激素類藥物：對(duì)使用上述藥物無(wú)效的中、重度EIA患者患者 可考慮使用糖皮質(zhì)激素?？煽紤]使用糖皮質(zhì)激素。 n其它藥物：包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、其它藥物：包括抗組胺類藥物、茶堿類藥物、鈣離子拮抗劑、 膽堿能受體拮抗劑等都對(duì)膽堿能受體拮抗劑等都對(duì)EIA有一定的治療作用。有一定的治療作用。 特殊類型哮喘診治 非藥物治療非藥物治療 n產(chǎn)生不應(yīng)期：在正式運(yùn)

24、動(dòng)或比賽前先做產(chǎn)生不應(yīng)期：在正式運(yùn)動(dòng)或比賽前先做 熱身運(yùn)動(dòng)。熱身運(yùn)動(dòng)。 n適宜的氣候條件：養(yǎng)成用鼻呼吸的習(xí)慣，適宜的氣候條件：養(yǎng)成用鼻呼吸的習(xí)慣， 戴圍巾與口罩取暖，室外運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇在戴圍巾與口罩取暖，室外運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇在 潮濕的環(huán)境中進(jìn)行潮濕的環(huán)境中進(jìn)行(如游泳、滑冰如游泳、滑冰)，多，多 進(jìn)行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)等。進(jìn)行室內(nèi)運(yùn)動(dòng)等。 n體能訓(xùn)練：進(jìn)行長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能提體能訓(xùn)練：進(jìn)行長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，能提 高哮喘患者的運(yùn)動(dòng)耐力。高哮喘患者的運(yùn)動(dòng)耐力。 特殊類型哮喘診治 藥物性哮喘藥物性哮喘 特殊類型哮喘診治 前前 言言 n定義：由于應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘定義：由于應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱

25、為藥物誘 發(fā)哮喘（發(fā)哮喘（drug-induced asthma, DIA），包括無(wú)哮喘?。?，包括無(wú)哮喘病 史的患者應(yīng)用某些藥物后引起哮喘發(fā)作以及哮喘患者由史的患者應(yīng)用某些藥物后引起哮喘發(fā)作以及哮喘患者由 于應(yīng)用某些藥物而誘發(fā)哮喘發(fā)作或使哮喘加劇。于應(yīng)用某些藥物而誘發(fā)哮喘發(fā)作或使哮喘加劇。 n非甾體類消炎藥是最常見(jiàn)的誘發(fā)藥物（占非甾體類消炎藥是最常見(jiàn)的誘發(fā)藥物（占77%），而阿），而阿 司匹林誘發(fā)哮喘（司匹林誘發(fā)哮喘（aspirin-induced asthma, AIA）是其）是其 中的典型例子。中的典型例子。 n根據(jù)根據(jù)NHLBI/WHO的工作報(bào)告，全球范圍內(nèi)的工作報(bào)告，全球范圍內(nèi)AIA占

26、哮喘患占哮喘患 者總數(shù)的者總數(shù)的4%28%。 n國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)系統(tǒng)流行病學(xué)資料，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)系統(tǒng)流行病學(xué)資料，1985國(guó)內(nèi)張茸和張宏國(guó)內(nèi)張茸和張宏 譽(yù)根據(jù)病史調(diào)查，譽(yù)根據(jù)病史調(diào)查，AIA患者約占同期哮喘患者的患者約占同期哮喘患者的1.9% 2.7%。 特殊類型哮喘診治 引起引起DIA的藥物的藥物 n非甾體類消炎藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、非甾體類消炎藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、 布洛芬、氨基比林、安乃近、保泰松。布洛芬、氨基比林、安乃近、保泰松。 n受體阻斷劑：心得安、心得寧、噻嗎心安。受體阻斷劑：心得安、心得寧、噻嗎心安。 n麻醉劑及肌松劑：溴化潘可羅寧、利多卡因、普魯卡麻醉劑及肌

27、松劑：溴化潘可羅寧、利多卡因、普魯卡 因、可卡因。因、可卡因。 n蛋白類制劑：胰蛋白酶、糜蛋白酶、多種疫苗和抗毒蛋白類制劑：胰蛋白酶、糜蛋白酶、多種疫苗和抗毒 素血清制品等。素血清制品等。 n膽堿制劑：乙酰膽堿、乙酰甲膽堿、琥珀酸膽堿、新膽堿制劑：乙酰膽堿、乙酰甲膽堿、琥珀酸膽堿、新 斯的明、加蘭他敏、毛果蕓香堿、匹羅卡品。斯的明、加蘭他敏、毛果蕓香堿、匹羅卡品。 n抗心律失常藥：奎尼丁、普魯卡因酰胺等?？剐穆墒СＫ帲嚎岫?、普魯卡因酰胺等。 n藥物過(guò)敏：可見(jiàn)于其他可以導(dǎo)致過(guò)敏的藥物。藥物過(guò)敏：可見(jiàn)于其他可以導(dǎo)致過(guò)敏的藥物。 特殊類型哮喘診治 AIA的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 花生四烯酸花生四烯酸

28、PGE2 X 5-LO COX通路 LT 支氣管平滑肌收縮支氣管平滑肌收縮 氣道粘液分泌增加氣道粘液分泌增加 阿司匹林阿司匹林 環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶/5-脂氧合酶失平衡學(xué)說(shuō)脂氧合酶失平衡學(xué)說(shuō) 特殊類型哮喘診治 臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)（一） n女性患者稍多，發(fā)病年齡多在女性患者稍多，發(fā)病年齡多在2050歲左右，少見(jiàn)歲左右，少見(jiàn) 于兒童。一般無(wú)兒童哮喘史，哮喘家族史與其他哮喘于兒童。一般無(wú)兒童哮喘史，哮喘家族史與其他哮喘 患者接近?；颊呓咏?。 n在服用解熱鎮(zhèn)痛藥在服用解熱鎮(zhèn)痛藥5分鐘至分鐘至2小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間后，即小時(shí)或稍長(zhǎng)時(shí)間后，即 會(huì)引起劇烈的哮喘發(fā)作，絕大多數(shù)患者的潛伏期為會(huì)引起劇烈的哮喘發(fā)作，絕

29、大多數(shù)患者的潛伏期為 30分鐘左右。分鐘左右。 n哮喘發(fā)作一般很重，常有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、哮喘發(fā)作一般很重，常有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、 端坐呼吸、煩躁不安。端坐呼吸、煩躁不安。 n某些患者在服藥后先出現(xiàn)鼻部卡他癥狀，如流涕、打某些患者在服藥后先出現(xiàn)鼻部卡他癥狀，如流涕、打 噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼之出現(xiàn)哮喘。噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼之出現(xiàn)哮喘。 n有些患者在哮喘發(fā)作的同時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹或血有些患者在哮喘發(fā)作的同時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹或血 管性水腫，嚴(yán)重的還可出現(xiàn)意識(shí)改變、血壓下降等休管性水腫，嚴(yán)重的還可出現(xiàn)意識(shí)改變、血壓下降等休 克癥狀?？税Y狀。 特殊類型哮喘診治 臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)

30、（二） n藥物作用相持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的只有藥物作用相持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的只有 23個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)的個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)的12天，正確及時(shí)的治療天，正確及時(shí)的治療 可大大縮短藥物作用相的時(shí)間?？纱蟠罂s短藥物作用相的時(shí)間。 n這類患者對(duì)治療反應(yīng)較差，故一旦發(fā)作，無(wú)這類患者對(duì)治療反應(yīng)較差，故一旦發(fā)作，無(wú) 論癥狀輕重，都應(yīng)引起高度重視。論癥狀輕重，都應(yīng)引起高度重視。 n若鼻息肉、阿司匹林過(guò)敏和哮喘合并存在，若鼻息肉、阿司匹林過(guò)敏和哮喘合并存在， 則稱為阿司匹林哮喘三聯(lián)癥（則稱為阿司匹林哮喘三聯(lián)癥（Samters Syndrome）。）。 特殊類型哮喘診治 當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)以下情況時(shí)

31、應(yīng) 高度懷疑高度懷疑AIA的可能的可能 n典型的由阿司匹林誘發(fā)的呼吸道癥狀典型的由阿司匹林誘發(fā)的呼吸道癥狀 n伴有慢性鼻炎伴有慢性鼻炎 n反復(fù)出現(xiàn)的鼻息肉反復(fù)出現(xiàn)的鼻息肉 n需收住需收住ICU病房的突然發(fā)作的哮喘病房的突然發(fā)作的哮喘 特殊類型哮喘診治 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 n常規(guī)攝鼻竇常規(guī)攝鼻竇X線像。多數(shù)可見(jiàn)竇腔粘膜線像。多數(shù)可見(jiàn)竇腔粘膜 增厚或息肉狀增生，嚴(yán)重病例見(jiàn)上頜竇增厚或息肉狀增生，嚴(yán)重病例見(jiàn)上頜竇 積液，或全鼻竇炎。積液，或全鼻竇炎。 n鼻竇鼻竇CT檢查可更清楚地顯示鼻息肉或檢查可更清楚地顯示鼻息肉或 鼻竇炎。鼻竇炎。 n其他的過(guò)敏反應(yīng)的特殊檢查對(duì)其他的過(guò)敏反應(yīng)的特殊檢查對(duì)AIA的

32、診的診 斷無(wú)特殊性。斷無(wú)特殊性。 特殊類型哮喘診治 AIA特征性的治療特征性的治療 n避免使用阿司匹林和避免使用阿司匹林和NSAIDs類藥物：類藥物： n脫敏治療：尤其適用于需大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制哮喘癥狀，或脫敏治療：尤其適用于需大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制哮喘癥狀，或 常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和鼻息肉病變，或因其他疾病而需服常規(guī)治療難以改善鼻部炎癥和鼻息肉病變，或因其他疾病而需服 用阿司匹林的用阿司匹林的AIA患者?；颊?。 n白三烯受體拮抗劑和合成阻斷劑的治療：防止因吸入阿司匹林所白三烯受體拮抗劑和合成阻斷劑的治療：防止因吸入阿司匹林所 引起的支氣管收縮反應(yīng)；改善肺功能；減少引起的支氣管收縮反應(yīng)

33、；改善肺功能；減少受體激動(dòng)劑的用量；受體激動(dòng)劑的用量； 對(duì)于吸入或口服糖皮質(zhì)激素還不能完全控制癥狀的對(duì)于吸入或口服糖皮質(zhì)激素還不能完全控制癥狀的AIA患者效果患者效果 更為明顯。更為明顯。 n鼻部病變的治療：鼻部病變的治療： 1 鼻內(nèi)給予氟替卡松是治療鼻炎的有效措施，尤其是當(dāng)鼻腔通暢時(shí)。鼻內(nèi)給予氟替卡松是治療鼻炎的有效措施，尤其是當(dāng)鼻腔通暢時(shí)。 2 白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑 3 手術(shù)治療，但鼻息肉會(huì)反復(fù)發(fā)生手術(shù)治療，但鼻息肉會(huì)反復(fù)發(fā)生 4 阿司匹林脫敏治療，尤其是當(dāng)其他治療措施失敗或常需鼻竇阿司匹林脫敏治療，尤其是當(dāng)其他治療措施失敗或常需鼻竇/鼻息鼻息 肉手術(shù)時(shí)

34、。肉手術(shù)時(shí)。 特殊類型哮喘診治 藥物誘導(dǎo)哮喘具有如下幾個(gè)特點(diǎn)藥物誘導(dǎo)哮喘具有如下幾個(gè)特點(diǎn) n有明確的用藥史；有明確的用藥史； n用藥后數(shù)分鐘至數(shù)天出現(xiàn)哮喘發(fā)作；用藥后數(shù)分鐘至數(shù)天出現(xiàn)哮喘發(fā)作； n因變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘者除呼吸道癥狀因變態(tài)反應(yīng)所致的哮喘者除呼吸道癥狀 外還有全身其它過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)；外還有全身其它過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)； n停藥后給予相應(yīng)治療能使大多數(shù)哮喘緩?fù)Ｋ幒蠼o予相應(yīng)治療能使大多數(shù)哮喘緩 解；解； n既往用此藥有類似發(fā)作，或下次再用此既往用此藥有類似發(fā)作，或下次再用此 藥或同一類藥物時(shí)可再次出現(xiàn)哮喘發(fā)作。藥或同一類藥物時(shí)可再次出現(xiàn)哮喘發(fā)作。 特殊類型哮喘診治 藥物誘導(dǎo)哮喘治療原則藥物誘導(dǎo)哮

35、喘治療原則 n立即停用可疑的致喘藥物。立即停用可疑的致喘藥物。 n給予常規(guī)的哮喘急性發(fā)作的處理。給予常規(guī)的哮喘急性發(fā)作的處理。 n避免應(yīng)用相應(yīng)的藥物是預(yù)防藥物性哮喘避免應(yīng)用相應(yīng)的藥物是預(yù)防藥物性哮喘 的最有效的方法。的最有效的方法。 n對(duì)于無(wú)法避免使用的藥物，可以采用脫對(duì)于無(wú)法避免使用的藥物，可以采用脫 敏療法。敏療法。 特殊類型哮喘診治 妊娠哮喘妊娠哮喘 特殊類型哮喘診治 妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠對(duì)哮喘的影響 1/31/31/3 哮喘婦女哮喘婦女 n病情加劇病情加劇病情減輕病情減輕 病情無(wú)病情無(wú) 明顯變化明顯變化 特殊類型哮喘診治 哮喘對(duì)妊娠的影響哮喘對(duì)妊娠的影響 哮喘發(fā)作對(duì)胎兒哮喘發(fā)作對(duì)胎兒

36、的影響的影響 藥物治療的影藥物治療的影 響響 特殊類型哮喘診治 哮喘發(fā)作對(duì)胎兒的影響哮喘發(fā)作對(duì)胎兒的影響 n未能很好控制的哮喘，反復(fù)急性發(fā)作引起孕婦的癥狀未能很好控制的哮喘，反復(fù)急性發(fā)作引起孕婦的癥狀 和不適外，對(duì)胎兒會(huì)有不良影響，主要會(huì)導(dǎo)致嬰兒早和不適外，對(duì)胎兒會(huì)有不良影響，主要會(huì)導(dǎo)致嬰兒早 產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲、出生體重不足和圍產(chǎn)期嬰兒死亡產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲、出生體重不足和圍產(chǎn)期嬰兒死亡 率增高。率增高。 n盡管有些平喘藥物（包括激素）有各種副作用，對(duì)胎盡管有些平喘藥物（包括激素）有各種副作用，對(duì)胎 兒來(lái)說(shuō)也沒(méi)有一種藥物是絕對(duì)安全的，但沒(méi)有控制的兒來(lái)說(shuō)也沒(méi)有一種藥物是絕對(duì)安全的，但沒(méi)有控制的 哮

37、喘遠(yuǎn)比這些藥物的副作用要危險(xiǎn)得多。哮喘遠(yuǎn)比這些藥物的副作用要危險(xiǎn)得多。 n臨床醫(yī)生的職責(zé)，首先是要控制哮喘的發(fā)作，尤其是臨床醫(yī)生的職責(zé)，首先是要控制哮喘的發(fā)作，尤其是 要避免中重度哮喘發(fā)作，其次才考慮如何更合理的選要避免中重度哮喘發(fā)作，其次才考慮如何更合理的選 用平喘藥物，將藥物的副作用降至最低程度。不能因用平喘藥物，將藥物的副作用降至最低程度。不能因 為顧慮藥物的副作用而過(guò)多減藥甚至停用一切維持療為顧慮藥物的副作用而過(guò)多減藥甚至停用一切維持療 法的平喘藥物。法的平喘藥物。 n避免嚴(yán)重的發(fā)作和發(fā)作期間的低氧血癥是防治的關(guān)鍵。避免嚴(yán)重的發(fā)作和發(fā)作期間的低氧血癥是防治的關(guān)鍵。 特殊類型哮喘診治 藥物治療的影響（一）藥物治療的影響（一） n藥物的不良反應(yīng)還與妊娠周數(shù)有關(guān)，早期注藥物的不良反應(yīng)還與妊娠周數(shù)有關(guān)，早期注 意避免導(dǎo)致畸胎的藥物，分娩期避免