室早及室速的體表心電圖定位

1、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由 竇房結(jié)、結(jié)間束（分為竇房結(jié)、結(jié)間束（分為 前、中、后結(jié)間束）、前、中、后結(jié)間束）、 房間束（起自前結(jié)間束，房間束（起自前結(jié)間束， 稱稱BachmannBachmann束）、房束）、房 室束、束支（分為左、室束、束支（分為左、 右束支，左束支又分前右束支，左束支又分前 分支和后分支）以及普分支和后分支）以及普 肯耶纖維）構(gòu)成。心臟肯耶纖維）構(gòu)成。心臟 的傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動的傳導(dǎo)系統(tǒng)與每一心動 周期順序出現(xiàn)的心電變周期順序出現(xiàn)的心電變 化密切相關(guān)?；芮邢嚓P(guān)。 竇房結(jié)竇房結(jié) 結(jié)間束結(jié)間束 房室結(jié)房室結(jié) 房室束房室束 右束支右束支

2、左束支左束支 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 正常心電活動始于正常心電活動始于 竇房結(jié)，興奮心房竇房結(jié)，興奮心房 的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束傳 導(dǎo)至房室結(jié)（順序?qū)е练渴医Y(jié)（順序 傳導(dǎo)在此處延遲傳導(dǎo)在此處延遲 0.050.050.07S0.07S），）， 然后循希氏束然后循希氏束左、左、 右束支右束支普肯耶纖普肯耶纖 維順序傳導(dǎo)，最后維順序傳導(dǎo)，最后 興奮心室。這種先興奮心室。這種先 后有序的電激動的后有序的電激動的 傳播，引起一系列傳播，引起一系列 電位改變，形成了電位改變，形成了 心電圖上的相應(yīng)的心電圖上的相應(yīng)的 波段。波段。 希氏束很短，它自右向左穿過室間隔（此處與右希氏束很短，它自右向左穿

3、過室間隔（此處與右 側(cè)的三尖瓣葉及左側(cè)的二尖瓣葉很近），很快的側(cè)的三尖瓣葉及左側(cè)的二尖瓣葉很近），很快的 分出寬帶的左束支，而它本身向右下伸延，成為分出寬帶的左束支，而它本身向右下伸延，成為 右束支。右束支。 右束支是條很明確的希氏束分支，或可看作希氏右束支是條很明確的希氏束分支，或可看作希氏 束分出左束支后所余纖維束的沿續(xù)，它沿室間隔束分出左束支后所余纖維束的沿續(xù)，它沿室間隔 右側(cè)向前下方向走行右側(cè)向前下方向走行. .右束支的開始段是在心室右束支的開始段是在心室 間隔右側(cè)的心內(nèi)膜下，中段間隔右側(cè)的心內(nèi)膜下，中段( (肌內(nèi)段肌內(nèi)段) )自內(nèi)膜下穿自內(nèi)膜下穿 入間隔右壁的三分之一，第三段又穿出間

4、隔肌層入間隔右壁的三分之一，第三段又穿出間隔肌層 而位于間隔右側(cè)內(nèi)膜下。值得提出的是，右束支而位于間隔右側(cè)內(nèi)膜下。值得提出的是，右束支 末段直到心尖與三尖瓣前乳頭肌的心室部分處才末段直到心尖與三尖瓣前乳頭肌的心室部分處才 開始分支，這才開始把激動傳入右室壁。開始分支，這才開始把激動傳入右室壁。 左束支為扁平形，自房室束分出后在右冠瓣左束支為扁平形，自房室束分出后在右冠瓣 和無冠瓣之間由心室間隔膜部后方穿過。在和無冠瓣之間由心室間隔膜部后方穿過。在 室間隔左側(cè)心內(nèi)膜深面下行一段距離后分成室間隔左側(cè)心內(nèi)膜深面下行一段距離后分成 前支和后支。前支達(dá)心尖部，分成許多細(xì)支前支和后支。前支達(dá)心尖部，分成許

5、多細(xì)支 ，吻合成心內(nèi)膜下浦氏纖維網(wǎng)，它從心尖達(dá)，吻合成心內(nèi)膜下浦氏纖維網(wǎng)，它從心尖達(dá) 左心室前乳頭肌左心室前乳頭肌; ;后支達(dá)后乳頭肌。約后支達(dá)后乳頭肌。約6060 的人中除上述二大分支外另一個(gè)中心支，向的人中除上述二大分支外另一個(gè)中心支，向 下沿行至間隔中部，因此名為間隔支。下沿行至間隔中部，因此名為間隔支。 上述的左右束支雖分布在左室壁及間隔右側(cè)上述的左右束支雖分布在左室壁及間隔右側(cè) 上，但都尚未與心肌直接聯(lián)系上，但都尚未與心肌直接聯(lián)系. .根據(jù)多年的根據(jù)多年的 研究左室壁的各分支將再分布為浦肯野纖維研究左室壁的各分支將再分布為浦肯野纖維 進(jìn)入心室壁，由于左室更早的分支，其間隔進(jìn)入心室壁，

6、由于左室更早的分支，其間隔 分支便得以自心室間隔左側(cè)首先除極并向右分支便得以自心室間隔左側(cè)首先除極并向右 上方擴(kuò)散，以后左室壁分支及右束支的分支上方擴(kuò)散，以后左室壁分支及右束支的分支 各自的遠(yuǎn)端也通過浦肯野纖維使兩側(cè)心室同各自的遠(yuǎn)端也通過浦肯野纖維使兩側(cè)心室同 時(shí)把經(jīng)希氏束及上述左右分支傳下的激動使時(shí)把經(jīng)希氏束及上述左右分支傳下的激動使 心室肌自內(nèi)膜面向外膜面輻射性地除極。心室肌自內(nèi)膜面向外膜面輻射性地除極。 QRSQRS環(huán)（心室除極心電向量環(huán)）的形成環(huán)（心室除極心電向量環(huán)）的形成 ： 心室的除極首先是由左束支的間隔分支自間隔的心室的除極首先是由左束支的間隔分支自間隔的 左下側(cè)向右上的間隔肌開

7、始的，這樣自希氏束傳左下側(cè)向右上的間隔肌開始的，這樣自希氏束傳 下的激動繼室間隔除極后，穿過右側(cè)面（約用下的激動繼室間隔除極后，穿過右側(cè)面（約用 0.005s0.005s一一0.01s) 0.01s) ，通過右束支傳來的激動到達(dá)心，通過右束支傳來的激動到達(dá)心 尖部（右側(cè)間隔及小梁?。院蠹油ㄟ^左、尖部（右側(cè)間隔及小梁?。?，以后激動通過左、 右束支及其分支以及遍布于兩側(cè)心室內(nèi)膜下的浦右束支及其分支以及遍布于兩側(cè)心室內(nèi)膜下的浦 肯野纖維，迅速到達(dá)全部左、右心室的內(nèi)膜面?？弦袄w維，迅速到達(dá)全部左、右心室的內(nèi)膜面。 左右心室壁的除極方向是自內(nèi)膜面輻射狀地向外左右心室壁的除極方向是自內(nèi)膜面輻射狀地向

8、外 膜面除極。當(dāng)右室壁的絕大部分已除極后，還有膜面除極。當(dāng)右室壁的絕大部分已除極后，還有 相當(dāng)大的一部分左心室壁進(jìn)行著除極。一般認(rèn)為相當(dāng)大的一部分左心室壁進(jìn)行著除極。一般認(rèn)為 ，左心室的后底部或右心室的肺動脈根部心肌是，左心室的后底部或右心室的肺動脈根部心肌是 心室壁中最后除極的部分。心室壁中最后除極的部分。 心室除極過程模式圖心室除極過程模式圖 QRS向量環(huán) 心電向量與心電向量環(huán)心電向量與心電向量環(huán) 心電圖的二次投影圖象心電圖的二次投影圖象 avR avL avF qR Rs Rs rSr QR Rs QRSQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影 QRSQRS向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)的投

9、影向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)的投影 V1 V3 V5 rS RS Rs b早博或者室速發(fā)生時(shí)，由于局部心肌早博或者室速發(fā)生時(shí)，由于局部心肌 先行激動，再將激動傳至心室其它部先行激動，再將激動傳至心室其它部 位，故同側(cè)心室先除極，對側(cè)心室除位，故同側(cè)心室先除極，對側(cè)心室除 極延遲，心室除極順序發(fā)生改變，生極延遲，心室除極順序發(fā)生改變，生 成的向量環(huán)及其投影也隨之改變，可成的向量環(huán)及其投影也隨之改變，可 根據(jù)心電向量的概念導(dǎo)出早博或者室根據(jù)心電向量的概念導(dǎo)出早博或者室 速發(fā)生的大概部位。速發(fā)生的大概部位。 室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷: : 室性早搏定位診斷室性早搏定位診斷: : 室性早搏定位診斷室性早

10、搏定位診斷: : 起源于右心起源于右心 室的早搏：室的早搏： 胸導(dǎo)聯(lián)符合胸導(dǎo)聯(lián)符合 左束支阻滯左束支阻滯 圖形圖形. QRS 波主波方向波主波方向 在在V5及及導(dǎo)導(dǎo) 聯(lián)向上，在聯(lián)向上，在 V1導(dǎo)聯(lián)主波導(dǎo)聯(lián)主波 向下或呈明向下或呈明 顯的顯的RS型，型， 其其 R 波 往 往波 往 往 較胖，時(shí)限較胖，時(shí)限 大于大于30ms。 即類似左束即類似左束 支傳導(dǎo)阻滯支傳導(dǎo)阻滯 波形波形.（右室（右室 流出道源）流出道源） 起源于左起源于左 心室的早心室的早 搏：搏：胸導(dǎo)胸導(dǎo) 聯(lián)呈較典聯(lián)呈較典 型的右束型的右束 支阻滯圖支阻滯圖 形。形。QRS 波主波方波主波方 向 在向 在 V 1 導(dǎo)聯(lián)向上，導(dǎo)聯(lián)向上

11、， 在在V5及及 導(dǎo)聯(lián)有明導(dǎo)聯(lián)有明 顯顯S波，波， 且相對寬且相對寬 鈍。即類鈍。即類 似右束支似右束支 傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯 波形。波形。 起源于間隔部的室早：起源于間隔部的室早：室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRS-T波形基本相同過早發(fā)生的波形基本相同過早發(fā)生的 QRS之前無相關(guān)的心房波。之前無相關(guān)的心房波。導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波呈雙相波；波呈雙相波；QRS時(shí)限相對較窄，時(shí)限相對較窄，QRS主波方向主波方向 與竇性下傳的基本一致。與竇性下傳的基本一致。 起源于室間隔頂部的室早：起源于室間隔頂部的室早：各導(dǎo)聯(lián)大部分心搏為左束支傳導(dǎo)阻滯，各導(dǎo)聯(lián)大部分心搏為左束支傳導(dǎo)阻滯，、avR、

12、V2、 V5、導(dǎo)聯(lián)第三個(gè)心搏，、導(dǎo)聯(lián)第三個(gè)心搏，V3、V6導(dǎo)聯(lián)第二個(gè)心搏系起源于室間隔頂部的室早，因?qū)?lián)第二個(gè)心搏系起源于室間隔頂部的室早，因 其位于左束支阻滯部位以下，與左右束支幾乎等距，故其位于左束支阻滯部位以下，與左右束支幾乎等距，故QRS時(shí)限、形態(tài)反而呈時(shí)限、形態(tài)反而呈 正常圖形特點(diǎn)。正常圖形特點(diǎn)。 起源于右束起源于右束 支的室性早支的室性早 搏：搏：呈典型呈典型 的左束支阻的左束支阻 滯圖形。滯圖形。、 aVL、V5、 V 6 導(dǎo) 聯(lián) 呈導(dǎo) 聯(lián) 呈 粗鈍的粗鈍的R型，型， V1呈呈rS型，型， S波明顯寬波明顯寬 大。大。 起源于右室流出道的室早：起源于右室流出道的室早：基本象左束支

13、阻滯圖形?；鞠笞笫ё铚D形。 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈R型，型， 、V5呈呈R型，但型，但aVR與與aVL均呈均呈QS型。型。 起源于右室流起源于右室流 出道的室早：出道的室早： 基本象左束支基本象左束支 阻滯圖形。阻滯圖形。、 、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 呈呈R型，型，V5、 V6呈粗鈍呈粗鈍R型。型。 aVR與與aVL均均 呈呈QS型。型。 起源于心尖部起源于心尖部 的室性早搏：的室性早搏： 心尖位于左右心尖位于左右 室的前下部，室的前下部， 其早搏的除極其早搏的除極 方向是向上向方向是向上向 后，所以后，所以 V1- V 4 ， 甚 至， 甚 至 V5V6均呈均呈S波波 為主圖形。為主圖形。 、

14、、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) QRS波主波向波主波向 下 ，下 ， a V L 及及 aVR導(dǎo)聯(lián)主波導(dǎo)聯(lián)主波 向上。向上。 起源于左心室前下壁的室性早搏：起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除極由前向后除極所以起源前壁者心室除極由前向后除極所以V2-V5以至以至V6均均 以以S波為主或呈波為主或呈QS型，下壁由下向上除極所以型，下壁由下向上除極所以、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向下或呈導(dǎo)聯(lián)的主波向下或呈QS型。型。 起源于左心室前上壁的室早：起源于左心室前上壁的室早：起源前壁者起源前壁者V2-V5均以均以S波為主或呈波為主或呈QS型，型， 上方則上方則、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上。導(dǎo)聯(lián)的主波向上。 起源于左心室后起

15、源于左心室后 上壁的室早：上壁的室早：起起 源于心室后壁的源于心室后壁的 室早，心室除極室早，心室除極 是由后向前除極是由后向前除極 的，所以的，所以V1V5 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波主波波主波 均向上；而位置均向上；而位置 在上方，由上向在上方，由上向 下除極下除極、 aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS主主 波方向是向上的波方向是向上的 或呈或呈R型。型。 起源于心室起源于心室 后下壁的室后下壁的室 早 ：早 ： V 1 V 5 導(dǎo) 聯(lián)導(dǎo) 聯(lián) Q R S 波 主波 主 波均向上。波均向上。 、 、 a V F 導(dǎo) 聯(lián)導(dǎo) 聯(lián) Q R S 主 波主 波 方向是向下方向是向下 的或呈的或呈QS 型。型。 起源于起源于

16、左前分左前分 支的室支的室 早：早：呈呈 右束支右束支 阻滯圖阻滯圖 形形+左左 后分支后分支 阻滯圖阻滯圖 形（電形（電 軸顯著軸顯著 右偏）。右偏）。 起源于左起源于左 后分支的后分支的 室早：室早：心心 電圖呈右電圖呈右 束支阻滯束支阻滯 +左前分左前分 支阻滯圖支阻滯圖 形形 起源于左室下側(cè)壁源的室早：起源于左室下側(cè)壁源的室早：圖形相當(dāng)于起源左后分支阻滯圖形，圖形相當(dāng)于起源左后分支阻滯圖形， V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) QRS以以R波為主，波為主， V5、V6導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS以以S波為主。波為主。 心室激動產(chǎn)生的心室激動產(chǎn)生的QRSQRS形態(tài)取決于激動的波峰如何從形態(tài)取決于激動的波峰如何從

17、起源點(diǎn)擴(kuò)布到心臟其它部位，故可通過起源點(diǎn)擴(kuò)布到心臟其它部位，故可通過QRSQRS形態(tài)推形態(tài)推 斷其起源部位。從向量的角度說，室速的定位與斷其起源部位。從向量的角度說，室速的定位與 室早的定位原理相同。室早的定位原理相同。 但須注意的是，此定位原則的一個(gè)重要前提是假但須注意的是，此定位原則的一個(gè)重要前提是假 定心臟結(jié)構(gòu)正常，各向傳導(dǎo)能力均一致。故特發(fā)定心臟結(jié)構(gòu)正常，各向傳導(dǎo)能力均一致。故特發(fā) 性室速定位相對容易，而器質(zhì)性心臟病可能由于性室速定位相對容易，而器質(zhì)性心臟病可能由于 病灶的不均一性及傳導(dǎo)能力的不均一性、心臟結(jié)病灶的不均一性及傳導(dǎo)能力的不均一性、心臟結(jié) 構(gòu)的異常等等因素，定位的準(zhǔn)確性往往

18、不如特發(fā)構(gòu)的異常等等因素，定位的準(zhǔn)確性往往不如特發(fā) 性室速。性室速。 室速定位診斷室速定位診斷 RVOT：QRS成左束支圖形，成左束支圖形，、avF主波向上，胸前導(dǎo)聯(lián)較早移行為主波向上，胸前導(dǎo)聯(lián)較早移行為R波，波， 提示室速起源可能位于后壁。提示室速起源可能位于后壁。 左后分支室速：左后分支室速：心電圖呈右束支阻滯心電圖呈右束支阻滯+左前分支阻滯圖形（電軸左偏）左前分支阻滯圖形（電軸左偏） 起源于右心室室間隔起源于右心室室間隔 的室速：的室速：A、B、C 三種不同室速均起源三種不同室速均起源 于室間隔右室面中上于室間隔右室面中上 部，均成部，均成LBBB型，型， 且均為且均為、avF 導(dǎo)聯(lián)主波

19、向上，起源導(dǎo)聯(lián)主波向上，起源 部位越高，部位越高，R波振幅波振幅 越高，同時(shí)可以看到越高，同時(shí)可以看到 有有A到到C，、avL 導(dǎo)聯(lián)主波由下變?yōu)橄驅(qū)?lián)主波由下變?yōu)橄?上。上。 起源于左室前側(cè)壁起源于左室前側(cè)壁 的室速：的室速：A、B、C 、D、E五種不同室五種不同室 速均起源于左室前速均起源于左室前 側(cè)壁，均成側(cè)壁，均成RBBB 型，即型，即V1 R波成波成R 或或qR型，室速型，室速A、 B、E起源位置相近起源位置相近 ，額面電軸上偏，額面電軸上偏， 室速室速D、C起源位置起源位置 相對比相對比A、B、E更更 高，但電軸亦呈上高，但電軸亦呈上 偏偏 負(fù)同向性見于心負(fù)同向性見于心 室 前 壁 室 速 ，室 前 壁 室 速 ， V1-V6V1-V6均成均成QSQS型型 提示室速起源于提示室速起源于 前壁近心尖部。前壁近心尖部。 正同向性見于心正同向性見于心 室 前 壁 室 速 ，室 前 壁 室 速 ， V1-V6V1-V6均以均以R R波為波為 主，該室速起源主，該室速起源 于后壁基底部。于后壁基底部