地鐵運(yùn)營事故案例

1、一、運(yùn)營事故案例案例一：“ 9.22 ”西單電梯事故發(fā)生時(shí)間： 2011年9月22日 18時(shí)11分發(fā)生地點(diǎn)：三西單站站臺(tái) 3 號(hào)電梯 事故類型：違章違紀(jì) 事故影響：導(dǎo)致乘客在電梯上頭部擁堵、擠傷事故經(jīng)過3 號(hào)電梯故障，有異12時(shí) 00分機(jī)電12時(shí) 20分到達(dá)2011 年 9 月 22 日 11時(shí) 55 分，西單站帶班值班站長在站臺(tái)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)西單站站臺(tái) 響，立即停梯，關(guān)閉電梯上下圍欄，并掛故障牌；同時(shí)報(bào)機(jī)電人員維修，寫報(bào)修記錄。 第二項(xiàng)目部電梯維修中心主任唐某某、維修員南某某接到西單站客運(yùn)人員報(bào)修電話，于 西單站。機(jī)電維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)車站工作人員的描述，對(duì)地鐵故障情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在電梯

2、 頭部疏齒板處有 3 個(gè)小鑼釘，進(jìn)行了清除處理，開啟扶梯試運(yùn)轉(zhuǎn)，看到扶梯運(yùn)轉(zhuǎn)正常，便向車站工作人 員報(bào)告修復(fù)完成。 此時(shí)機(jī)電工作人員在未打開該電梯上方護(hù)欄門的情況下， 打開了該電梯下方的護(hù)欄門， 且該電梯處于運(yùn)行狀態(tài)。 恰好有列車進(jìn)站，乘客乘坐 3#扶梯， 由于該扶梯上頭部護(hù)攔門未完全打開，形 成擁堵，發(fā)生乘客擠傷。事故原因分析 經(jīng)過對(duì)現(xiàn)場勘查、現(xiàn)場人員問詢，并查看錄像，調(diào)查判斷，得出結(jié)論如下：一）事故發(fā)生直接原因：電梯上頭部護(hù)欄門沒有打開是造成乘客擁堵、擠傷的直接原因。（二）間接原因：機(jī)電維修人員對(duì)扶梯故障處理后，沒有按照電梯維修規(guī)定進(jìn)行全面運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，也沒有 按照電梯運(yùn)行規(guī)定與客運(yùn)人員進(jìn)行交

3、接；同時(shí)也反應(yīng)出機(jī)電公司在人員管理、安全教育方面存在缺失以 及維修規(guī)章制度執(zhí)行不到位等問題。整改措施1. 進(jìn)一步加強(qiáng)全體員工教育培訓(xùn)力度，尤其對(duì)相關(guān)規(guī)章制度的掌握和執(zhí)行落實(shí)。2. 加強(qiáng)運(yùn)營分公司與設(shè)備分公司故障處理應(yīng)急演練， 優(yōu)化并做好應(yīng)急處置工作， 提高現(xiàn)場應(yīng)急處置水平。3. 立即對(duì)各線扶梯進(jìn)出口護(hù)攔進(jìn)行全面檢查，統(tǒng)計(jì)匯總單向門位置數(shù)量，制定雙向開啟方案后，全面進(jìn) 行整改。4. 將所有運(yùn)行扶梯護(hù)攔門置于開啟狀態(tài)，進(jìn)行臨時(shí)邦固。5. 將此次事件制作成案例，對(duì)全員進(jìn)行一次教育，在全公司范圍開展“舉一反三查隱患”活動(dòng)。11 / 10案例二：“ 1.17 ”5號(hào)線列車救援發(fā)生時(shí)間：2013年1月17

4、日 7時(shí)53分發(fā)生地點(diǎn)：北苑路北站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故事故影響：43 個(gè)。事故經(jīng)過造成停運(yùn) 20列，到晚 5分以上 34列，中途清人折返 5 列，通過 1列，加開臨客 1 列，調(diào)表2013年1月17日，2033次TP401車擔(dān)當(dāng)運(yùn)營任務(wù)。列車運(yùn)行至北苑路北站 TMS顯示時(shí)間7時(shí)53分， 距離停車標(biāo)約30厘米時(shí)，起緊急制動(dòng)。司機(jī)試驗(yàn)RM模式、EUM莫式推牽引，均顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。 斷開ATP保險(xiǎn)1、2, ATO保險(xiǎn)5秒后閉合。再次試驗(yàn) RM莫式、EUM莫式仍顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。7時(shí) 54分，與行調(diào)聯(lián)系說明情況，處理故障，同時(shí)打開車門讓乘客乘降。7時(shí)55分，司機(jī)接行調(diào)

5、預(yù)清人命令。接到預(yù)令后司機(jī)先查看緊急按鈕、查看風(fēng)壓表均顯示正常。使用ATP切除仍不緩解，牽引制動(dòng)控制保險(xiǎn)斷開后重新閉合仍不緩解。閉合ESS閘刀試驗(yàn)，仍顯示EB緊急制動(dòng)不緩解。閉合關(guān)門旁路、常用制動(dòng)不緩解保險(xiǎn)、開門旁路、帶鉛封閘刀破鉛封后試驗(yàn)故障依然存在。7時(shí)58分TP401車2033次司機(jī)接行調(diào)命令TP401車在北苑路北站清人。司機(jī)向行調(diào)請(qǐng)求救援。清人完畢后司機(jī)關(guān)閉車門， 8時(shí)將頭尾開關(guān)打到“尾”位，跑到尾車將頭尾開關(guān)打到“頭”位，進(jìn)行尾車牽引 制動(dòng)試驗(yàn)，尾車試驗(yàn)正常。8時(shí)11分，2034次司機(jī)使用電臺(tái)聯(lián)系不到行調(diào)， 立即給行調(diào)打電話， 接調(diào)度命令在北苑與 2033次連掛， 2034 次北苑清

6、人。北苑路北站至天北回太段，車次為 2701。復(fù)誦調(diào)度命令無誤后 2034次司機(jī)向乘客做 好相應(yīng)廣播，使用風(fēng)閘，建立 RM模式，以3km/h速度進(jìn)行連掛并進(jìn)行了試?yán)?。同時(shí)，2033次司機(jī)返回頭車，與救援列車司機(jī)聯(lián)系，通知改按站間自動(dòng)閉塞，對(duì)標(biāo)停車后清人。救援車司機(jī)聽從被救援車司機(jī) 指揮按信號(hào)、線路情況走車。 8 時(shí) 20 分，連掛列車憑出站信號(hào)機(jī)閃動(dòng)綠色燈光發(fā)車。事故原因分析一）事故發(fā)生直接原因：司控器警惕按鈕行程開關(guān)接線存在斷點(diǎn)，接線已斷裂。（二）間接原因：一是管理和維修人員對(duì) 5 號(hào)線車輛隱患重視不足，此類故障已經(jīng)發(fā)生多次，未引起相 關(guān)人員足夠重視；二是未能完善單司機(jī)制實(shí)行后車輛故障的應(yīng)急

7、處置措施；三是部分維修人員對(duì)提高車 輛維檢修質(zhì)量和水平的認(rèn)識(shí)不足，未能避免此類故障再次發(fā)生。事故處理 事故發(fā)生后，本著“四不放過”的原則，依據(jù)績效管理實(shí)施細(xì)則的相關(guān)條款對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。5 號(hào)線檢修中心共考核 40439.89 元，責(zé)任人安某考核 14228.29 元，班長菅某某考核 2044.28 元。5號(hào)線檢修中心科級(jí)扣減月崗位工資的 17.12%。責(zé)任單位員工共擔(dān)額按責(zé)任單位月崗位工資總額3.21%扣減。安全質(zhì)量部共考核 9788.33 元。其它部室和單位科級(jí)共 25329.68 元，除 5 號(hào)線檢修中心外其他 單位員工共擔(dān) 70169 元，考核共計(jì) 145726.92 元

8、。整改措施1. 完善 5號(hào)線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測試等工作；2. 完善相關(guān)車輛故障應(yīng)急處置辦法；3. 結(jié)合 1月其他事故開展安全大討論。案例三：“ 1.18”1號(hào)線列車救援 發(fā)生時(shí)間： 2013年1 月18日 10時(shí)50分 發(fā)生地點(diǎn)：萬壽路站 事故類型：列車救援事故定性： 事故影響： 事故經(jīng)過B類一般事故造成停運(yùn) 6 列，到晚 5分以上 4列，中途清人折返 1列、清人回段 1列，調(diào)表 36 個(gè)。10 時(shí)50分，司機(jī)楊某、 開關(guān)位置、保險(xiǎn)無異常， 但仍然全列牽引無流。11 時(shí) 05 分從萬壽路站開出。 事故原因分析副司機(jī)柳某駕駛G446車在萬壽路站，進(jìn)行正常作

9、業(yè)后列車不啟動(dòng)。司機(jī)檢查各 短接 SK1閘刀進(jìn)行牽引試驗(yàn)無效，到尾車更換操縱臺(tái)進(jìn)行試驗(yàn)，列車能夠緩解 10時(shí) 55分行車調(diào)度員發(fā)布列車清人救援命令， 11 時(shí) 02分救援列車連掛完畢，（一）事故發(fā)生直接原因：一是 331d#號(hào)線在布線時(shí)因電纜綁扎不到位且預(yù)留電纜線較長，線纜在司機(jī) 臺(tái)內(nèi)處于自由狀態(tài)，列車運(yùn)行中不斷擺動(dòng)并與周邊金屬部件接觸，造成線纜絕緣外皮破損，致使導(dǎo)線與 金屬部件間拉弧并將線纜燒斷。二是車輛制造過程中，由于廠家接線未按照規(guī)定的工藝標(biāo)準(zhǔn)對(duì)線纜進(jìn)行 綁扎，錯(cuò)誤采用臨時(shí)布線的方式連接 331d#號(hào)線。（二）間接原因：一是檢修工藝落實(shí)不到位。事故的發(fā)生，充分說明古城檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，在

10、檢修工 藝落實(shí)管理中存在漏洞， 對(duì)職工思想和技術(shù)業(yè)務(wù)教育不足， 致使多個(gè)修程均未發(fā)現(xiàn)車輛存在的故障隱患， 最終導(dǎo)致列車在運(yùn)營中救援。二是職工責(zé)任心較差，崗位意識(shí)淡薄。古城檢修中心在40 萬修、月修、周檢及車輛隱患排查過程中，均未發(fā)現(xiàn)該部位線纜綁扎不到位及預(yù)留線纜過長的問題。充分說明古城檢 修中心職工自身崗位責(zé)任意識(shí)淡薄，在維修工作中不認(rèn)真、隱患排查不力，不能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)車輛存在的故 障隱患。三是加強(qiáng)檢修標(biāo)準(zhǔn)化的落實(shí)。此次事故的發(fā)生從一個(gè)側(cè)面反映出檢修中心標(biāo)準(zhǔn)化管理工作存在 死角，職工在作業(yè)中對(duì)車輛接線未能按照規(guī)定工藝要求進(jìn)行綁扎，中心質(zhì)量檢驗(yàn)工作也未嚴(yán)格按規(guī)定流程檢查，致使車輛帶故障隱患上線運(yùn)行。

11、事故處理一是G446車331d#線在運(yùn)營中折斷，主要原因是古城檢修中心職工閆某某在周檢作業(yè)過程中，未嚴(yán)格落實(shí)檢修工藝，致使列車帶故障隱患上線運(yùn)營，最終釀成列車救援的事故。古城檢修中心職工閆某某對(duì)此 次事故負(fù)全部責(zé)任。二是對(duì)古城檢修中心按照 B 類一般事故進(jìn)行考核。整改措施1. 進(jìn)一步提高各檢修中心的職工崗位責(zé)任意識(shí)。2. 要求各檢修中心立即對(duì)車輛重點(diǎn)部位進(jìn)行普查，認(rèn)真查找可能造成車輛重大故障的隱患，確保車輛質(zhì) 量穩(wěn)定。3. 各檢修中心、乘務(wù)中心，要認(rèn)真總結(jié)事故中暴露出的問題，再次梳理工作中存在的漏洞，進(jìn)一步完善 職工作業(yè)流程、工具碼放、行車備品管理等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)章。4. 各乘務(wù)中心繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)

12、乘務(wù)員的故障處理培訓(xùn)，提高乘務(wù)員對(duì)車輛基本性能的了解，切實(shí)提高乘務(wù)員 應(yīng)急故障處理的實(shí)際操縱能力，減少車輛故障對(duì)運(yùn)營線的影響。5. 針對(duì)此次事故對(duì)全體職工進(jìn)行教育，提高安全思想意識(shí)，增強(qiáng)各工種作業(yè)中的標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行水平。各 單位要組織全體人員再次進(jìn)行安全隱患排查，確保公司的整體安全運(yùn)營秩序穩(wěn)定。案例四：“ 2.3 ”機(jī)場線線列車救援發(fā)生時(shí)間： 2013年 2月 3日 20時(shí)29分發(fā)生地點(diǎn)：東直門至三元橋區(qū)間事故類型：列車救援事故定性：A類一般事故事故影響：事故經(jīng)過造成停運(yùn) 7 列，到晚 5分以上 2列，調(diào)表 6 個(gè)。2013年2月3日，機(jī)場線車務(wù)中心乙 3組司機(jī)楊某、鄭某， 副司機(jī)徐某某擔(dān)當(dāng) 10

13、7車1090次運(yùn)營任務(wù)， 20:29 分東直門站發(fā)車， 以 A1 車為頭， 司機(jī)發(fā)現(xiàn)該車全列牽引無流， 重新建立模式后故障消失。 運(yùn)行至 百米標(biāo) 003 處再次出現(xiàn)無牽引無制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn)行至 百米標(biāo) 007 處再次出現(xiàn)無牽引無制動(dòng)現(xiàn)象，使用緊急按鈕停車，再次重新建立模式后故障消失。繼續(xù)運(yùn) 行至百米標(biāo) 01 2處再次出現(xiàn)無牽引無制動(dòng)現(xiàn)象， 20：41 分接行調(diào)命令， 1 07車原地等待救援不許動(dòng)車， 21:01 救援列車與故障列車連掛完畢， 由三元橋下行站線推進(jìn)至大山子庫線， 導(dǎo)致機(jī)場線運(yùn)營一度中斷。 事故原因分析PWM值無輸岀，造成（一）事故發(fā)生直接

14、原因：司控編碼器異常，導(dǎo)致列車加、減速指令與牽引、制動(dòng) 列車無牽引無制動(dòng)。（二）間接原因：一是管理和維修人員對(duì)機(jī)場線車輛故障的分析排查深度和廣度不夠，導(dǎo)致部分整改工 作不徹底。二是對(duì)機(jī)場線車輛整體狀況和存在的隱性問題掌控不到位。三是部分管理人員對(duì)提高車輛穩(wěn) 定性、可靠性和維檢修質(zhì)量和水平的緊迫性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致主觀能動(dòng)性發(fā)揮不夠。事故處理 （一）機(jī)場線車務(wù)中心作為車輛維檢修主體單位，對(duì)此次事故的發(fā)生承擔(dān)主要管理責(zé)任。按照績效考核辦法的有關(guān)規(guī)定對(duì)機(jī)場線車務(wù)中心主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)班組負(fù)責(zé)人進(jìn)行考核； （二）安全質(zhì)量管理部作為車輛技術(shù)、質(zhì)量和維檢修管理的主責(zé)部門對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)同等管理責(zé)

15、 任。按照公司績效考核管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)安全質(zhì)量管理部主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副部長及相關(guān)管理人員進(jìn)行 考核； （三）生產(chǎn)調(diào)度室作為安全生產(chǎn)主管部門，對(duì)此次事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)管理責(zé)任。按照公司績效考核 管理辦法有關(guān)規(guī)定對(duì)生產(chǎn)調(diào)度室主要領(lǐng)導(dǎo)、主管副主任進(jìn)行考核。整改措施1. 主管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，成立技術(shù)攻關(guān)小組，組織人員認(rèn)真排查隱患，分析查找故障根源，確定整改方案和計(jì) 劃并監(jiān)督指導(dǎo)落實(shí)。2. 完善機(jī)場線車輛維修維護(hù)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)日常檢查、測試等工作。3. 加快完成直線電機(jī)、APU防雨雪措施的落實(shí)工作。4以此次事故為案例開展安全大討論。各級(jí)管理人員要查找自身管理不足之處，要深抓思想根源，堅(jiān)

16、持深入基層、真抓實(shí)干，深入開展“向管理者不作為、管理不到位宣戰(zhàn)”、“向違章違紀(jì)宣戰(zhàn)”和“向 漏檢漏修和維修不到位宣戰(zhàn)”活動(dòng)，努力提高員工安全意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章 制度，提高技術(shù)業(yè)務(wù)水平，穩(wěn)定安全運(yùn)營。案例五：“ 2.17 ”房山線列車救援發(fā)生時(shí)間： 2013年2月17日 19時(shí)15分發(fā)生地點(diǎn)：良鄉(xiāng)大學(xué)城北站 事故類型：列車救援 事故定性： A 類一般事故 事故影響：造成停運(yùn) 7列，到晚 5分以上 7列，通過 1列，中途清人折返 4列，加開救援 2列，調(diào)表 11 個(gè)。事故經(jīng)過2013年2月17日19時(shí)15分，2119次FS015車在良鄉(xiāng)大學(xué)城北站發(fā)車時(shí)，司機(jī)操作1號(hào)車門選向

17、開關(guān)過程中，此開關(guān)旋鈕脫落。當(dāng)時(shí)司機(jī)誤認(rèn)為門選向開關(guān)在“0”位，多次進(jìn)行安裝無法恢復(fù)，聯(lián)系行車調(diào)度員，前方車站需更換操縱臺(tái)到尾車進(jìn)行開關(guān)車門作業(yè)。19 時(shí) 19分，列車到達(dá)廣陽城站，司機(jī)按原計(jì)劃到尾車進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)，但由于未考慮到屏蔽門無法聯(lián) 動(dòng)問題，全列屏蔽門未打開。司機(jī)使用 AM 自動(dòng)駕駛模式維持列車運(yùn)行，到籬笆房站繼續(xù)到尾車進(jìn)行開 關(guān)門作業(yè)，由站臺(tái)人員配合操縱屏蔽門開關(guān)，完成乘客乘降作業(yè)。19時(shí)28分，F(xiàn)S015車晚點(diǎn)3分到達(dá)長陽站，司機(jī)按原故障處理方法進(jìn)行開關(guān)門作業(yè)。當(dāng)回到1號(hào)車完成更換操縱臺(tái)作業(yè)后，列車客室車門再次打開，司機(jī)將激活鑰匙回零客室車門關(guān)閉，再次處于激活狀態(tài) 時(shí)，列車車門再

18、次打開。司機(jī)聯(lián)系行調(diào)分別采用RM EUM駕駛模式，短接門關(guān)好旁路，使用緊急牽引進(jìn)行試驗(yàn)，故障無法排除。 19時(shí)32分，司機(jī)依據(jù)行調(diào)命令清人， 19時(shí)36分清人完畢。 19時(shí)38分司機(jī)向 行調(diào)請(qǐng)求救援。19時(shí)48分FS017車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)與被救援列車連掛完畢，19時(shí)50分2701次救援列車由長陽站發(fā)車。 20時(shí)25分，經(jīng)稻田庫線折返回閻村車輛段。事故原因分析（一）事故發(fā)生直接原因：由于 1#司機(jī)臺(tái)門選向開關(guān)旋鈕脫落，門選向開關(guān)處于“ L”位不能搬動(dòng)，司 機(jī)未能及時(shí)采取正確處理措施，造成列車在運(yùn)營線救援。（二）間接原因：首先，房山線乘務(wù)中心在乘務(wù)員培訓(xùn)、管理中存在漏洞。一是乘務(wù)員在發(fā)生車 輛故障后

19、，未能嚴(yán)格按照操規(guī)規(guī)定立即清人掉線，使車輛故障影響擴(kuò)大，造成列車在運(yùn)營線救援。二是 乘務(wù)員未能嚴(yán)格執(zhí)行單司機(jī)制的相關(guān)規(guī)定。在發(fā)生不能獨(dú)自處理的車輛故障時(shí)，未按照單司機(jī)制暫行 規(guī)定的要求，及時(shí)聯(lián)系站臺(tái)人員協(xié)助進(jìn)行處理。并在后續(xù)處理過程中因考慮不全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)屏蔽 門不與車門聯(lián)動(dòng)的問題，擴(kuò)大了此次事故的影響。三是乘務(wù)中心業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。乘務(wù)員基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí) 薄弱，不清楚列車在AM和CM駕駛模式下牽引回路構(gòu)成的條件，以及屏蔽門的聯(lián)動(dòng)控制原理，造成對(duì)故 障現(xiàn)象的誤判斷，加大了車輛故障影響，最終釀成列車救援的事故。其次，房山線檢修中心對(duì)車輛隱患監(jiān)控不到位。中心領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)前一時(shí)期發(fā)生的門選向開關(guān)旋鈕脫 落問

20、題，已經(jīng)聯(lián)系京車裝備進(jìn)行徹底改造，但對(duì)于改造完成前的隱患監(jiān)控工作沒有給予足夠的重視，監(jiān) 控措施力度不夠，沒能提高對(duì)該部位的檢修及工藝檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，致使列車在運(yùn)行中發(fā)生故障。第三，“站車一體化”聯(lián)動(dòng)工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。特別是單司機(jī)制條件下，面對(duì)一名乘務(wù)員不 能處理的故障，站臺(tái)人員沒能充分發(fā)揮協(xié)助作用，幫助乘務(wù)員完成故障處理，并對(duì)其作業(yè)狀態(tài)進(jìn)行有效 監(jiān)控。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的危機(jī)行車安全問題，沒有采取有效措施提示乘務(wù)員進(jìn)行處理，成為造成事故影響擴(kuò)大 的另一個(gè)側(cè)面因素。第四，故障現(xiàn)象及故障處理信息反饋不及時(shí)。檢修中心對(duì)于發(fā)現(xiàn)的車輛隱患和制定的應(yīng)急處置預(yù) 案，沒有及時(shí)通知乘務(wù)中心強(qiáng)化對(duì)乘務(wù)員進(jìn)行教育。發(fā)生車輛故障

21、后乘務(wù)員與站臺(tái)人員之間的信息傳遞 渠道不暢通，對(duì)故障現(xiàn)象、處理方法等方面的信息內(nèi)容傳遞不準(zhǔn)確、不及時(shí)，致使相關(guān)單位沒能提前做 好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，導(dǎo)致車輛故障影響的進(jìn)一步擴(kuò)大。事故處理FS015車救援事故的主要原因是房山線乘務(wù)中心職工趙某某，在故障處理中未嚴(yán)格執(zhí)行北京地 鐵房山線電動(dòng)列車臨時(shí)操作規(guī)定第 186 條（全列無法正常開關(guān)門，經(jīng)處理無法恢復(fù)時(shí)）的規(guī)定，對(duì)發(fā)A 類一般事故的 40%進(jìn)行考核。A 類一般事故的 60%進(jìn)行考核。A 類一般事故的 40%進(jìn)行考核。生的車輛故障進(jìn)行立即清人掉線處理，致使故障影響擴(kuò)大。房山線乘務(wù)中心職工趙某某擔(dān)負(fù)此次事故的 主要責(zé)任，按 A 類一般事故的 60%進(jìn)行

22、考核。此次事故發(fā)生的次要原因是房山線檢修中心職工王某， 對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未給予足夠的重 視，對(duì)隱患部位進(jìn)行檢查時(shí)重點(diǎn)不突出，沒能防止車輛故障隱患對(duì)運(yùn)營線產(chǎn)生影響。房山線檢修中心職 工王健擔(dān)負(fù)此次事故的次要責(zé)任，按房山線乘務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照房山線檢修中心領(lǐng)導(dǎo)班子，按照整改措施1 房山線乘務(wù)中心要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)操規(guī)的培訓(xùn)；針對(duì)單司機(jī)制條件下，發(fā)生車輛故障后的處理辦 法進(jìn)行演練；強(qiáng)化車輛基本控制原理的講解，提高乘務(wù)員應(yīng)急故障處理實(shí)戰(zhàn)能力，防止車輛故障影響擴(kuò) 大。2房山線檢修中心要加強(qiáng)對(duì)門選向開關(guān)安裝狀態(tài)的檢查，制定專項(xiàng)防范措施及應(yīng)急處置預(yù)案， 在徹底消除故障隱患之前，防止類似問題再次發(fā)生。3運(yùn)二

23、公司安質(zhì)部對(duì)門選向開關(guān)的脫落原因進(jìn)行深入分析，并聯(lián)系京車裝備有限公司，制定相 關(guān)整改措施，徹底解決車輛故障隱患。3各檢修中心對(duì)車輛隱患進(jìn)行全面排查，完善監(jiān)控措施，制定應(yīng)急處置方案，并及時(shí)通報(bào)乘務(wù) 中心。進(jìn)行站車聯(lián)動(dòng)演練， 提高“站4組織公司所屬各條線路相關(guān)單位， 針對(duì)不同線路的特點(diǎn)和需求， 車一體化”工作效果，減少車輛故障對(duì)運(yùn)營線的影響。5將此事故制作成案例教育全體職工，深入進(jìn)行技術(shù)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、提高應(yīng)急事件處置能力。案例六：“ 發(fā)生時(shí)間： 發(fā)生地點(diǎn)： 事故類型： 事故定性：3.5”5號(hào)線列車救援2013 年 3 月 5 日 5 時(shí) 38 分立水橋南站列車救援事故影響：造成停運(yùn) 8 列，到晚

24、5 分以上7 列，中途清人折返 1 列，調(diào)表 30 個(gè)。A類一般事故事故經(jīng)過2013年3月5日， D1 8組司機(jī)李某某擔(dān)當(dāng) 水橋南站。開關(guān)門作業(yè)完畢準(zhǔn)備發(fā)車，列車 急不緩解。司機(jī)檢查各儀表顯示并進(jìn)行故障排查，分別短接 全列緊急不緩。與行調(diào)聯(lián)系說明情況，得到許可后進(jìn)行1007次TP419運(yùn)營任務(wù)，1#車操縱。5時(shí)38分列車運(yùn)行至立TMS顯示全列BC壓力、級(jí)位EB故障提示制動(dòng)on,全列緊 ATP相關(guān)保險(xiǎn)、關(guān)門旁路后進(jìn)行緩解試驗(yàn)， EUM位試驗(yàn)，故障仍不消失。司機(jī)前往尾車 6#車進(jìn)行換頭試驗(yàn)，全列緊急制動(dòng)經(jīng)試驗(yàn)仍不緩解，向行調(diào)申請(qǐng)救援。行調(diào)下令1008次TP444車擔(dān)當(dāng)救援任務(wù)，立水橋站清人。兩車立

25、水橋南站連掛完畢，TP 419車截?cái)嗳糠阑y塞門后推進(jìn)回宋家莊停車場。此事造成中斷正常運(yùn)營 25 分鐘。事故原因分析 （一）事故發(fā)生直接原因： 6# 車制動(dòng)控制單元箱體內(nèi)緊急電磁閥插頭密封圈、 287 號(hào)接線外皮破損，出 現(xiàn)正極接地。（二）間接原因：一是管理規(guī)定不完善、不明確，導(dǎo)致車輛檢修工作缺乏監(jiān)管；二是部分維修人員對(duì)維 檢修質(zhì)量和檢修工藝落實(shí)不到位，未檢出車輛隱患，致使車輛“帶病”上線。事故處理5 號(hào)線檢修中心承擔(dān)全部責(zé)任，對(duì)相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。 整改措施1. 要針對(duì)此次救援事故，結(jié)合本單位工作實(shí)際開展安全大討論，對(duì)日常工作中可能存在的安全隱患進(jìn)行 排查并制定出可行措施。2.

26、各檢修中心要進(jìn)一步梳理各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和工藝流程，要落實(shí)各項(xiàng)既有標(biāo)準(zhǔn)和流程，開展全面的車輛 普查，重點(diǎn)關(guān)注車輛接線、密封圈等部位。3. 各檢修中心要加大檢修力度，及時(shí)對(duì)車下密封圈破損的部位進(jìn)行分解、檢查、更換，確保上線列車質(zhì) 量。4. 各單位要針對(duì)此次救援事故繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)員工的教育，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真開展各項(xiàng)演練，做到出現(xiàn)突 發(fā)情況，員工能夠從容應(yīng)對(duì)，將故障對(duì)運(yùn)營的影響控制在最小限度。案例七：“發(fā)生時(shí)間：3.15”1號(hào)線列車救援發(fā)生地點(diǎn)：木樨地站事故類型：列車救援事故定性：B類一般事故2013 年 3 月 15 日 8 時(shí) 00 分造成停運(yùn) 8 列，到晚 5分以上 7列，中途清人折返 1列，調(diào)表 3

27、0 個(gè)。事故影響： 事故經(jīng)過88時(shí) 46分開行2013年3月15日8時(shí)00分，G454車在木樨地上行站臺(tái)發(fā)車時(shí)，司機(jī)張某將司機(jī)控制器手柄拉 至牽引位，列車TMS顯示全部動(dòng)車VWF同時(shí)報(bào)FAIL故障。司機(jī)進(jìn)行處理后故障無法排除。副司機(jī)到尾 車進(jìn)行推進(jìn)試驗(yàn)，故障仍然存在，列車無法繼續(xù)運(yùn)營。司機(jī)隨即聯(lián)系行車調(diào)度員申請(qǐng)列車救援處理。 時(shí)11分列車連掛完成后，司機(jī)操縱列車復(fù)位按鈕后車輛故障消失，繼續(xù)執(zhí)行調(diào)度命令， 2701 次運(yùn)行至四惠車輛段。 事故原因分析副司機(jī)未執(zhí)行未按規(guī)定按壓（一）事故發(fā)生直接原因：列車運(yùn)行中發(fā)生三個(gè)WVF故障，在列車發(fā)生故障后，司機(jī)、公司下發(fā)的關(guān)于SFM04A型車輛全列 WVF故

28、障臨時(shí)應(yīng)急處理辦法，發(fā)生車輛故障后， 司機(jī)臺(tái)上的【復(fù)位】按鈕，致使車輛故障未排除，故障影響擴(kuò)大，最終造成列車在運(yùn)營線救援的事故。（二）間接原因：一是乘務(wù)中心職工張某、劉某在列車發(fā)生故障進(jìn)行應(yīng)急處置過程中違反操作要 求，不能把正確的處置程序應(yīng)用到實(shí)際中，體現(xiàn)出自身崗位技能較差。二是乘務(wù)中心的培訓(xùn)工作存在不足。事故的發(fā)生反映出中心對(duì)培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)力度不夠，同時(shí)培 訓(xùn)過程中缺乏必要的深度，沒能注重提高乘務(wù)員對(duì)規(guī)章和應(yīng)急故障處理知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。三是乘務(wù)中心安全隱患治理方面需進(jìn)一步提高，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的車輛隱患未能采取有效措施，反映出 在關(guān)鍵安全節(jié)點(diǎn)控制方面欠缺具體、 細(xì)致、到位的管理。 公司前期已經(jīng)針對(duì)

29、相關(guān)車輛故障下發(fā)處理辦法， 然而乘務(wù)員在處理過程中未能按照規(guī)定執(zhí)行，體現(xiàn)出乘務(wù)中心在防范措施的落實(shí)方面有所不足，相關(guān)措 施在執(zhí)行方面還不夠細(xì)化，導(dǎo)致員工未能在崗位上正確實(shí)施相關(guān)措施，在處理故障時(shí)產(chǎn)生偏差。四是檢修中心對(duì)車輛整改期間的監(jiān)控措施制定不全。公司要求相關(guān)廠家對(duì)SFM04/型車的浪涌吸收器接線進(jìn)行普查及整改工作，檢修中心針對(duì)未改造的車輛，主動(dòng)維修工作意識(shí)不強(qiáng)，落實(shí)監(jiān)管監(jiān)控責(zé) 任不到位，對(duì)整改工作的細(xì)節(jié)及環(huán)節(jié)控制關(guān)注度低、力度不大，導(dǎo)致普查及整改工作未實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。五是未能深刻吸取之前救援事故的教訓(xùn)。進(jìn)入 2013 年以來運(yùn)二分公司已經(jīng)接連發(fā)生兩起救援事 故，職能部室也未能結(jié)合事故的發(fā)生，

30、舉一反三，汲取教訓(xùn)，對(duì)照隱患管理“三個(gè)逐一”的要求，認(rèn)真 分析查找問題，嚴(yán)格履行管理工作職能，組織開展針對(duì)性的、有效的隱患排查治理工作。事故處理B類一般事故。對(duì)依據(jù)北京市地鐵運(yùn)營有限公司安全事故處理規(guī)則相關(guān)規(guī)定，此事故定性為 相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位進(jìn)行考核。整改措施1. 運(yùn)二公司安全質(zhì)量管理部要牽頭細(xì)化完善隱患整改管理流程，對(duì)隱患整改全過程進(jìn)行監(jiān)管，及 時(shí)掌握整改信息，制定專項(xiàng)預(yù)案，采取有效措施確保相關(guān)預(yù)案落實(shí)到位。2. 針對(duì)此次事故反映出檢修中心在隱患排查方面認(rèn)識(shí)不足，未將相關(guān)隱患內(nèi)容納入隱患數(shù)據(jù)庫 中，檢修中心要再次對(duì)運(yùn)營車輛進(jìn)行排查，建立車輛隱患數(shù)據(jù)庫，制定隱患整改措施，完善車輛故障跟 蹤機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)車輛故障及整改進(jìn)度的實(shí)時(shí)監(jiān)控。3. 針對(duì)SFM04y型車三個(gè) WVF故障的處理辦法，再次對(duì)1號(hào)線乘務(wù)員進(jìn)行培訓(xùn)，確保全員掌握相 關(guān)的故障處理方法，同時(shí)在所有 SFM04/型車司機(jī)室張貼明顯的故障處理提示，提示乘務(wù)員此故障現(xiàn)象 及正確的處理方法，防止救援事故再次發(fā)生。4. 加大乘務(wù)員培訓(xùn)力度，提高培訓(xùn)效果。主要是更新培訓(xùn)教育方法，擴(kuò)展培訓(xùn)內(nèi)容，提高培訓(xùn)效 果的檢驗(yàn)力度，依據(jù)培訓(xùn)效果，不斷修正培訓(xùn)工作的思路，注