呼氣末二氧化碳PETCO2監(jiān)測意義

1、【轉(zhuǎn)】呼氣末二氧化碳(PETCO2 )監(jiān)測意義2011-05-01 11:52:42呼氣末二氧化碳(PETC02 )監(jiān)測意義呼氣末二氧化碳(PETCO2 )作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測技術(shù)，已越來越多地應用于手術(shù)麻醉的 監(jiān)護中，它具有高度的靈敏性，不僅可以監(jiān)測通氣也能反映循環(huán)功能和肺血流情況，目前已成為麻醉 監(jiān)測不可缺少的常規(guī)監(jiān)測手段。一、PETCO2監(jiān)測的原理組織細胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細血管和靜脈運輸?shù)椒?，在呼氣時排岀體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn) 量(VCO2 )和肺通氣量(VA )決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓(PETCO2 )即 PETCO2=VCO2 X 0.863/VA,0.863是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓

2、力的常數(shù)。CO2彌散能力很強，極易從肺毛細 血管進入肺泡內(nèi)。肺泡和動脈CO2完全平衡，最后呼岀的氣體應為肺泡氣，正常人 PETCO2 PACO2 paCO2，但在病理狀態(tài)下，肺泡通氣/肺血流(V/Q )及交流(Qs/Qt )的變化， PETCO2就不能代表PaCO2。呼氣末二氧化碳的測定有紅外線法，質(zhì)譜儀法和比色法三種，臨床常 用的紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為旁流型和主流型兩類。二、PETCO2波形及意義正常的CO 2波形一般可分四相四段：(1 )1相：吸氣基線，應處于零位，是呼氣的開始部分為呼吸道內(nèi)死腔氣，基本上不含二氧化碳。(2 )相：呼氣上升支，較陡直，為肺泡和無效腔的混合氣。(3)

3、m相：二氧化碳曲線是水平或微向上傾斜，稱呼氣平臺，為混合肺泡氣，平臺終點為呼氣末氣 流，為PETCO2值。(4 )相：吸氣下降支，二氧化碳曲線迅速而陡直下降至基線新鮮氣體進入氣道。基線：吸入氣的CO2濃度，一般應等于零。高度：代表PETCO2濃度。形態(tài)：正常CO2的波形與異常波形。頻率：呼吸頻率即二氧化碳波形岀現(xiàn)的頻率 節(jié)律：反映呼吸中樞或呼吸機的功能2、呼氣末CO2的波形應觀察以下5個方面:(1)(2)(3)(4)(5)3、正常二氧化碳波形的定性指標和定量指標：(1)呼氣中岀現(xiàn)二氧化碳：表示代謝產(chǎn)生的二氧化碳經(jīng)循環(huán)后從肺排岀。(2 )吸氣中無二氧化碳：表示通氣環(huán)路功能正常，無重吸入。(3 )

4、呼氣時二氧化碳上升和平臺波：快速上升的二氧化碳波形反映呼氣初期氣量足，而接近水平的 平臺波反映正常的呼氣氣流和不同部位的肺泡幾乎同步排空。(4) PETCO2為定量指標，正常情況下應稍低于 PETCO2 。4、異常的PETCO2波形(1) 呼氣中CO2消失說明有效的肺循環(huán)和肺通氣不足，或缺乏，麻醉時常由于技術(shù)性原因造成，如 氣管插管誤入食管，通氣環(huán)路接頭脫落，或因通氣障礙所致如呼吸暫?；蚝粑拦Ｗ瑁部梢砸娪谛?跳停止。(2) 吸氣中岀現(xiàn) CO2有意識地進行重吸入時，吸入氣岀現(xiàn)CO2­是正?，F(xiàn)象(如 MaplesonD型裝置的Bain環(huán)路），異常的或大量的岀現(xiàn)說明麻醉環(huán)路有故障，如活瓣

5、關(guān)閉失靈。C02吸收劑失效MaplesonD系統(tǒng)新鮮氣流不足。（3）呼岀氣PETC02波形異常：上升段延長提示因呼吸道高位阻塞或支氣管痙攣以致呼氣流量下降，肺泡平臺傾斜度增加，說明因慢性阻塞性肺疾患或氣管痙攣使肺泡排氣不均。某些波形改變不一定是病理現(xiàn)象，如潮氣量不足時，使用面罩，可看到不規(guī)則的或截錐形的波形；側(cè)臥位機械通氣時，肺泡 平臺呈駝峰狀，Bain環(huán)路時可見慢頻率呼吸心源性起伏和“Bain隆凸”波形。（4） PETC02偏差:當PETC02接近PAC02逐漸升高，說明肺泡通氣不足或進入肺泡的C02增加,如惡性高熱；PETC02逐漸下降，說明存在過度通氣或循環(huán)系統(tǒng)的低排綜合征。PETC02

6、逐漸下降，說明因肺栓塞造成 C02輸送突然中斷。周健等5認為：PETC02驟降是空氣栓塞的早期表現(xiàn)，可以 在循環(huán)系統(tǒng)岀現(xiàn)癥狀之前診斷空氣栓塞，在多普列超聲儀未能廣泛應用的情況下，應常規(guī)持續(xù)PETC02 監(jiān)測。三、呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應用及意義（一）監(jiān)測通氣功能無明顯心肺疾病的患者 V/Q比值正常。一定程度上 PETC02可以反映PaC02。正常PETC02 為5%，而1%C02約等于11Kpa（ 7.5mmHg），因此，PETC02為5Kpa（38mmHg ）通氣功能有改變 時，PETC02接近PAC02和PaC02，故PETC02逐漸增高是反映通氣不足，是非常迅速、敏感的 指標，而特異性

7、一般。當 PETC02與PaC02存在差值時，其敏感性和特異性下降，由于通氣不足的 臨床表現(xiàn)不敏感，也無特異性，故PETC02波形的輔助診斷價值較高3。其多數(shù)由于VT設置偏小。也可能是回路漏氣等原因。（二）維持正常通氣量全麻期間或呼吸功能不全使用呼吸機時，可根據(jù)PETC02來調(diào)節(jié)通氣量，避免發(fā)生通氣不足和過度,造成高或低碳酸血癥。（三）確定氣管的位置目前公認證明氣管導管在氣管內(nèi)的正確方法有三種：1、肯定看到導管在聲門內(nèi)，2、看到PETC02的圖形。臨床利用纖維支氣管鏡技術(shù)是判斷導管位置的“金標準”，但使用不便，PETC02對于判斷導管位置迅速，直觀，非常敏感，特別是口腔手術(shù)經(jīng)鼻插管，冉啟華等利

8、用PETC02波形導引指導，當導管越接近聲門口時，波形會越明顯，以此來指導將導管插入聲門，如果導管插入食道，則不能觀 察到PETC02波形，所以PETC02對導管誤入食管有較高的輔助診斷價值，是證明導管在氣管內(nèi)的 方法之一，邢峰等7利用PETC02判斷氣管位置進一步作了改進，他們根據(jù)PETC02特異性不高，容易面罩下操作過度通氣致胃充氣膨脹，飲過含C02的飲料，服用抗酸藥等原因?qū)绗F(xiàn)假陽性波形，因而采用按胸PETC02判斷導管位置，其價值在于：（1 ）波形直觀，有特征性、數(shù)值高，較手控通 氣后PETC02更有助于迅速準確地判斷導管位置，（2）有助于判斷無通氣期間體內(nèi) C02蓄積情況， 尤其在插管

9、時間較長情況下，機體尚未缺氧，但已岀現(xiàn)C02蓄積，因此，在無通氣時間超過 90秒后,應終止插管操作，重新面罩給 02通氣，所以PETC02波形圖是指導經(jīng)鼻插管的基本原則。3、看到正常的順應性環(huán)（PV環(huán)），由此可以避免發(fā)生氣管導管誤入食管內(nèi)的錯誤判斷。（四）及時發(fā)現(xiàn)呼吸機的機械故障如接頭脫落，回路漏氣，導管扭曲、氣管阻塞、活瓣失靈以及其他機械故障等，PETC02圖形在臨床上可以發(fā)生變化，呼吸環(huán)路接頭脫落、回路漏氣常見于氣管導管與螺紋管之間的脫落，螺紋管與 麻醉機之間的脫落或呼吸囊連接處的脫落，頭面部手術(shù)的操作容易造成接頭處脫落而觀察者往往由遮擋而難以發(fā)現(xiàn)，如作了 PETCO2監(jiān)測時，可及時發(fā)現(xiàn)二

10、氧化碳波形消失，同時伴有氣管壓力驟然下 降。導管扭曲打折，氣道阻塞、活瓣失靈，也會發(fā)生二氧化碳波形的消失或明顯的下降，同時也會發(fā) 現(xiàn)氣道壓力猛增，這時只要能及時發(fā)現(xiàn)并排除阻塞就可轉(zhuǎn)危為安。如導管為部分梗阻表現(xiàn)為 PETCO2增高，同時伴有氣道壓力增高，壓力波形變尖，平臺降低，應及時解除梗阻。吳衛(wèi)平等9認為在氣管插管全麻術(shù)中持續(xù)PETCO2監(jiān)測優(yōu)于SpO2,呼岀潮氣量等其他監(jiān)測方法，具有發(fā)現(xiàn)氣管導管扭曲、 堵塞、脫管、導管移位、呼吸環(huán)路脫開等呼吸道不暢更加及時、準確的優(yōu)點，因而對氣管插管全麻， 尤其是術(shù)中無呼岀氣潮氣量監(jiān)測；麻醉者遠離病人頭部，氣管全麻術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，處理呼吸道不暢， 維持病人呼吸

11、道通暢、保障病人供 O2具有重要意義。（五）調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)和指導呼吸機的撤除：（1調(diào)節(jié)通氣量；（2）選擇最佳PEEP值，一般來說最小PETCO2值的PEEP為最佳PEEP值；（3）PETCO2為連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測，可用以指導呼吸機的暫 時停用，當自主呼吸時 SpO2和PETCO2保持正常，可以撤除呼吸機；應注意異常的PETCO2存在,必要時應用血氣對照。（六）監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化 靜脈注入大量NaHCO2,PETCO2顯著增高，是反映心輸岀量的指 標之一；重吸入、體溫升高，突然放松止血帶以及惡性高熱，均使CO2產(chǎn)量增多；而且，PETCO2迅速增高是惡性高熱敏感的早期指標。（七）了解肺泡無效腔量及

12、肺血流量變化PaCO2為有血液灌注的肺泡的 PACO2、PETCO2為有通氣的PaCO2，若PETCO2低于PaCO2， PETCO2增加或CO2波形上升呈斜形，說明肺泡無效腔量增加及肺血流量減少，方偉武等11 報道側(cè)臥位時，不管是控制呼吸或自主呼吸都會發(fā)生無效腔的改變，此時上側(cè)肺有良好的通氣而血流灌注不足，下側(cè)肺則灌注充分而通氣不足，可增加無效腔。（八）監(jiān)測循環(huán)功能休克，心跳驟停及肺梗塞，肺血流減少或停止，CO2濃度迅速為零，CO2波形消失，PETCO2消失和PETCO2迅速下降持續(xù)30秒以上，表示心跳驟停，PETCO2作為復蘇急救時心前區(qū)擠壓是否 有效的重要的無創(chuàng)監(jiān)測指標，而且判斷其預后價

13、值更大，此時，PETCO2水平與心輸岀量為相應變化。四、呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點與不足臨床研究證實，PETCO2監(jiān)測是目前有重要價值的監(jiān)測方法，對判斷病情的發(fā)展有現(xiàn)實意義。有 報道經(jīng)鼻氧管采樣測定的 PETCO2與PaCO2，呈正 相關(guān)關(guān)系，且該方法有許多的優(yōu)點：監(jiān)測清醒 病人自主呼吸時經(jīng)鼻導管采樣測 定的PETCO2，并未受到鼻咽部死腔氣體的存在而影響其結(jié)果，在 非封閉條件下PETCO2亦能準確評價PaCO2，達到無創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測肺功能通氣、換氣的目的。可用 于非氣管插管的病人，特別是小兒，能連續(xù)監(jiān)測危重病人的PETCO2，可減少抽取動脈 血的次數(shù)，減少病人的痛苦。不僅可以連續(xù)監(jiān)測肺通氣、換氣功能，而且能反映循環(huán)、代謝功能的改變。簡 單易學，不需要特殊的技術(shù)。不足之處：嚴重心肺疾病、采樣管堵塞及呼吸頻率等均可影響PETCO2的測定。心肺嚴重疾病患者V/Q比例失調(diào)，Pa-ETCO2差值增大，經(jīng)鼻氧管采樣測定的 PETCO2不能作為通氣功能的判 斷指標，需同時測定PaCO2作為參考。采樣管可因分泌物堵塞或扭曲而影響PETCO2的監(jiān)測結(jié)果。若呼吸頻率太快，呼岀氣體不能在呼氣期完全排岀，同時CO2監(jiān)測儀來不及反應，均可產(chǎn)生PETCO2的監(jiān)測誤差。 旁流式CO2