壓瘡分期及護理精編版

1、醫(yī)藥資料推薦壓瘡的最新分期及處理一、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)（據(jù) 2007年美國NPUA壓瘡分期）1. 可疑深部組織損傷期 局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。 伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆 蓋。2. I期壓瘡 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可 歸為高危人群3. n期壓瘡真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰 瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷） ， 也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。4. m期壓瘡 全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉 暴露

2、，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。5. W期壓瘡 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可 能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和 / 或支撐組織（如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）6. 不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或 褐色）和 / 或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才 能測量傷口真正的深度，否則無法分期。二、各期壓瘡處理1. 可疑深部組織損傷期 此期傷口即使接受最好的治療，也可能會快 速發(fā)展為深層組織的破潰。 因此處理的目標是保護局部， 防止繼續(xù)受 壓，密切觀察發(fā)展趨勢。對無血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠 體敷料；有血皰

3、、黑硬者，可剪去皰皮，根據(jù)滲出量情況選擇敷料， 可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發(fā)展趨勢。2. I 期 此期為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡 的發(fā)展。護士應做好評估， 針對患者的個體情況制定恰當有效的防護 措施，并按照制定的計劃， 盡力為患者做好壓瘡的防護，有效改善受 壓部位的微循環(huán)。應用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部 位，以減輕摩擦力，同時給患者翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲；或 使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。 黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷 料如無卷邊和脫落，通常約 1 周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應 及時更換。3. II 期 小水皰（直徑小于 5mm） 未破的

4、小水皰要減少和避免 摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直 接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料， 水皰吸收后才將敷料撕除。 大水皰（直徑大于 5mm） 大水皰可在無菌操作下加以處理。首先按 照標準消毒水泡周圍后 ，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內液體或用 針頭刺破水皰；然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體或用無菌紗布 吸干水皰內滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。如水 皰直徑較大，滲液多，或水皰反復出現(xiàn)，可在發(fā)現(xiàn)水皰后初次即完全 去除水皰皮，徹底清潔，然后覆蓋泡沫敷料。 真皮層破損 首 先用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚， 以去除殘留在傷口上的表皮破損 的組織，然后根據(jù)傷口的

5、滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻 酸鹽敷料。敷料更換間隔根據(jù)傷口的滲液情況確定換藥次數(shù)。4. Ill期、IV期和不可分期 對于此幾期的傷口主要是要進行徹底清 創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機會，有助準確地評估傷口、選擇合適 的傷口敷料促進愈合。 焦痂（黑痂皮和黃痂皮）有焦痂的傷 口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期， 一定要清除焦痂后才 能判斷，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時， 用水凝膠進行自 溶清創(chuàng)。水凝膠清創(chuàng)時在焦痂上用刀片畫上 V字樣痕跡，以便于水凝 膠的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng) 的方法將焦痂和壞死組織清除， 如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀

6、時，必須要進行外殼切開，將膿液引流出來和清除壞死組織。 傷口有黃色腐肉，滲液多的處理創(chuàng)面滲液多時，使用高吸收的敷料， 如藻酸鹽敷料，間隔換藥。 傷口合并感染的處理 使用銀離子 敷料或含碘敷料， 但不能長期使用， 1-2 次炎癥控制后就要停止使用， 否則影響創(chuàng)面的愈合， 碘劑對肝臟有毒性作用， 感染的創(chuàng)面應定期采 集分泌物作細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。每周一次，結果及時報告醫(yī)生，按 檢查結果用藥。如合并骨髓炎的傷口， 應請骨科醫(yī)生會診處理。 對大且深的傷口清創(chuàng)后， 基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)生會診， 確定 能否給予皮瓣移植修復術。因此要積極針對不同病 縮短傷口的愈壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病

7、理過程， 預防采取局部治療為主， 全身治療為輔的綜合防治措施。 例不同時期采取相應恰當有效的措施， 促進傷口愈合， 合時間，減少患者的痛苦和經濟負擔。、1期（Stage透明貼。處定時翻身，三、壓瘡各期護理要點及敷料選用 1、可疑的深部組織損傷 皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部 過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象；當更換體位時， 抬高而不是拖拽患者； 避免把患者直接置于醫(yī)療設備上， 如 鼻飼管或引流管；避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受 壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的 水分攝入，避免皮膚干燥； 如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散 的姿勢，以免

8、把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2I）：淤血紅潤期（敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護膜、 理原則：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素， 避免壓瘡進展）（Stage n ）:炎性浸潤期（處理原則：防止水泡破裂、保 預防感染。未破的小水泡要減少摩擦 , 防止破裂 , 促進水泡自 大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后 , 消毒局部皮膚 , 再用3、n期 護創(chuàng)面、 行吸收；無菌敷料包扎）4、m期、w期壓瘡的處理 m - w期壓瘡的敷料選用：（1）存在硬痂- 可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上 （24-48h 可使痂皮軟化）。（2） 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口一水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽

9、等吸收性敷料 +紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑 有或已經存有感染的傷口）。（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護， 促進肉芽生長鹽水紗布濕敷； 根據(jù)滲液選擇藻酸鹽 或潰瘍糊填充創(chuàng)面 +紗布或封閉敷料覆蓋 處理原則：清潔創(chuàng)面，去 除壞死組織和促進肉芽組織的生長5、不明分期（ 1）對于潰瘍較深、引流不暢者，應用 3%過氧化氫溶 液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。（ 2）感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng) 及藥物敏感試驗。 （3）對大面積深達骨骼的壓瘡 , 應配合醫(yī)生清除壞 死組織 , 植皮修補缺損組織。四、注意事項 1摩擦力和剪切力的管理（床頭抬高不得超過 30，必要時使用牽 吊裝置，使用床單移動患者） 2潮濕的管理（使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理產品，不得使用爽 身粉，不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；使用吸收 墊或干燥墊控制潮濕， 如果可能找出發(fā)生潮濕的原因并避免， 按照