抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識

1、抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識止血機(jī)制正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致封閉腔隙內(nèi)（顱 內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥 的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其 他導(dǎo)致止血異常的患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和 DIC等），區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。一旦發(fā)生椎管 內(nèi)血腫或其它深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果，如截 癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道梗阻等。近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓 藥物預(yù)防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機(jī)械 瓣膜置換術(shù)后、冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會應(yīng)用抗 血栓藥。此類患者接受區(qū)域麻醉時(shí)，其止血功能

2、的異常增 加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。對于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時(shí)機(jī)的選擇 很重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本特點(diǎn)， 選擇合適的時(shí)機(jī)，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)降到最 低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應(yīng)注意凝血功能的 檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點(diǎn)并結(jié)合凝血功能檢查， 有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇。本專家共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜 脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應(yīng)用，為抗凝或抗血小板藥物治 療患者的區(qū)域阻滯管理提供意見，規(guī)范圍術(shù)期的相應(yīng)管 理，供麻醉科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。一、常用抗血栓藥的基本藥理臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖 維蛋白溶解藥

3、等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的 作用。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。（一）抗凝血酶藥1.間接凝血酶抑制劑肝素（UFH ）:是一種分子量在 15 00018 000 D的粘多糖。UFH主要通過與抗凝血酶川（AT-川）結(jié)合，增強(qiáng)后者對活化的凝血因子H、/、X、幻和刈的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶 的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，妨礙纖 維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量 （哥000U ）使用時(shí)即可抑制區(qū)a。監(jiān)測活化部分凝血活酶 時(shí)間

4、（aPTT ）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給 予肝素可維持aPTT在其1.52.5倍正常值。此外，UFH 可能會引起血小板減少，長時(shí)間使用時(shí)需復(fù)查血小板計(jì) 數(shù)。 低分子肝素（LMWH ） : LMWH的分子量為200010000 D ，皮下注射2h4h 達(dá)峰，半衰期3h4h。LMWH具有很高的抗凝血因子X a活性和較低的 抗凝血因子口 a活性。針對不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH 不延長出血時(shí)間。預(yù)防劑量LMWH 不顯著改變aPTT ,既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板 的結(jié)合。臨床應(yīng)用時(shí)無需常規(guī)監(jiān)測aPTT ;如需監(jiān)測，使用抗因子X a活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（

5、HIT ）。LMWH臨床應(yīng)用廣泛，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征 治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中 的治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用 的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那 屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達(dá)肝素鈉（法安 明，低分子肝素鈉）等。 選擇性因子X a抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux ）、利伐沙班（rivaroxaban ，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban ）等。a.磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的Xa選擇性抑制劑。磺達(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用。磺達(dá)肝癸鈉皮下注射后 2h達(dá)峰，在健康人群半衰期為 17h21

6、h ，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時(shí)，不影響常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如 aPTT、 ACT、PT/ INR ），也不影響出血時(shí)間或纖溶活性。其抗凝 效果可預(yù)測。其已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE ）的預(yù)防。b.利伐沙班（rivaroxaban ，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高 選擇性直接抑制X a的新型口服藥物。其通過抑制Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生 和血栓形成。其抗凝效果維持1h4h，消除半衰期5h9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長，可長達(dá) 13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于 血小板有影響。其可延長PT及aPTT

7、。臨床常規(guī)使用利伐沙班時(shí)，不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。2. 維生素K拮抗劑（VKAs ）常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑 制肝臟維生素 K依賴的凝血因子H、/、X的合成發(fā) 揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng) 的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能?？诜A法 林25mg/d , 1d2d 起效，最大療效多于連續(xù)服藥 4d5d后達(dá)到，停藥5d7d后其抗凝作用才完全消失。 可通過PT和INR監(jiān)測其抗凝效果，術(shù)前一天檢測 INR可 評估其抗凝狀態(tài)。根據(jù) PT和INR的結(jié)果，以210mg/d 維持。手術(shù)麻醉前需停藥 4d5d，大多數(shù)手術(shù)可在 INR 1.4時(shí)進(jìn)行。3. 直接凝血

8、酶(因子H a)抑制劑 重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定(desirudin )、來匹盧定(lepirudin )、比伐盧定(bivalirudin )。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物，其 可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。該類藥物可替代肝素，用 于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的治療。與肝 素相比，水蛭素引起大量出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。其半衰期 為0.53h，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使 用期間需監(jiān)測aPTT。 阿加曲班(argatroban ):阿加曲班是 L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖 維蛋白的形成，凝血因子V、忸和XM的活化、蛋白酶C的活化及

9、血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長PT及aPTT。其消除半衰期為 35min40min ，停藥 2h4h 后aPTT可恢復(fù)正常。 達(dá)比加群(dabigatran ):是強(qiáng)效、競爭性、可逆 性、直接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群可抑制游離凝血酶，抑 制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。達(dá)比加群單次劑量后達(dá)峰時(shí)間2h，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長至17h , 80%的藥物以原型從腎臟排出，腎 功能衰竭患者禁用。達(dá)比加群可延長凝血酶時(shí)間(TT)和aPTT。(二) 抗血小板藥1. 環(huán)氧合酶（COX）抑制劑常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制 COX，從而抑制血 小板血栓素A2（ TX

10、A2 ）的生成及抑制 TXA2誘導(dǎo)的血小 板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內(nèi)（710d ）時(shí)，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生 的血小板，才能夠維持 COX功能正常。阿司匹林的臨床應(yīng) 用十分廣泛。2. ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（clopidogrel ，波立 維）、噻氯匹定（ticlopidin ，抵克力得）、普拉格雷（pasurel ）、替卡格雷（ticagrel）等。常用藥物為氯吡格雷。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地 抑制二磷酸腺苷（ADP ）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及 繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GP n b/ m a復(fù)合物的活化，因 此抑制血小板聚集。由于其結(jié)合

11、不可逆，暴露于氯吡格雷 的血小板的剩余壽命（大約為710d ）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時(shí)間。服用氯吡格雷的患者可能發(fā) 生紫癜、鼻衄甚至嚴(yán)重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術(shù)后治療，稱為雙聯(lián)抗血小板治 療。冠脈金屬裸支架術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療612個(gè)月。氯吡格雷停藥57d后血小板功能才恢復(fù)正常，噻氯匹定停藥1014d后血小板功能才能恢復(fù)正常。普拉格雷停藥79d后血小板功能才能恢復(fù)正常。3 . GP Ilb/Hla 抑制劑 阿昔單抗(abciximab )、依替 巴肽(eptifibatide )、替羅非班(tirofiban

12、) 常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性 血友病因子和其它粘連的配體與GP n b/ m a的結(jié)合來可逆的抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時(shí)，依替巴肽抑制離體血 小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后 血小板聚集抑制是可逆的。4. 其他抗血小板藥 雙嘧達(dá)莫(潘生丁)抑制血小板聚 集，高濃度時(shí)可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于 卒中的預(yù)防和短暫性腦缺血發(fā)作的治療。(三) 纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶(reteplase )、拉諾替普酶(lanoteplase )、葡激酶(staphylokinase )、替奈普酶(tenecteplase )。

13、1. 鏈激酶 鏈激酶為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體 內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋 白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維 蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。2. 尿激酶 尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)， 能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白 凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝 血因子忸 等，從而發(fā)揮溶栓作用。(四) 中草藥草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會增加出血。目前尚 無研究表明草本藥物會增加手術(shù)出血和椎管內(nèi)穿刺血腫的 風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)警惕合用這些藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs

14、 ）和其他抗 抑郁藥SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT ）的回收， 這類藥物包括氟西?。ò賾n解）、氟伏沙明（蘭釋）、帕 羅西汀、舍曲林（左洛復(fù)）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑 酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪 嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀 況。研究業(yè)已表明， SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗 凝藥合用時(shí)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。二、臨床常用止血功能檢測指標(biāo)患者術(shù)前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病 史時(shí)，應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來評估患者止血狀態(tài)。止血 功能檢測應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，常用檢查指標(biāo)如下：（一）凝血酶原時(shí)間（PT）PT是檢查外源性凝血

15、因子的一種過篩試驗(yàn)，用來檢查先 天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子V、叫、 X缺陷。（二）PT的國際化比值（INR ）INR是凝血酶原時(shí)間與正常對照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方（ISI :國際敏感度指數(shù)）。INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同word專業(yè)資料試劑測定的PT具有可比性。目前，國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。（二）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT)活化部分凝血活酶時(shí)間是檢杳內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子忸、區(qū)、幻的缺陷或是否存在其相應(yīng)的抑制物。同時(shí)，aPTT也可用來凝血因子刈、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺 乏。由于aPTT的高度敏感性和

16、肝素的作用途徑主要是內(nèi)源 性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。（四）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血小板計(jì)數(shù)，正常值為 100300 X1O9/L。血小板的功能 為保護(hù)毛細(xì)管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和 血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義。如果血小板計(jì)數(shù) 50X109/l，且血小板功能正常，則手術(shù)麻醉過程不至于出 現(xiàn)大量出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)v 50 XI09/L時(shí)，輕度損傷可引 起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)v 20X109/l時(shí)，常有自發(fā)性出血。除了數(shù)量，血小板的功能 也會影響止血效果，對于懷疑血小板功能異常的患者（肝 硬化、骨髓增生性疾病等）可以進(jìn)行血小板功能檢測。

17、通過監(jiān)測止血指標(biāo)，可以評估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性（表1），但是對于應(yīng)用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患 者，還需結(jié)合患者病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)一步評估。表1實(shí)驗(yàn)室檢查與區(qū)域麻醉風(fēng)險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查4正常值風(fēng)險(xiǎn)低P需進(jìn)一步個(gè)體評估中PT*115-145 (INR： 0.81.2) -INR80x10；!50-80k10sword專業(yè)資料*以各醫(yī)院正常值為準(zhǔn)，僅供參考三、使用抗血栓藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評估及建議使用抗血栓藥時(shí)，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常。血腫形成是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大小 與阻滯部位、生理狀況等也密切相關(guān)。椎管內(nèi)血腫等會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)

18、：阻滯前抗血栓藥停藥時(shí)間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時(shí)間(表 2)。由于拔除硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于穿刺時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，所以拔管前停藥 時(shí)間及拔管后再次用藥時(shí)間可分別參考阻滯前停藥時(shí)間及 阻滯后用藥時(shí)間，必要時(shí)結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇。表2常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時(shí)間藥物阻滯前 /拔管前 需停藥時(shí)間椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥阻滯后/拔管后恢復(fù) 用藥時(shí)間抗凝 血酶 藥普通肝素預(yù)防/治 療LMWH皮下預(yù)防LMWH靜脈治療華法林口服磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防 磺達(dá)肝癸鈉治療 利伐沙班口服預(yù)防(CrCI30ml/min)利伐沙班口服治療(CrCI30mI/min)阿哌沙班口服預(yù)防比伐盧定阿加曲班達(dá)比加群口服

19、預(yù)防/治療(CrCI80ml/min)(CrCI 50-80ml/min )(CrCI 30-4h且aPTT正常12h24h4-5d 且INR 1.436-42h避免?18h謹(jǐn)慎置管48h24-48h10h 且 aPTT 正常4h且aPTT正常?48h72h避免置管96h謹(jǐn)慎 謹(jǐn)慎 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦不推薦不推薦 不推薦 不推薦不推薦 不推薦 不推薦4h4h4h立即恢復(fù)6- 12h12h6h6h6h6h6h6h6h6h50ml/min )抗血小板藥物阿司匹林（無聯(lián)合 用藥）氯吡格雷（波立維）普拉格雷替卡格雷噻氯匹定（抵克力得）替羅非班依替巴肽阿昔單抗雙嘧達(dá)莫無需停藥7d7d

20、5d14d8h且PLT功能正常8h且PLT功能正常48h且PLT聚集正常無需停藥無禁忌 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 無禁忌無禁忌6h6h6h6h6h6h6h纖溶藥物阿替普酶，阿尼普瑞替普酶，鏈激酶10d不推薦10d中草藥大蒜、銀杏、人參無需停藥無禁忌無禁忌word專業(yè)資料注意事項(xiàng):1. 阿司匹林 大量研究已證明單獨(dú)服用阿司匹林不增加施 行椎管內(nèi)麻醉的出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，未停用 阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功 能。謹(jǐn)慎起見，心腦血管事件低危的擇期手術(shù)患者在術(shù)前 宜考慮停用阿司匹林。當(dāng)阿司匹

21、林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時(shí)，患者接受區(qū)域麻醉時(shí) 出血風(fēng)險(xiǎn)增加。急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈支架置入 術(shù)（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯 吡格雷：金屬裸支架 4周，藥物洗脫支架 6-12個(gè)月）。接 受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其方案調(diào)整取決于外科手術(shù) 的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科（心臟?？漆t(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會診 選擇優(yōu)化治療策略。2. 普通肝素如果患者應(yīng)用低于 5000U的預(yù)防劑量的普 通肝素，該類患者行區(qū)域阻滯的出血風(fēng)險(xiǎn)較低。大于 15000U的普通肝素會導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療劑

22、量，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前4h停用并監(jiān)測aPTT正常。在血管外科手術(shù)中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬 膜外置管后短時(shí)間內(nèi)靜脈應(yīng)用小劑量普通肝素較為常見。 此時(shí)應(yīng)當(dāng)在置管后1h應(yīng)用肝素抗凝治療，停藥 4h后可撤 管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴(yán)密監(jiān)測是否有進(jìn)展為椎 管內(nèi)血腫的指征，應(yīng)保持高度警惕。使用肝素時(shí)有可能出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，肝素使用超過4d，則椎管內(nèi)阻滯和撤管前需檢查血小板計(jì)數(shù)。3. 低分子肝素（LMWH ）行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的 LMWH需停藥至少 24h。麻醉后12h內(nèi)，不建議重啟 LMWH治療。若區(qū)域阻 滯或置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲

23、到24h啟用。建議施予神經(jīng)阻滯后 24h內(nèi)，只給予單次預(yù)防劑量的 LMWH。在撤管前需停用 LMWH 至少12h。4. 華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在區(qū)域阻滯前45d停用，術(shù)前評估INR，要求INR至少1.4需要手術(shù)時(shí)，可予患者口服小 劑量（12mg ）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。擇期手 術(shù)可應(yīng)用維生素 K拮抗華法林作用；對于INR明顯延長的 患者，若需急診手術(shù)，首選凝血酶原復(fù)合物，其次是新鮮 冰凍血漿，小劑量維生素 K難以快速糾正INR。對于植入 心臟機(jī)械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍術(shù)期 的抗凝治療尚存爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用 LMWH或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝

24、治療（也稱為橋接療法”，再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進(jìn)行，同時(shí) 監(jiān)測INR和aPTT。術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間，若需使用預(yù)防 劑量的華法林，則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀，盡量使用低濃度局麻藥以利于監(jiān)測神經(jīng)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān) 不良反應(yīng)。INR 3時(shí)暫緩撤管并將華法林減量。5. ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉 前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥 14d。6. GP lib/Illa 抑制劑 行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢復(fù)（替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用 24h48h ）。7. 應(yīng)用新型口服抗凝藥時(shí)的區(qū)域阻滯，有待進(jìn)一步的循證依據(jù)。但應(yīng)充分評估

25、腎功能不全對于藥物代謝的影響。 VTE風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議停藥 2個(gè)消除半衰期后進(jìn)行有創(chuàng)操作； 出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議等待 5個(gè)消除半衰期。服用利伐沙班的 患者行椎管內(nèi)阻滯前一般停藥18h26h （腎功能正?；颊撸瑢?dǎo)管留置期間不宜應(yīng)用利伐沙班。8. 溶栓/纖溶藥物 出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻 醉。根據(jù)阻滯部位謹(jǐn)慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。不同的阻滯部位，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)不同，以椎管內(nèi) 麻醉的風(fēng)險(xiǎn)最大，需非常謹(jǐn)慎。表淺的部位麻醉易于壓迫 來預(yù)防血腫，即便血腫形成也易于減壓，風(fēng)險(xiǎn)相對較低。 不易壓迫的部位如顱內(nèi)、眼內(nèi)等，一旦血腫形成可能導(dǎo)致 嚴(yán)重不良后果，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。阻滯部位血管豐富 時(shí)，穿破血管形成血腫

26、的風(fēng)險(xiǎn)較大，反之風(fēng)險(xiǎn)較小。區(qū)域麻醉時(shí)，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)由 高到低的順序?yàn)椋毫糁脤?dǎo)管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻 醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯、腰 叢神經(jīng)阻滯、頸深叢阻滯）、深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神 經(jīng)阻滯等）、淺表血管周圍神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯、腋路 臂叢神經(jīng)阻滯等）、筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯、 髂腹下神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢阻滯等）。留置導(dǎo)管技術(shù)較單次阻滯風(fēng)險(xiǎn)更高， 同時(shí)要重視移除導(dǎo)管時(shí)可能出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。由經(jīng)驗(yàn)豐富 的麻醉科醫(yī)師施行超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血 管的幾率。在某些情況下，即使患者沒有抗血栓藥應(yīng)用史，術(shù)前也

27、可能因?yàn)楹喜⒓膊〈嬖谀δ苷系K。這類患者擬行區(qū)域 麻醉時(shí)，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經(jīng)及周圍組 織的可能。尤其是術(shù)后留置導(dǎo)管鎮(zhèn)痛時(shí)，要充分考慮在留 置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化。合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障礙：倉M傷：當(dāng)發(fā)生重大創(chuàng)傷時(shí)，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液 稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙。 此類患者擬行區(qū)域麻醉時(shí)應(yīng)對凝血功能障礙進(jìn)行評估。擬 行留置導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，要考慮留置導(dǎo)管期間患者凝 血功能的變化，慎重選擇導(dǎo)管拔除時(shí)間。膿毒癥：在膿毒癥的不同時(shí)間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀 態(tài)。對這類患者，嚴(yán)禁行椎管內(nèi)麻醉，因其可能增加硬膜 外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率。擬行其他

28、區(qū)域麻醉如外周神經(jīng) 阻滯時(shí)，應(yīng)根據(jù)阻滯部位和當(dāng)時(shí)的凝血功能評估風(fēng)險(xiǎn)。尿毒癥：尿毒癥患者常伴發(fā)貧血、血小板減少癥。慢性 尿毒癥患者定期透析時(shí)常使用肝素。該類患者術(shù)前需關(guān)注 血小板數(shù)量和凝血功能。必要時(shí)應(yīng)對肝素進(jìn)行拮抗。對尿 毒癥患者謹(jǐn)慎使用留置導(dǎo)管的術(shù)后鎮(zhèn)痛。肝功能障礙：由于除凝血因子 忸之外的所有凝血因子均 在肝臟中合成，而脾功能亢進(jìn)可能造成血小板減少和血小 板功能異常。對肝功能障礙的患者，擬行區(qū)域麻醉前需評 估肝功能狀態(tài)和凝血功能。大量輸血：大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導(dǎo)致凝 血功能障礙。施行區(qū)域麻醉前需評估凝血功能。術(shù)中發(fā)生 大量輸血時(shí)，應(yīng)監(jiān)測凝血功能，避免在凝血功能異常時(shí)拔 除導(dǎo)管。

29、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）:發(fā)生DIC時(shí)，機(jī)體伴有消 耗性凝血障礙。DIC患者不宜接受神經(jīng)阻滯。如必須行外 周神經(jīng)阻滯，最好行單次神經(jīng)阻滯并在可壓迫的位置進(jìn) 行。不宜留置導(dǎo)管。當(dāng)患者并存的疾病需要圍術(shù)期進(jìn)行抗凝和（或）抗血小 板治療時(shí)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該全面掌握這些藥物對止凝血功 能造成的影響，并結(jié)合患者的個(gè)體情況，權(quán)衡出血/栓塞的II I 風(fēng)險(xiǎn)與區(qū)域麻醉的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時(shí) 機(jī)。參考文獻(xiàn)1. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al.Regional anesthesia in the patient receiving antit

30、hrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med. 2010; 35:64-1012. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, et al.European Society of Anaesthesiology. Regional anaesthesia and antithrombotic ag

31、ents: Recommendations of the European Society of Anesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010;27: 999-10153. The Association of Anaesthetists of Great Britain& lreland,The Obstetric AnaesthetistsAssociation,Regional Anaesthesia UK.Guidelines Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagul

32、ation. Anaesthesia. 2013;68: 966-972.4. Vandermeulen E. Regional anaesthesia and anticoagulation.Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2010;24: 121 -131.5. Narouze S, Benzon HT, Provenzano DA, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulat