護(hù)理不良事件分析

1、護(hù)理不良事件分析 2015年度護(hù)理不良事件分析 護(hù)理不良事件分析 江蘇省醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理指南江蘇省醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理指南 o醫(yī)療不良事件的概念： 指在臨床診療活動(dòng)中發(fā)生的醫(yī)療法規(guī)允指在臨床診療活動(dòng)中發(fā)生的醫(yī)療法規(guī)允 許之外的行為與后果。許之外的行為與后果。 護(hù)理不良事件分析 如何分級(jí)？ o依據(jù)： 患者損傷的程度 分為四級(jí) 護(hù)理不良事件分析 級(jí) 在診療過程中由于醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為造 成患者死亡或永久性功能喪失 護(hù)理不良事件分析 級(jí) 造成患者機(jī)體與功能損害 護(hù)理不良事件分析 級(jí) 給患者帶來痛苦但未造成機(jī)體與功能損害或 有輕微損害但不需處理可完全康復(fù) 護(hù)理不良事件分析 級(jí) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)被糾正，

2、沒有形成事實(shí) 護(hù)理不良事件分析 醫(yī)療不良事件的組織管理 o醫(yī)療不良事件實(shí)行院科二級(jí)管理。院級(jí)由質(zhì)量管 理部門負(fù)責(zé)，科室由科主任/護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 o院級(jí)質(zhì)量管理部門即護(hù)理部，組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門 開展工作。主要職責(zé)是制定醫(yī)療不良事件上報(bào)的 標(biāo)準(zhǔn)及流程；受理醫(yī)療不良事件的上報(bào)；綜合分 析醫(yī)療不良事件發(fā)生的狀況和規(guī)律，提出質(zhì)量改 進(jìn)的建議。 o臨床科室主要承擔(dān)教育與監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員按時(shí)如實(shí) 上報(bào)醫(yī)療不良事件，同時(shí)及時(shí)處置醫(yī)療不良事件， 適時(shí)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理。 護(hù)理不良事件分析 醫(yī)療不良事件的報(bào)告 o時(shí)間 o地點(diǎn) o患者情況 o損害程度 o處理情況 o有無糾紛等等 護(hù)理不良事件分析 報(bào)告時(shí)間 o、級(jí)不良事件要及

3、時(shí)電話向護(hù)理部報(bào) 告 o、級(jí)不良事件24小時(shí)內(nèi)報(bào)告 o48小時(shí)內(nèi)均需填報(bào)醫(yī)療不良事件報(bào)告表 o護(hù)理部接到如發(fā)生、級(jí)醫(yī)療不良事件 要及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 護(hù)理不良事件分析 報(bào)告機(jī)制建立 o主動(dòng) o明確義務(wù) o建立制度并嚴(yán)格考核 o考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)及利益、待遇掛鉤 o對(duì)主動(dòng)報(bào)告的除適用有關(guān)法規(guī)外，均應(yīng)免于處罰 o對(duì)隱瞞不報(bào)的一次性扣除當(dāng)事人100元績(jī)效 o揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)表.doc o揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件流程圖.doc 護(hù)理不良事件分析 上報(bào)的護(hù)理不良事件：75件 o導(dǎo)管滑脫導(dǎo)管滑脫16件； o基礎(chǔ)事件基礎(chǔ)事件（跌倒/墜床、輸液反應(yīng)）28件； o方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件

4、2件； o壓瘡壓瘡8件（其中難免壓瘡5件）； o非預(yù)測(cè)性事件3件； o治療錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤/不認(rèn)真核對(duì)不認(rèn)真核對(duì)事件10件； o其他5件。 護(hù)理不良事件分析 不良事件分級(jí) o級(jí)不良事件1件 o級(jí)不良事件63件 o級(jí)不良事件11件。 護(hù)理不良事件分析 表表1 2015年度護(hù)理不良事件匯總表年度護(hù)理不良事件匯總表 類 型 月 份 導(dǎo)管 滑 脫 基礎(chǔ)事件 跌 倒 / 墜 床 輸 液 反 應(yīng) 方法/技 術(shù) 錯(cuò) 誤 事 件 壓瘡 非預(yù) 測(cè) 事 件 治療錯(cuò) 誤 / 不 認(rèn) 真 核 對(duì) 其他 不良事件分級(jí) 合計(jì) 1 1020000200404 2 2220002100437 3 31610020008210 4

5、 4240010200819 5 53300140009211 6 6120010000404 7 7000001000101 8 8120100000404 9 9110100200325 1010021100001304 111132040110010111 121222155 合計(jì)162828310801631175 護(hù)理不良事件分析 護(hù)理不良事件分析 護(hù)理不良事件分析 護(hù)理不良事件分析 護(hù)理不良事件分析 護(hù)理不良事件分析 導(dǎo)管滑脫 o四病區(qū)：留置針1起 o六病區(qū)：胃管5起、尿管3起、深靜脈管1起、 o七病區(qū)：胃管5起 o血液凈化：透析管1起 護(hù)理不良事件分析 原因分析及整改 o患者、家

6、屬不合作 o病人有精神癥狀 o護(hù)士宣教不力 o管道滑脫很大一部分原因是由于護(hù)士放縱 家屬，對(duì)家屬的宣教欠缺，導(dǎo)致約束具松 開，病人自行拔除管道。重點(diǎn)要注意：嚴(yán) 格按照核心制度工作，做好二次固定，病 房巡視，病情的觀察。 護(hù)理不良事件分析 基礎(chǔ)事件 （ 跌倒/墜床 輸液反應(yīng)） o四病區(qū)：2起 o五病區(qū)：9起 o六病區(qū)：9起 o七病區(qū)：8起 護(hù)理不良事件分析 原因分析及整改 o住院病人的管理存在缺陷（病人、醫(yī)生、家屬因 素） o我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部 分都是老年家屬，存在風(fēng)險(xiǎn) o護(hù)士對(duì)病人的評(píng)估、巡視、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題的意識(shí) 及能力 o護(hù)理管理者的督查指導(dǎo) o同時(shí)護(hù)士的宣教及安全措

7、施的檢查落實(shí)存在缺陷， 需加強(qiáng)十大安全目標(biāo)的學(xué)習(xí)及落實(shí) 護(hù)理不良事件分析 方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件 o五病區(qū)：1氧氣霧化吸入的操作規(guī)程錯(cuò)誤 o七病區(qū)：1約束意外 護(hù)理不良事件分析 原因分析及整改 o護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)、對(duì)有疑問的事件不能多思、 多問；不能主動(dòng)去尋根溯源，法律意識(shí)薄弱。 o科室?guī)Ы汤蠋煂?duì)科室成員加強(qiáng)培訓(xùn)，做到重點(diǎn)時(shí) 間、重點(diǎn)人員的關(guān)注。 o護(hù)士長(zhǎng)也要加強(qiáng)督查，結(jié)合臨床工作，有側(cè)重點(diǎn) 開展護(hù)士操作技能培訓(xùn)。 o護(hù)理部加強(qiáng)帶教老師培訓(xùn)和考核，做好臨床護(hù)士 的操作技能抽查。 護(hù)理不良事件分析 壓瘡 o五病區(qū)：4 （院內(nèi)3李文亮、邵翠英、顏寶 國；1例為難免 無名氏） o六病區(qū)：2 （屬于難免

8、 楊志白、蔣開英） o七病區(qū)：2 （院外合并院內(nèi)難免1趙興堂； 院內(nèi)發(fā)生1周擇元） 護(hù)理不良事件分析 原因分析及整改 o長(zhǎng)期住院的病人，由于機(jī)體的極度消瘦， 即使措施到位，也難免會(huì)發(fā)生。 o但是對(duì)于一些由于護(hù)士的評(píng)估不充分、措 施不及時(shí)、家屬的指導(dǎo)不力、護(hù)士長(zhǎng)的督 查不力而發(fā)生需要每一個(gè)人深思，如何更 好地落實(shí)病人的安全管理 護(hù)理不良事件分析 非預(yù)測(cè)性事件 o四病區(qū)：2病人走失 o五病區(qū)：病人外出不歸 主要是一些救助站病人，同時(shí)對(duì)一些老 年住院患者要家屬留陪，同時(shí)做好環(huán)境的 宣教，腕帶的建立。 護(hù)理不良事件分析 治療錯(cuò)誤/不認(rèn)真核對(duì) o四病區(qū)：1靜脈采血；1靜脈輸液錯(cuò)誤；1藥 物過期 o六病區(qū)

9、：1胰島素劑量不對(duì) o七病區(qū)：5用藥錯(cuò)誤（未加1、口服藥2（發(fā) 錯(cuò)人及發(fā)錯(cuò)時(shí)間）、靜脈用人員錯(cuò)誤1、皮 試1） o血液凈化：1血液濾過抗凝劑未用 護(hù)理不良事件分析 原因分析及整改 o嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。 o嚴(yán)格三查七對(duì)制度的落實(shí)。 o對(duì)年輕護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)、考核。 o加強(qiáng)責(zé)任心培養(yǎng)，加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)， 提高自己的法制意識(shí)。 o注重平時(shí)科室藥品、質(zhì)量管理 護(hù)理不良事件分析 其他 o五病區(qū)：1病人抓破皮膚 o七病區(qū)：1燙傷 o血液凈化：3針滑脫；1出血；2滲血； 護(hù)理不良事件分析 護(hù)理不良事件原因 o查對(duì)制度不嚴(yán)查對(duì)制度不嚴(yán) o執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 o藥品管理混亂藥品管理混亂 o不嚴(yán)格執(zhí)行

10、護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 o護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理 經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) o護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 o患者和家屬患者和家屬 o人力資源配置人力資源配置 護(hù)理不良事件分析 預(yù)防護(hù)理不良事件的措施 o嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、十大安全目標(biāo)： 核對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等 要有原則性，不要一味遷就病人及家屬。 o認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求自 己、一切工作以規(guī)范、指南為準(zhǔn)，不要人 云亦云、不要杜撰、不要想當(dāng)然、不要存 有僥幸心理，你1%的僥幸換取的是病人 100%的生命安全。 護(hù)理不良事件分析 o確保各項(xiàng)護(hù)理措施到位，要有原則性， 防止各種燙傷、跌倒和壓瘡等不良事 件的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 o健康教育不要浮于表面，一定要切實(shí) 可行，達(dá)到預(yù)期效果。 護(hù)理不良事件分析 o提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、 技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是 做好護(hù)理工作的保證。 o加強(qiáng)應(yīng)急能力的培訓(xùn)和基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué) 習(xí)、做好相關(guān)的健康宣教 護(hù)理不良事件分析 o學(xué)習(xí)相