執(zhí)法檢查參考標(biāo)準(zhǔn) 分解

1、附表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)督執(zhí)法檢查參考標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)院依法管理方面檢查方面主辦部門(mén)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)醫(yī)院管理組織建立與運(yùn)行辦公室組織建立按照法律法規(guī)規(guī)定成立相關(guān)管理部門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、傳染病防治法、消毒管理辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、人類輔助生殖技術(shù)管理辦法、人體器官移植條例、產(chǎn)前診斷管理辦法及相關(guān)配套文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法）、全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院工作制度、中醫(yī)醫(yī)院工作制度（試行）、醫(yī)院工作制度的補(bǔ)充規(guī)定（試行）、醫(yī)院工作人員職責(zé)中醫(yī)醫(yī)院工作人員職責(zé)（試行）、婦幼保健專業(yè)機(jī)構(gòu)各級(jí)管理人員和技術(shù)人員職責(zé)等按照法律法規(guī)

2、規(guī)定成立相關(guān)管理委員會(huì)組織運(yùn)行管理組織、委員會(huì)等按規(guī)定履行相應(yīng)職責(zé)，有工作記錄醫(yī)院管理制度建立與落實(shí)辦公室醫(yī)院管理制度建立制定統(tǒng)一的工作制度，內(nèi)容齊全，匯編成冊(cè)工作制度內(nèi)容符合現(xiàn)行法律法規(guī)要求制定有相關(guān)方面的應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院各崗位制定有人員崗位職責(zé)科室管理制度建立抽查科室有符合科室需要的規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)科室規(guī)章制度內(nèi)容符合法律法規(guī)要求，技術(shù)操作規(guī)范國(guó)家認(rèn)可管理制度落實(shí)抽查相關(guān)部門(mén)，能夠遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，按要求落實(shí)，人員執(zhí)業(yè)行為符合相關(guān)崗位責(zé)任制要求醫(yī)院對(duì)制度落實(shí)有相關(guān)監(jiān)督措施相關(guān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)證照與監(jiān)督檔案管理辦公室執(zhí)業(yè)登記管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證懸掛在明顯處所。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)

3、施細(xì)則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）、放射診療管理規(guī)定、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法、人類輔助生殖技術(shù)管理辦法、關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010166號(hào)）、轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)的通知的通知（魯衛(wèi)醫(yī)函201066號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、放射診療許可證、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證等執(zhí)業(yè)登記證件副本專人管理，按期校驗(yàn)、換證并及時(shí)變更。執(zhí)業(yè)登記證件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不得轉(zhuǎn)讓、出借、買(mǎi)賣(mài)。配備醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，內(nèi)容上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確依法執(zhí)業(yè)檔案建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案,每年一檔,每年兩次自查關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)

4、督管理檔案的通知依法執(zhí)業(yè)檔案內(nèi)容符合要求, 有自查存檔表，并填寫(xiě)檢查結(jié)果和整改情況醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)與會(huì)診管理醫(yī)務(wù)部法律法規(guī)培訓(xùn)有全年、專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，有組織實(shí)施部門(mén)，有簽到簿、課件或試卷等相關(guān)資料醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定會(huì)診管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)部會(huì)診規(guī)定，會(huì)診時(shí)限符合要求；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診規(guī)定，相關(guān)手續(xù)、程序齊全。醫(yī)療事故處理、醫(yī)療質(zhì)量安全事件上報(bào)處理情況醫(yī)務(wù)部上報(bào)管理嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定規(guī)定上報(bào)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定處理情況對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件或疑似事件開(kāi)展調(diào)查處理，對(duì)責(zé)任人有行政處理意見(jiàn)并落實(shí)（二）法律法規(guī)執(zhí)行方面檢查方面主辦部門(mén)

5、檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法 律 依 據(jù)機(jī)構(gòu)人員依法執(zhí)業(yè)情況辦公室機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開(kāi)展診療科目、床位數(shù)等與執(zhí)業(yè)許可證登記項(xiàng)目一致。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)或醫(yī)療延伸點(diǎn)執(zhí)業(yè)資質(zhì)合法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的二、三類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)專項(xiàng)批準(zhǔn)。（重點(diǎn)檢查未經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展干細(xì)胞移植、婦科內(nèi)鏡四級(jí)技術(shù)、心血管介入診療技術(shù)等行為）執(zhí)業(yè)規(guī)模開(kāi)展床位數(shù)與登記床位數(shù)基本一致。名稱使用按規(guī)定使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，內(nèi)設(shè)業(yè)務(wù)科室名稱規(guī)范。執(zhí)業(yè)人員管理執(zhí)業(yè)人員按相關(guān)法規(guī)取得相應(yīng)資質(zhì)，并在注冊(cè)范圍內(nèi)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)?？剖夜芾砜剖夜芾硪?guī)范，不得出租承包科室。門(mén)診部、住院處醫(yī)療證明出具醫(yī)師必須親自診查方

6、能出具疾病診斷書(shū)、健康證明書(shū)、死亡證明文件，必須親自接產(chǎn)，方能出具出生證明、死產(chǎn)報(bào)告書(shū)。辦公室醫(yī)療廣告發(fā)布發(fā)布醫(yī)療廣告必須取得醫(yī)療廣告審查證明，廣告內(nèi)容應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廣告管理辦法病歷管理醫(yī)務(wù)部規(guī)章制度建立病歷管理制度，并抓好落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)病案首頁(yè)要按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、手術(shù)安全核查制度、衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號(hào)）、醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）病歷應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，無(wú)資質(zhì)人員不得簽名。病歷書(shū)寫(xiě)要文字工整，字跡清晰。病歷修改應(yīng)符合要求，并由修改醫(yī)師簽名，注明修改日期。不得私自涂改病歷，

7、不得偽造病歷。相關(guān)知情同意書(shū)齊全，并經(jīng)符合條件人員（患者或家屬）簽字。手術(shù)病歷符合相關(guān)要求，按時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄。手術(shù)安全核查表的填寫(xiě)、管理符合相關(guān)規(guī)定。臨床使用的大型醫(yī)用設(shè)備、植入與介入類醫(yī)療器械名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)示信息應(yīng)當(dāng)記錄入病例中。信息科電子病歷管理電子病歷建立、管理、實(shí)施應(yīng)符合電子病歷基本規(guī)范（試行）要求。電子病歷基本規(guī)范（試行）檢查方面主管部門(mén)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)處方管理藥劑科印制書(shū)寫(xiě)處方應(yīng)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。處方管理辦法處方書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合處方書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則。處方開(kāi)具處方由在本機(jī)構(gòu)取得處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具。無(wú)相應(yīng)處方權(quán)人員不得開(kāi)具處方。試用期人員和進(jìn)修醫(yī)師開(kāi)具的處方應(yīng)符合要求

8、。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定藥品處方集。購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)符合相應(yīng)要求。醫(yī)師應(yīng)按要求開(kāi)具處方，使用藥品名稱和劑量應(yīng)符合要求。利用計(jì)算機(jī)開(kāi)具普通處方，必須打印紙制處方，格式應(yīng)與手寫(xiě)處方一致，并由相應(yīng)醫(yī)師簽名。處方調(diào)劑處方調(diào)劑工作應(yīng)有取得相應(yīng)資格的藥學(xué)人員從事。藥師和藥士分工符合要求。藥師應(yīng)按照規(guī)定調(diào)劑處方，必須做到“四查十對(duì)”，并簽章。藥師應(yīng)按要求對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，不得調(diào)劑不適宜或不合法的處方。監(jiān)督管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表。處方保存期限符合要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)取得處方權(quán)的醫(yī)師和處方調(diào)劑資格的藥師留樣備查。麻醉和精神藥品管理藥劑科麻醉科管理組織和人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取得麻醉藥品、第一類精神藥品購(gòu)

9、用印鑒卡。麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定、處方管理辦法、反興奮劑條例、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200861號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立麻醉、精神藥品管理組織，指定專職人員負(fù)責(zé)。建立健全并執(zhí)行各類規(guī)章制度，制定崗位人員職責(zé)，定期組織檢查，做好檢查記錄。開(kāi)具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫(yī)師、藥師，必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、并考核合格，取得處方資格。采購(gòu)、儲(chǔ)存入庫(kù)驗(yàn)收應(yīng)雙人簽字，專簿記錄。儲(chǔ)存實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專庫(kù)（柜）加鎖，建立專用帳冊(cè)，進(jìn)出逐筆記錄。 使用及安全管理麻醉、精神藥品庫(kù)必須配備保險(xiǎn)柜，門(mén)、窗有防盜設(shè)施。其它使用存放處應(yīng)當(dāng)配備必要

10、的防盜設(shè)施。建立麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑交回制度，要專人負(fù)責(zé)、監(jiān)督銷毀，做好記錄。麻醉藥品、第一類精神藥品用法和用量符合相關(guān)要求。處方管理對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)登記，專用帳冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。首診醫(yī)師應(yīng)親診長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者，按要求建立相應(yīng)病歷，簽署知情同意書(shū)。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進(jìn)行登記。含興奮劑藥品管理藥劑科管理組織確定專門(mén)在部門(mén)和專職人員負(fù)責(zé)含興奮劑藥品管理。

11、使用管理含興奮劑藥品處方由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具，處方應(yīng)保存2年。運(yùn)動(dòng)員接受醫(yī)療診斷確需使用含此類禁用物質(zhì)的藥品的，應(yīng)當(dāng)告知其藥品性質(zhì)和使用后果。檢查方面主辦部門(mén)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)臨床試驗(yàn)室管理檢驗(yàn)科機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)按照核定科目設(shè)定臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得超范圍開(kāi)展臨床檢驗(yàn)服務(wù)。病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床試驗(yàn)室管理辦法、人間傳染的病原微生物名錄、全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第三版）、山東省病原微生物實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)定（試行）、山東省病原微生物實(shí)驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)活動(dòng)備案管理辦法試行實(shí)驗(yàn)室生物安全第一責(zé)任人明確，有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)培訓(xùn)。有合法有效的“山東省病原微生物實(shí)

12、驗(yàn)室及實(shí)驗(yàn)活動(dòng)備案證明”。成立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)，有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室感染預(yù)防控制工作，檢查實(shí)施情況。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)專業(yè)學(xué)歷和任職資格，并通過(guò)生物安全培訓(xùn)且考核合格?？剖以O(shè)置和管理制度實(shí)驗(yàn)室應(yīng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。在入口處標(biāo)示國(guó)際通用生物危險(xiǎn)標(biāo)示和生物安全實(shí)驗(yàn)室級(jí)別標(biāo)志。人員、場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與其工作任務(wù)相適應(yīng)。有門(mén)禁系統(tǒng)，功能分區(qū)明確，流程合理。規(guī)章制度完善，操作規(guī)程健全，相關(guān)質(zhì)量保證、生物安全措施和應(yīng)急預(yù)案齊全，并得到落實(shí)。執(zhí)業(yè)和生物安全管理嚴(yán)格按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第三版）規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容符合要求，診斷性報(bào)告需由符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具。按照要求

13、開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)等質(zhì)量控制措施。按要求建立質(zhì)量管理記錄。按照要求加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)防護(hù)級(jí)別，建筑設(shè)計(jì)應(yīng)與級(jí)別相適應(yīng)。從事的病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)與生物安全防護(hù)水平相適應(yīng)，并符合人間傳染的病原微生物名錄的有關(guān)規(guī)定。實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)配備生物安全柜、洗眼器、合法有效的消毒劑、空氣消毒設(shè)施、壓力蒸汽滅菌器等必要安全設(shè)備和防護(hù)用品，并進(jìn)行崗前安全教育，每年進(jìn)行生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。菌（毒）種和樣本采集、保存、使用、運(yùn)輸和銷毀符合要求并有記錄，有2名以上人員負(fù)責(zé)管理，有專柜保藏菌（毒）種。使用的消毒劑、消毒器械符合要求，按規(guī)定開(kāi)展消毒效果檢測(cè)并有記錄。廢棄的培養(yǎng)基、組織、體液、標(biāo)本等廢棄

14、物運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室前就地進(jìn)行消毒滅活，醫(yī)療廢物處置符合要求。臨床用血管理檢驗(yàn)科組織管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法臨床輸血技術(shù)規(guī)范二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院設(shè)立輸血管理委員會(huì)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂臨床用血計(jì)劃，建立評(píng)價(jià)制度、臨床用血申請(qǐng)管理制度、培訓(xùn)制度；科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度；臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度；臨床用血醫(yī)學(xué)

15、文書(shū)管理制度；制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。使用管理醫(yī)患雙方要簽署輸血治療同意書(shū)。血液交接登記完整規(guī)范，交叉配血進(jìn)行復(fù)核并記錄完整。按規(guī)定留取血樣和血袋并按規(guī)定條件進(jìn)行保存，無(wú)擅自采血現(xiàn)象。血液貯存有專用血庫(kù)、專用儲(chǔ)血冰箱，不同血型血液分別存放，血漿儲(chǔ)存符合規(guī)定。消毒及監(jiān)測(cè)儲(chǔ)血冰箱每周進(jìn)行消毒一次。儲(chǔ)血冰箱每月進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)，結(jié)果合格。儲(chǔ)血冰箱開(kāi)展溫度監(jiān)測(cè)，并記錄。檢查方面檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)不得進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的性別選擇。母嬰保健技術(shù)機(jī)構(gòu)及人員資質(zhì)必須取得合法有效的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證，并按時(shí)校驗(yàn)。母嬰保健法、母嬰保健法實(shí)施辦法、母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資質(zhì)管理辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理

16、辦法、關(guān)于禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定、新生兒疾病篩查管理辦法、性病防治管理辦法從業(yè)人員取得合法有效的母嬰保健技術(shù)考核合格證，并按考核通過(guò)項(xiàng)目開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)。執(zhí)業(yè)情況不得使用技術(shù)手段進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的性別鑒定或終止妊娠手術(shù)。開(kāi)展項(xiàng)目與許可項(xiàng)目相符。（產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷、婚前醫(yī)學(xué)檢查、助產(chǎn)技術(shù)、結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)）從事產(chǎn)前診斷、遺傳病診療的衛(wèi)生技術(shù)人員必須符合產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法的相關(guān)要求。業(yè)務(wù)用房布局流程、設(shè)備設(shè)施等應(yīng)符合母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行梅毒篩查檢測(cè)、咨詢、必要的診療或者轉(zhuǎn)診服務(wù)。嚴(yán)格落實(shí)出生醫(yī)學(xué)證明管理規(guī)定。報(bào)告制度

17、制定并落實(shí)孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡和新生兒出生缺陷檢測(cè)、報(bào)告制度。檢查方面檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)性病診療機(jī)構(gòu)及人員資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)許可，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、性病防治管理辦法（衛(wèi)生部第89號(hào)令）、艾滋病防治條例從事性病診療的專業(yè)技術(shù)人員（包括皮膚科、婦產(chǎn)科、泌尿外科醫(yī)師、檢驗(yàn)人員）經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并取得性病診療專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)合格證?？剖以O(shè)置具有相應(yīng)的診療場(chǎng)所，包括診室、治療室和檢驗(yàn)科等；具備性病診斷治療、消毒滅菌所必需的設(shè)備、設(shè)施及藥品等。執(zhí)業(yè)情況實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，建立門(mén)診日志，對(duì)就診者逐例登記不具備開(kāi)展性病診療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者科室，在診治、體檢、篩查活動(dòng)中發(fā)

18、現(xiàn)疑似或者確診的性病患者時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診至具備性病診療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者科室處置。對(duì)就診者進(jìn)行性病相關(guān)檢查時(shí)，遵循知情同意原則。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部發(fā)布的性病診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范的要求，采集完整病史，進(jìn)行體格檢查、臨床檢驗(yàn)和診斷治療疫情報(bào)告及時(shí)率、無(wú)瞞報(bào)、緩報(bào)、漏報(bào)，疫情報(bào)告卡完整率符合要求。檢查方面檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)醫(yī)療美容執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)許可，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記。醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）主診醫(yī)師符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法相關(guān)要求，并取得主診醫(yī)師資格。護(hù)理工作人員符合護(hù)士條例、醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法相關(guān)要求。科室設(shè)置科室設(shè)置

19、符合美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行），各室獨(dú)立，遠(yuǎn)離傳染病診療區(qū)。執(zhí)業(yè)情況開(kāi)展的醫(yī)療美容項(xiàng)目必須與許可項(xiàng)目、醫(yī)院類別和級(jí)別相符，符合分級(jí)管理原則。按要求制定各種規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍與許可二級(jí)科目相一致。實(shí)施治療前實(shí)行書(shū)面告知并簽字。病理科執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)許可，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記。病理科建設(shè)與管理指南（試行）山東省醫(yī)院病理科設(shè)置基本標(biāo)準(zhǔn)科室管理獨(dú)立設(shè)科，科室負(fù)責(zé)人符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求?？剖乙?guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程、各類人員職責(zé)健全并落實(shí)到位，工作室整潔。人員配備比例符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求。從業(yè)人員

20、任職資格發(fā)病理診斷報(bào)告（包括細(xì)胞學(xué)、骨髓活檢、腎活檢、皮膚病理等）者必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。經(jīng)過(guò)病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年。技術(shù)人員：中專以上學(xué)歷。執(zhí)業(yè)條件應(yīng)當(dāng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。質(zhì)量控制資料（包括病理標(biāo)本、送檢單、切片、臘塊）完整，管理有序。應(yīng)當(dāng)對(duì)開(kāi)展的各種技術(shù)或檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制。有必要的借片制度和手續(xù)。急診科執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)許可，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記。急診科建設(shè)與管理指南（試行）科室設(shè)置場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、布局等符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）設(shè)置要求。人員配備應(yīng)當(dāng)有固定的急

21、診醫(yī)師、急診護(hù)士，且不少于在崗醫(yī)師、護(hù)士的75%，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。急診醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格科室主任、護(hù)士長(zhǎng)條件符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）要求?？剖夜芾矸霞痹\科建設(shè)與管理指南（試行）要求。檢查方面檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)許可，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記。重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）、衛(wèi)生部關(guān)于在中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20099號(hào)）科室設(shè)置場(chǎng)所設(shè)施設(shè)備、布局等符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）設(shè)置要求。人員配備應(yīng)當(dāng)有固定的醫(yī)師、護(hù)士，醫(yī)師、護(hù)士與床位比符合規(guī)定，梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

22、執(zhí)業(yè)范圍符合規(guī)定，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)任職條件符合要求。醫(yī)護(hù)人員基本技能掌握與考核、規(guī)范化培訓(xùn)符合規(guī)定?？剖夜芾碣|(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）要求。檢查方面主辦部門(mén)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)新生兒病室管理小兒科設(shè)置條件二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在兒科病房?jī)?nèi)設(shè)置新生兒病室新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）布局、流程合理設(shè)施、設(shè)備符合要求設(shè)置在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，接近新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房單元床面積無(wú)陪護(hù)病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于12平方米。人員要求醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.3:1以上護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6:1以

23、上新生兒病室可根據(jù)實(shí)際需要配置其他輔助人員，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格配奶間工作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)消毒技術(shù)培訓(xùn)且符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。消毒隔離措施器械、器具及物品需達(dá)到相應(yīng)感染學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求介入診療管理影像科執(zhí)業(yè)資質(zhì)取得介入診療技術(shù)手術(shù)資質(zhì)，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記注冊(cè)或已備案公示。放射診療管理規(guī)定心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011年版）、綜合介入診療技術(shù)規(guī)范、外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范。按照手術(shù)分級(jí)開(kāi)展技術(shù)，無(wú)超范圍開(kāi)展。執(zhí)業(yè)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展介入診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)有衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)登記的相關(guān)診療科目和輔助科室，取得放射診療許可證介入放射學(xué)項(xiàng)目。人員要求開(kāi)展介入

24、診療醫(yī)師需取得醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū),執(zhí)業(yè)范圍、年限符合要求；專業(yè)護(hù)士及其他技術(shù)人員需經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格技術(shù)管理要求嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南檢查方面主辦部門(mén)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)放射工作放射科機(jī)構(gòu)資質(zhì)必須取得放射診療許可證。放射診療管理規(guī)定、放射工作職業(yè)健康管理辦法執(zhí)業(yè)管理放射診療許可證必須按期校驗(yàn)，并在許可范圍內(nèi)開(kāi)展業(yè)務(wù)工作。必須具有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場(chǎng)所和配套設(shè)施。必須具有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護(hù)用品和檢測(cè)儀器。產(chǎn)生放射性廢氣、廢液、固體廢物的，必須具有確保放射性廢氣、廢物、固體廢物達(dá)標(biāo)擺放的

25、處理能力或者可行的處理方案。具有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案。從事放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷的人員必須符合放射診療管理規(guī)定的要求。放射診療人員應(yīng)進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康檢查，參加專業(yè)級(jí)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，并建立個(gè)人劑量、職業(yè)健康教育培訓(xùn)檔案。必須配備工作人員、受檢者個(gè)人防護(hù)用品。工作場(chǎng)所情況工作場(chǎng)所及相關(guān)設(shè)備必須設(shè)置警示標(biāo)志。對(duì)工作場(chǎng)所及相關(guān)設(shè)備必須按照國(guó)家規(guī)定經(jīng)有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行放射防護(hù)及狀態(tài)檢測(cè)，檢測(cè)報(bào)告完整規(guī)范。醫(yī)療器械臨床使用安全管理器械科制度體系二級(jí)以上醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法建立醫(yī)療器械臨床使用安

26、全管理制度建立采購(gòu)論證、技術(shù)評(píng)估、采購(gòu)管理制度、評(píng)價(jià)制度、日常管理監(jiān)測(cè)制度、制定安裝、驗(yàn)收、使用中的制度與規(guī)范、預(yù)防性維護(hù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、重要設(shè)備的應(yīng)急備用方案人員配備相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，并定期進(jìn)行考核，建立培訓(xùn)檔案。使用管理對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行唯一性標(biāo)識(shí)，并保存標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)等原始資料。醫(yī)療器械保障全過(guò)程及其結(jié)果應(yīng)記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案檢查方面主辦部門(mén)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室管理檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)資格三級(jí)、四級(jí)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)國(guó)家認(rèn)可取得相應(yīng)級(jí)別的生物安全實(shí)驗(yàn)室證書(shū)，從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，按規(guī)定取得從事高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)資格證書(shū)。病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例中華人

27、民共和國(guó)環(huán)境影響評(píng)價(jià)法實(shí)驗(yàn)室根據(jù)級(jí)別不同，向相關(guān)部門(mén)予以備案。工作制度按規(guī)定建立健全規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案，感染應(yīng)急處置預(yù)案向相關(guān)部門(mén)備案。實(shí)驗(yàn)活動(dòng)管理申報(bào)或者接受與高致病性病原微生物有關(guān)的科研項(xiàng)目，符合科研需要和生物安全要求，具有相應(yīng)的生物安全防護(hù)水平，并經(jīng)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)同意。不同級(jí)別的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)并具備相應(yīng)條件，需要從事某種高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)活動(dòng)結(jié)果以及工作情況應(yīng)當(dāng)向原批準(zhǔn)部門(mén)報(bào)告。使用新技術(shù)、新方法從事高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，符合防止高致病性病原微生物擴(kuò)散、保證生物安全和操作者人身安全的要求，并經(jīng)國(guó)家病原微

28、生物實(shí)驗(yàn)室生物安全專家委員會(huì)論證。實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理，并符合條例要求。實(shí)驗(yàn)室建立實(shí)驗(yàn)檔案，從事高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)檔案保存期，不少于20年。三級(jí)、四級(jí)實(shí)驗(yàn)室在明顯位置標(biāo)示生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)和生物安全實(shí)驗(yàn)室級(jí)別標(biāo)志。人員培訓(xùn)及管理實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室生物安全的第一責(zé)任人。病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例中華人民共和國(guó)環(huán)境影響評(píng)價(jià)法實(shí)驗(yàn)室或者實(shí)驗(yàn)室的設(shè)立單位每年定期對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。從事高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室，每半年將培訓(xùn)、考核其工作人員的情況和實(shí)驗(yàn)室運(yùn)行情況向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。從事高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)有2名以上的工作人員共同進(jìn)行。

29、從事高致病性病原微生物相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室，對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員健康監(jiān)護(hù)符合要求。感染控制指定專門(mén)的機(jī)構(gòu)或者人員承擔(dān)實(shí)驗(yàn)室感染控制工作，定期檢查實(shí)驗(yàn)室的生物安全防護(hù)、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實(shí)驗(yàn)室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實(shí)施情況。病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例中華人民共和國(guó)環(huán)境影響評(píng)價(jià)法實(shí)驗(yàn)室發(fā)生高致病性病原微生物泄漏時(shí)，實(shí)驗(yàn)室工作人員能按規(guī)定采取控制措施并報(bào)告。發(fā)現(xiàn)由于實(shí)驗(yàn)室感染而引起的與高致病性病原微生物相關(guān)的傳染病病人、疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)。采集采集病原微生物樣本應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的條件。病原微生物實(shí)驗(yàn)室生

30、物安全管理?xiàng)l例中華人民共和國(guó)環(huán)境影響評(píng)價(jià)法采集高致病性病原微生物樣本的工作人員在采集過(guò)程中應(yīng)當(dāng)防止病原微生物擴(kuò)散和感染，并對(duì)樣本的來(lái)源、采集過(guò)程和方法等作詳細(xì)記錄。運(yùn)輸運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本，應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的條件，并由相應(yīng)部門(mén)批準(zhǔn)。運(yùn)輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本，應(yīng)當(dāng)由不少于2人的專人護(hù)送，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施。儲(chǔ)存制定嚴(yán)格的安全保管制度，建立檔案制度，病原微生物菌（毒）種和樣本儲(chǔ)存專人負(fù)責(zé)，程序與記錄符合要求。相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)依照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)的規(guī)定，及時(shí)將病原微生物菌（毒）種和樣本就地銷毀或者送交保藏機(jī)構(gòu)保管。檢查方面主辦部門(mén)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容法律依據(jù)傳

31、染病防治管理公共衛(wèi)生科工作制度建立并執(zhí)行疫情報(bào)告管理制度、人員培訓(xùn)制度、消毒隔離制度、傳染病預(yù)檢分診管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、工作人員職業(yè)防護(hù)管理制度、院內(nèi)感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。傳染病防治法疫情信息報(bào)告管理規(guī)范疫情報(bào)告有專門(mén)部門(mén)或者人員承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告。門(mén)診日志、傳染病登記本記錄規(guī)范、完整。傳染病報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范、完整、按規(guī)定保存。疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。疫情報(bào)告及時(shí)無(wú)漏報(bào)、瞞報(bào)、緩報(bào)。醫(yī)院感染管理感染辦預(yù)防控制措施執(zhí)行預(yù)檢分診制度，設(shè)立感染性疾病科或設(shè)立傳染病分診點(diǎn)、標(biāo)識(shí)明確，設(shè)置合理，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法醫(yī)院感染管理辦法消毒管理辦法突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范有傳染病病例處置工作制度、對(duì)