心電圖總論2精選文檔

1、一、引言 心電圖（Electrocardiography）已經(jīng)在臨床應(yīng)用百年而經(jīng)久不衰，至今心電圖學(xué)技術(shù)和理論仍然迅 速發(fā)展，對臨床醫(yī)學(xué)，對人類健康作用，越來越重要。 總論與正常心電圖 1、歷史 2、心電圖及記錄原理 3、心電圖導(dǎo)聯(lián) 4、心電圖分類 5、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng) 6、正常心電圖 7、心電向量和心電軸 8、心電圖閱讀與診斷程序 歷史 三階段 1、1791年，意大利科學(xué) 家 L galvani 著名蛙實(shí)驗(yàn) 揭示心電現(xiàn)象。 雷雨天閃電發(fā)生時(shí)， 懸掛在戶外的青蛙 的神經(jīng)和肌肉發(fā)生 抽動(dòng) 2、1887年，Waller首次 在人和動(dòng)物的體表記錄到 心電活動(dòng)，應(yīng)用的是 Lippman毛細(xì)管汞電流計(jì)。 3

2、、1903年荷蘭學(xué) 者Einthoven發(fā)明 了弦線式電流計(jì)， 并用之記錄到圖 形穩(wěn)定清晰的心 房、心室除極及 復(fù)極波。1924年 獲得諾貝爾醫(yī)學(xué) 獎(jiǎng)。 Einthoven 將記錄到的圖形 分別命名為P、QRS、T波， 1904年發(fā)現(xiàn)u波，一直沿用至 今。 心電圖之父 二、心電圖及記錄原理 心臟的基本活動(dòng)為電和機(jī)械活動(dòng)，在每個(gè)心動(dòng) 周期中 電活動(dòng) 機(jī)械活動(dòng) 興奮 收縮 Ca+ 自律性 收縮性 傳導(dǎo)性 興奮性 記錄電活動(dòng) 心電圖 導(dǎo)聯(lián)線 心電圖機(jī) 1、生物電放大器 2、X、Y記錄器 心電圖 電 極 三、導(dǎo)聯(lián)（lead） 1、定義： 體表分布著微弱的心電，將探查電極放在具有一定距離的體表任意兩點(diǎn)，

3、可以測得兩點(diǎn)間存在的心電 電位差，此兩點(diǎn)構(gòu)成了一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，兩點(diǎn)間的連接線為導(dǎo)聯(lián)軸。 心電圖問世后19031906出現(xiàn)了100多種不同的心電圖導(dǎo)聯(lián)。 1906Einthoven提出標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián) 標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的作用標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的作用 導(dǎo)聯(lián) 主要作用 心臟左外側(cè)壁的電位變化 心臟下壁的電位變化 心臟下壁的電位變化 Einthoven創(chuàng)立的雙極肢體導(dǎo)聯(lián) （3導(dǎo)聯(lián)心電圖）一直沿用的26年。 1932年Lewis-Wilson創(chuàng)立了單級(jí)胸前導(dǎo)聯(lián)，簡稱胸導(dǎo)，共6個(gè)（v1v6） 將連于左上肢、右上肢和左下肢的三個(gè)電極分別通過5000電阻并連于一點(diǎn)， 稱中心電端。此點(diǎn)電位接近于零(又稱無關(guān)電極或無效電

4、極)，與心電圖負(fù)極連接。 單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用 導(dǎo)聯(lián) 正極 主要作用 V1 胸骨右緣4肋間 V2 胸骨左緣4肋間 右室壁的電位變化 V3 V2與V4連線中點(diǎn) 左、右心室過度區(qū)的電位變化 V4 左鎖骨中線第5肋間 左室心尖部的電位變化 V5 左腋前線與V4同一水平 V6 左腋中線與V4同一水平 左室外側(cè)壁的電位變化 V7 左腋后線與V4同一水平 V8 左肩胛下線與V4同一水平 左室后壁的電位變化 V9 左脊柱旁線與V4同一水平 V3R 右側(cè) V4R 右側(cè) 與V3、V4、V5對稱 右室外側(cè)壁的電位變化 V5R 右側(cè) 1942年Goldberger創(chuàng)建了加壓單級(jí)肢體導(dǎo)聯(lián)，分別為aVR aVL

5、aVF 加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)的電極位置和作用 導(dǎo)聯(lián) 主要作用 aVR 心室腔內(nèi)的電位變化 aVL 心臟外側(cè)壁的電位化 aVF 心臟下壁的電位變化 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： I II III 單極肢體導(dǎo)聯(lián)： aVR aVL aVF 胸前導(dǎo)聯(lián)： V1 V2 V3 V4 V5 V6 四、心電圖分類 體表心電圖（記錄電極放在體表） 標(biāo)準(zhǔn)1212導(dǎo)聯(lián)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)心電圖 監(jiān)護(hù)心電圖 遙測心電圖 食管心電圖 心內(nèi)心電圖（記錄電極放在心腔內(nèi)） 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖 病理心電圖（根據(jù)圖形的形態(tài)、振幅、持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行心房心室肥大，心肌梗死等診斷） 心律失常（根據(jù)節(jié)律/率，結(jié)合形態(tài)

6、診斷） 動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖 監(jiān)護(hù)心電圖監(jiān)護(hù)心電圖 遙測心電圖 食管心電圖食管心電圖 心內(nèi)心電圖心內(nèi)心電圖 五、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟的電活動(dòng)是在心臟 特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)與心肌中 進(jìn)行與完成的。 傳導(dǎo)系統(tǒng)包括了：竇房 結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、 希氏束，束支，浦肯野 纖維網(wǎng)。 傳導(dǎo)速度：m/s 竇房結(jié)： 0.10.2 心 房： 0.30.5 房室結(jié)： 0.05 0.1 希氏束： 0.81 蒲肯野纖維： 25 心室?。?0.30. 5 六、正常心電圖 心電圖各波段的組成與命名 心電圖波段相應(yīng)心電活動(dòng) P波心房除極 PR段房室傳導(dǎo)時(shí)間 QRS波群心室除極 ST段與T波 心室復(fù)極的 緩慢期與快

7、速期 1.P波：代表心房肌除極的電位變化。 （1）形態(tài)：P波的形態(tài)在大部分導(dǎo)聯(lián)上一般呈鈍圓形，有時(shí)可能 有輕度切跡。心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，因此心房除極的綜合向量 是指向左、前、下的，所以P波方向在、aVF、V4V6 導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。 （2）時(shí)間：正常人P波時(shí)間一般小于0.12s。 （3）振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)一般 小于0.2mV。 2、QRS波群： 形態(tài)：高尖 方向：多向綜合波 時(shí)限：0.060.10s 振幅：Rv11.0mv Rv52.5mv 胸導(dǎo)移行變化 3、T波：代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化。 （1）方向：在正常情況

8、下，T波的方向大多與QRS主波的 方向一致。T波方向在、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向 下，、aVL、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下。若 V1的T波方向向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。 （2）振幅：除ll、aVL、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián) T波振幅一般不應(yīng)低刊同導(dǎo)聯(lián)R波的l10。T波在胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可 高達(dá)1.21.5mV尚屬正常。 4、PR間期：從P波的起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除 極的時(shí)間。 心率在正常范圍時(shí)，PR間期為0.120.20s。在幼兒及心動(dòng)過速的情況下， PR間期相應(yīng)縮短。在老年人及心動(dòng)過緩的情況下，PR間期可略延長，但不超過 0.22s

9、。 5、QT間期：指QRS波群的起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距，代表心室肌 除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間。 QT間期長短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，QT間期越 短，反之則越長。心率在60100次分時(shí)，QT間期的正常范 圍為0.320.44s。由于QT間期受心率的影響很大，所以常用 校正的QT間期（QTc）。傳統(tǒng)的QTc的正常上限值設(shè)定為0.44s， 超過此時(shí)限即認(rèn)為延長。一般女性的QTc間期較男性略長。 6、PR段：0.1s 7、 ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，0.15s，代 表心室緩慢復(fù)極過程。 正常的ST段多為一等電位線，有時(shí)亦可有輕微的偏移，但 在任一導(dǎo)聯(lián)，ST段下移一般不超過0

10、.05mV；ST段上抬在V1 V2導(dǎo)聯(lián)一般不超過0.3mV，V3不超過0.5mV，在V4V6導(dǎo)聯(lián) 及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。 心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖 心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位 七、心電向量和心電軸 幾個(gè)概念和幾個(gè)方向 1、向量：有大小 有方向 矢量 2、電偶 3、瞬間向量 瞬間綜合向量 4、空間向量環(huán) 1、電流方向 2、電偶向量方向 3、除極復(fù)極方向 單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程 （電偶移動(dòng)） 除極過程 電源在前，電穴在后，順著除極擴(kuò) 展的方向，向前移動(dòng)。 復(fù)極過程 電穴在前，電源在后,順著復(fù)極擴(kuò)展的方 向，向前移動(dòng)。 電場力的向量特性 電偶產(chǎn)生的電場力具有力的物理特性，即：

11、作用方向（向），力量 大?。浚?。 電場力的方向，從低電位（負(fù)極）指向高電位（正極）。 大小（電位）以mV表示。 + 單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程 電偶（dipole) ： 由一個(gè)正電荷點(diǎn)和一個(gè)負(fù)電荷點(diǎn)所組成的假想物。 除極電偶 電源在前，電穴在后。 復(fù)極電偶 電穴在前，電源在后。 向量方向：電穴 電源 電流方向：電源 電穴 結(jié)論：除極方向與心電向量方向一致 復(fù)極方向與心電向量方向相反 + + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + + + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - -

12、 - - - - - + + + + + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + + 除極 復(fù)極 - + - + + -+ - 極化狀態(tài) 除極狀態(tài)極化狀態(tài) 除極狀態(tài) 刺 激 電源對向檢查電極 波形向 上 電源背向檢查電極 波形 向下 細(xì)胞中部 雙 向波 復(fù)極 與 除極 波 形相反 除極波 復(fù)極波 除極波 復(fù)

13、極波 單個(gè)心肌細(xì)胞除極與復(fù)極原則 1 除極進(jìn)行時(shí)正電位在前,負(fù)電位在后 復(fù)極進(jìn)行時(shí)負(fù)電位在前,正電位在后 2 探查電極對著正電位，描出向上波 探查電極對著負(fù)電位，描出向下波 3除極快，描出波高、窄、尖, 復(fù)極慢，描出波低、寬、圓鈍 靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無電位變化，記錄呈直線 4 除極與復(fù)極順序一致,除極波與復(fù)極波方向相反 - - - + + - - - s 除極方向 復(fù)極方向 整個(gè)心肌 瞬間向量：心臟激動(dòng)過程中，產(chǎn)生連續(xù)不斷的瞬間電動(dòng)勢，從空間觀點(diǎn)來說，心臟在每一瞬間，電動(dòng)勢的 變化表現(xiàn)出一定的方向和大小。 左束支的分支較早，它分出的間隔左束支的分支較早，它分出的間隔 支在心肌內(nèi)最早使心室間

14、隔除極，支在心肌內(nèi)最早使心室間隔除極， 因而在因而在0.000.000.005s0.005s的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生 了自左向右（有時(shí)略向上）的最初了自左向右（有時(shí)略向上）的最初 的間隔肌向量，到的間隔肌向量，到0.015s0.015s時(shí)間隔肌時(shí)間隔肌 已基本除極完畢，這時(shí)非但心室心已基本除極完畢，這時(shí)非但心室心 尖部己被激動(dòng)，而且通過左、右束尖部己被激動(dòng)，而且通過左、右束 支分支及浦肯野氏纖維開始激動(dòng)左支分支及浦肯野氏纖維開始激動(dòng)左 右心室心尖附近的心室壁，使之開右心室心尖附近的心室壁，使之開 始除極。始除極。 綜合向量在額面上綜合向量在額面上 已偏下，至已偏下，至0.02s0.02s 時(shí)除

15、極面已通過心時(shí)除極面已通過心 尖部的心肌，主要尖部的心肌，主要 在左右心室的室壁在左右心室的室壁 上除極。上除極。 左心室的除極面大于左心室的除極面大于 右心室，綜合向量偏右心室，綜合向量偏 左下方。但由于左心左下方。但由于左心 室除極面尚不很廣泛，室除極面尚不很廣泛， 故向量的方向雖向左故向量的方向雖向左 偏，而量尚不大。偏，而量尚不大。 至至0.025s0.025s時(shí)左心室時(shí)左心室 除極面更明顯地大除極面更明顯地大 于右心室，因而綜于右心室，因而綜 合向量繼續(xù)向左下合向量繼續(xù)向左下 轉(zhuǎn)，向量也更大些轉(zhuǎn)，向量也更大些。 左心室至左心室至0.04s0.04s時(shí)，右心室時(shí)，右心室 絕大部分均已結(jié)

16、束除極而絕大部分均已結(jié)束除極而 左心室仍保持著一個(gè)相當(dāng)左心室仍保持著一個(gè)相當(dāng) 大的除極面，這時(shí)左心室大的除極面，這時(shí)左心室 的除極面雖然不如的除極面雖然不如0.025s0.025s 時(shí)那樣大，但由于與之對時(shí)那樣大，但由于與之對 抗的右心室除極面顯著縮抗的右心室除極面顯著縮 小，所以綜合向量仍相當(dāng)小，所以綜合向量仍相當(dāng) 大，并開始指向左上側(cè)。大，并開始指向左上側(cè)。 至至0.06s0.06s時(shí)大部分心時(shí)大部分心 肌已除極完畢，僅有肌已除極完畢，僅有 左心室后底部小部分左心室后底部小部分 心肌仍作除極過程中，心肌仍作除極過程中， 產(chǎn)生的電位影響便顯產(chǎn)生的電位影響便顯 薯減小，而且指向左薯減小，而且指

17、向左 上方。此后除極面逐上方。此后除極面逐 漸減少直到完全除極漸減少直到完全除極 不再產(chǎn)生向量。不再產(chǎn)生向量。 n瞬間綜合向量 n無數(shù)個(gè)瞬間向量綜合后的結(jié)果 綜合心電向量疊加原則： + ABC + ABC A A B B C 空間向量環(huán) 如果將每一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)所 連續(xù)產(chǎn)生的無數(shù)個(gè)瞬間向量 按發(fā)生的順序連接起來，則 形成環(huán)形，成為空間向量環(huán)。 其形成的順序方向與心臟構(gòu)型 和傳導(dǎo)順序有關(guān)。 二次投影 1、空間環(huán)到平面環(huán) 2、平面到導(dǎo)聯(lián) 額面心量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān) 系 橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)橫面心向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān) 系系 第二次投影 心電軸 -3090 監(jiān)測方法： 1、目測 2、實(shí)

18、測 3、查表 可根據(jù)I與導(dǎo)聯(lián) QRS波群的正負(fù)波 之和計(jì)算出數(shù)值， 然后畫線作圖后用 量角器測量。 順鐘向轉(zhuǎn)位 心臟沿其長軸（自 心底部至心尖）作 順鐘向（自心尖觀 察）放置時(shí)，使右 心室向左移 左心室則相應(yīng)地被 轉(zhuǎn)向后，故自V1 至V4，甚至V5V6 均示右心室外膜rs 波形 明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多 見于右心室肥厚 逆鐘向轉(zhuǎn)位 心臟繞其長軸作逆鐘 向旋轉(zhuǎn)時(shí)，使左心室 向前向右移，右心室 被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4 呈現(xiàn)左心室外膜qr 波 型。 顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)， V2也呈現(xiàn)qr 型，需加 做V2r 或V4R才能顯 示出右心室外膜的波 型 顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位多見 左心室肥厚。 當(dāng)心臟繞當(dāng)心臟繞 其長軸轉(zhuǎn)位時(shí)

19、其長軸轉(zhuǎn)位時(shí) 稱為心臟鐘向稱為心臟鐘向 轉(zhuǎn)位。根據(jù)其轉(zhuǎn)位。根據(jù)其 旋轉(zhuǎn)的方向可旋轉(zhuǎn)的方向可 分為順鐘向及分為順鐘向及 逆鐘向轉(zhuǎn)位。逆鐘向轉(zhuǎn)位。 八、怎樣報(bào)告心電圖？ 兩部分：描述和診斷 1、心律 除極由何處開始？ 心率 2、傳導(dǎo)功能 竇性心律時(shí)的PR間期 3、心電軸 4、QRS波群：時(shí)限 R波和S波的振幅 5、ST-T 不同導(dǎo)聯(lián)的變化 1、竇性心律 2、PR間期正常 3、心電軸不偏 4、QRS波群II III aVF導(dǎo)聯(lián)可見Q波 5、ST段在等電位線上 6、T波- II III aVF T波倒置 診斷：下壁心肌梗死 可能為陳舊性 1、心率200次/分 2、無可見p波 3、心電軸不偏 4、QRS波群 正常 5、 II III aVFST段輕度下移 6、III導(dǎo)聯(lián)T波倒置 診斷：室上性（交界區(qū)）心動(dòng)過速 心電圖之父 Einthoven創(chuàng)立的雙極肢體導(dǎo)聯(lián) （3導(dǎo)聯(lián)心電圖）一直沿用的26年。 3、T波：代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化。 （1