急性重癥胰腺炎病歷

1、本人/可靠主訴：上腹部劇烈疼痛伴嘔吐兩天。現(xiàn)病史：患者于前日下午1時左右出現(xiàn)上腹部疼痛，劍突下為甚。疼痛 劇烈難以忍受，呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容 物。于長安縣婦幼保健院檢查血糖依次為28. 4mmoI/1 26. 9mmoI/1 33. 3mmol/l,血淀粉酶為865UO懷疑為急性重癥胰腺炎（SAP）,經(jīng)過對 癥治療。患者腹痛緩解，并逐漸出現(xiàn)腹脹。因患者病情較重，于昨日下 午2時就診于我院急診科。發(fā)病以來精神差，未進飲食，無大小便。既往史：去年十月因EPH行剖宮產(chǎn)終止妊娠。后發(fā)現(xiàn)有HBP,自服降壓 藥（倍他洛克1pg bid）平時血壓控制在120/80 mmHgo多次

2、復查尿常 規(guī)Pro卄+。既往無傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史，否認結(jié)核接觸史， 無藥物及食物過敏史。無外傷史。系統(tǒng)回顧：頭頸五官無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，無鼻出血、牙痛、牙齦出 血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng) 無長期低熱、盜汗、消瘦史。無咳嗽咳痰，無呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng) 無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛。下肢水腫（+/）、無腹水, 頭暈、頭痛、暈厥。消化系統(tǒng) 無曖氣、反酸、吞咽困難，無腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔 血和黑便史。泌尿系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難, 血壓增高、顏面水腫史一年。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴多尿、 水腫，無顯著肥胖或明顯消瘦

3、史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉 著，無性功能改變。造血系統(tǒng) 無皮膚蒼白、頭暈眼花、耳鳴、記憶力減退。無心悸、舌痛、 皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)、肝脾大，無骨骼痛史。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 無疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無 力、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng) 無頭暈、記憶力減退與語言障礙，失眠、意識障礙，皮膚感 覺異常、癱瘓抽搐。精神狀態(tài)無幻覺、妄想、定向力障礙，情緒異常史。個人史：出生并生活于陜西省。無疫地接觸史，無放射物毒物接觸史。 無不良煙酒嗜好，否認性病史與夜游史?；橐鍪罚阂鸦椋?5歲結(jié)婚，配偶體健。月經(jīng)史及生育史：12, 1-0-0-1 o家族史：父母有HBP,否認DM、CAD等的遺傳相關(guān)疾病

4、，否認家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。體格檢查體溫 37. 5C 脈搏 128bpm 呼吸 23bpm 血壓 120/80mmHg一般情況：發(fā)育營養(yǎng)良好，痛苦表情、自主體位、神志清晰，與醫(yī)師 合作。皮膚粘膜：有輕度色素沉著，雙下肢輕度凹陷性水腫，皮膚光滑有彈 性，無皮疹，無出血無皮下結(jié)節(jié)或腫塊。無蜘蛛痣，全身皮膚粘膜無潰 瘍及瘢痕。全身及局部淺表淋巴結(jié)：亥頁下淋巴結(jié)、耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后 淋巴結(jié)、頹下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后 淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、 胭窩淋巴結(jié)無腫大、觸之無壓痛。頭顱：頭部無瘢痕，形態(tài)

5、對稱無包塊無壓痛。頭發(fā)濃密有光澤分布均勻。 眼：眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等 大等圓。對光反射存在、集合反射存在。耳：聽力尚佳，無流膿及乳突壓痛。口腔：無臭味，唇蒼白，粘膜無黃染，扁桃體不腫，咽部無充血。頸部：無抵抗，雙側(cè)對稱。無頸靜脈怒張，頸動脈搏動。氣管居中，甲 狀腺不腫大。胸部：胸廓對稱，胸式呼吸為主。呼吸23bpm,節(jié)律規(guī)整。肺視診雙側(cè)呼吸動度相等。觸診 胸廓擴張度對稱，雙側(cè)語顫無異常，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。 叩診 叩診清音，肺下界位于鎖中線第6肋間、腋前線第8肋間、腋中 線第10肋間。肺下界移動度約5.5cm。聽診 雙肺呼吸音粗，雙側(cè)未聞及病理性呼吸

6、音。無干、濕性 羅音，無 胸膜摩擦音，語音傳導無異常。視診心前區(qū)隆起視診不滿意。觸診 心尖搏動鎖中線內(nèi)0. 5cm第5肋間。無震顫、無心包摩擦感。叩診心界略大，左、右濁音界如下:右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.5I I32.5I I I43IV7V8.5鎖中線與前正中線的距離為7cm聽診 心律齊、心率128bpm.心音S1S2 ,無奔馬律，無雜音。無心包 摩擦音。梯動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短纟出、緩沖脈，血管壁彈 性正常，脈率128bpmo周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部（見專科情況）肛門與直腸無肛裂、脫肛、痿管與痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常, 未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄與壓痛。外生殖

7、器陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱 彎度正常，無畸行，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢 無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常, 無紅腫、壓痛和畸形。關(guān)節(jié)活動不受限。神經(jīng)反射 皮膚劃痕征陰性。腹壁反射、二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski ( ), Oppenheim( ) , Gordon( ) , Chaddock (), Hoffmann(), Kern i g(), Brudz i nsk i ()。?？聘共坎轶w視診腹膨隆對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、胃或腸蠕動波及腫物隆 起。恥骨上可見一 4cm橫行手術(shù)瘢痕。觸診 腹壁張力高。全腹壓痛(+),以劍突下為甚，反跳

8、痛(一)。無振 水音及液波震顫，膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。叩診 移動性濁音(+)輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋 間，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。聽診腸鳴消失，未聞及血管雜音。實驗室及特殊檢查血常規(guī)：WBC18. 7X10 /I RBC4. 8X10 /I HGB158g/l HDW44. 4g/1 MCH33.0g/I PLT414 g/I NP85.5%尿常規(guī)：黃，微濁。PH5.0 Pro+ 酮體一 WBC+ RBC+ Glu+卄 尿膽原+/ 比重1.020 上皮細胞管型+肝 功：ALT45u/I AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l TBIL48. 3mmol/lD

9、BIL18. 6mmoI/1CH04. 6umoI/1TP49.3g/1 ALB27. 6g/1 GLB22g/1 A/G1.3 TBA24. 5umoI/1腎 功：BUN20. 7mmol/l CRE299mmoI/1 Glu30. 8 mmol/l TP66 g/l 電解質(zhì)：Na 132. 3mmol/l Ca 24. 6mmoI/1C02 16. 7mmol/l CL99.7mmol/l K 4. 78mmoI/1血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u凝血四項：PT14. Os APTT41.2s TT20. 9s FIB3. 74 g/l腹水常規(guī)：腹水混濁醬油色，無凝塊。中可見少量淋

10、巴及間皮細胞，無 癌細胞蛋白+, TC15.2X10 /I、WBC14. 7X10 /I、單核細胞 3%、多 核細胞97%o腹水生化：Glu21.64 mmol/l TP 32g/l CL 95.4mmol/l AMY8332H/L ECG提示：1竇性心律128bpm2順鐘向轉(zhuǎn)位CT平掃：1胰腺體積增大，界限不清?？紤]急性胰腺炎。2結(jié)石性膽囊炎3腹水。血氣分析：提示失代償性代堿合并代酸合并呼吸性堿中毒（PH二7.457）PCO221. 1 mmHg P0292.7mmHgCHCO314. 5mmoI/1BE-7. Omol/I S0298.0% ctHb13.7g/1摘要患者，尚東燕，女，27

11、歲，會計。兩天前患者于外出飲食后出現(xiàn)上 腹部劇烈疼痛劍突下為甚。疼痛呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐， 嘔吐物為胃內(nèi)容物。于外院測血糖26. 933. 3mmol/l,血淀粉酶為865U。 按照SAP對癥治療，腹痛緩解，并逐漸出現(xiàn)腹脹。來我院就診，以“1.SAP、 2. HBPIII級”收治入院。既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宮產(chǎn)終止 妊娠。家族史父母有HBP,個人史、婚姻史無特殊。體檢：體溫 37. 5C,脈搏 128bpm,呼吸 23bpm,血壓 120/80mmHgo 神志清晰，表情痛苦，查體合作。皮膚粘膜有輕度色素沉著，取下肢 輕度凹陷性水腫。全身及局部淺表淋巴結(jié)無腫大、觸之無壓

12、痛。頭顱形 態(tài)對稱，口唇蒼白。頸部無抵抗胸廓對稱，呼吸23bpmo心律齊，心率 128bpm,無雜音。腹膨隆對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、胃或腸蠕動 波及腫物隆起。恥骨上可見一 4cm橫行手術(shù)瘢痕。腹壁張力高。全腹壓 痛（+）,以劍突下為甚，反跳痛（一）。無振水音及液波震顫，膀胱不 張，肝、脾和腎未觸及。移動性濁音（+ ）輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴消失，未聞及血管雜 音。脊柱、四肢、神經(jīng)反射正常。實驗室及特殊檢查：血常規(guī)WBC18.7X10/I ;尿常規(guī)，Pro+、WBC+、 RBC+、Glu+、上皮細胞管型+。血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409uo腹水常規(guī)腹水混濁醬油色，無凝塊；蛋白+ , TC15.2X10 /K WBC14. 7 X10/K 單核細胞3%、多核細胞97%。腹水生化Glu21.64 mmol/l. TP 32g/l、CL 95.4mmol/K A