高血壓治療流程

1、高血壓流程詳細詢問病史性別、年齡、既往史、家族史實驗室檢查/體檢實駒宰檢査要點常規(guī)檢杳-血総（空腹為宜）*血清總膽圍畔血清高密度脂蛋白膽闔醴（HDL-C）空隕血漬三眈忖藺*血清尿酸血冷肌軒血渝鉀*血紅養(yǎng)白及虹細胞比容原液分析心電圖推薦的檢査-超聲心動圖*頸動脈（和股動脈）超聲* C 反應(yīng)蛋白*尿微量自蛋白糟尿病病人的必查項目）舷蛋白定設(shè)（如經(jīng)維試紙檢畫為陽性-眼底鏡檢童（嚴(yán)重高血壓者）胸片進二歩檢查（專業(yè)范疇）有母并癥的高血壓溜動能、5純和腎功能檢疊繼發(fā)性高也圧;測定腎素、醛固銅、皮質(zhì)激含和兒茶酚轅水平； 動詠逵辭：腎和霽上腺超聲；計算就輔助成嫁（CT）；頭部磁矣繼發(fā)性福血壓和話官攬害的體格檢

2、查提示繼發(fā)堆高血壓和部官損害的體征：柯氏（Cushing）竦合征而容神經(jīng)幷維癥性皮膚斑（嗜鎔細腔癟）趾診有腎臟增大（多丈腎）聽診唐服部雜音（腎血營性高血壓）聽診有心前區(qū)或胸部雜音（寶動脈編窄戎主動脈癇）股動脈轉(zhuǎn)劫消夾或胸嘟雜音（至動躲縮彎或主動脈?。┕蓜用}捋動消失或建遲、股動詠壓降低（主動脈矯窄或主動除 ?。┤汗贀p害的怵征：-腦：頸動脈雜音i運動或感覺缺失*脫啟：眼底撬檢螯異常心臟：心光搏動的住莊及性質(zhì)；心律失常；宣牲奔島律；肺部羅 音：重力崔水腫卅周血膏：脈搏消尖、減弱或不對稱；肢端發(fā)冷；皮険缺血柱改 變評估I高血壓分級及危險因素II判斷高血壓原因（原發(fā)還是繼發(fā)）III靶器官損害及相關(guān)臨床狀

3、況IV 根據(jù)I、II、進行危險分層，1決定是否給予藥物治療2、評估10年心血管事件發(fā)生率四治療I非藥物治療1、減重；2、合理飲食1】減少鈉鹽攝入2】減少脂肪攝入，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入3】補充鉀鈣4】增加蔬菜、水果5】限量飲酒3、增加體力活動II 藥物治療1、對患者進行評估，解決是否需要藥物治療1】血壓分層及危險因素2】靶器官損害及相關(guān)臨床狀況3】患者基礎(chǔ)疾病病史：心絞痛、心肌梗死病史，心衰有無、有無心 律失常（快速、室型、室上性、傳導(dǎo)阻滯），哮喘、COPD、周圍 血管疾病、腎動脈狹窄、妊娠、血鉀、痛風(fēng)等2、是否需要聯(lián)合治療1】高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg；2】高血壓合并糖尿病一般需聯(lián)合3】

4、目前強調(diào)聯(lián)合治療3、選擇何種藥物1】根據(jù)患者評估來選擇；2】總的說首先考慮禁忌癥，其次是降壓效果、不良反應(yīng)、價格3】考慮一般原則A、推薦長效制劑（要求24小時內(nèi)血壓平穩(wěn)），強調(diào)長期規(guī)律用 藥，達到有效、平穩(wěn)、長期降壓，B、應(yīng)用較少劑量達到效果而副反應(yīng)最少C、考慮特殊人群4、監(jiān)測血壓，評估效果。評估高血壓分級及危險因素判斷高血壓原因（原發(fā)還是繼發(fā)）靶器官損害及相關(guān)臨床狀況危險因素危險因素收縮壓/舒張壓水平男性55女性65吸煙糖尿病血脂異常TC5.7mmol/L 或 LDL3.6mmol/L 或 HDL1.0mmol/L早發(fā)心血管家族史一級親屬發(fā)病50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖：腹圍男性85 cm；

5、女性80cm肥胖：BMI28高敏CRP3mg/LCRP10mg/L超重（肥胖）、腹型肥胖I 超重 （BMI）1、BMI24定義為超重；BMI28定義為肥胖。2、BMI24患者其高血壓風(fēng)險性是正常體重的 3-4倍;糖尿病風(fēng)險性是正常體重2-3倍II腹型肥胖1、腹圍：男性85 cm；女性80cm2、男性85 cm；女性80cm患者其高血壓風(fēng)險性是正常體重的3.5倍；糖尿病風(fēng)險性是正常體重2.5倍伴高血脂1、高血壓伴總膽固醇3.5mmol/L時，可給予他汀類治療靶器官損害左心室肥厚1、心電圖2、超聲心動圖：LVMI動脈壁增厚1、頸動脈超聲IMT0.9mm2、動脈粥樣硬化斑塊超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高1

6、、男性:115-133mol/L2、女性：104-127 mol/L微量蛋白尿尿白蛋白30-300mg/24 小時白蛋白/肌酐比1、男性22mg/g( 2.5mg/mmol/L)2、女性31mg/g( 3.5mg/mmol/L)腎臟1、高血壓腎臟損害主要通過血清肌酐濃度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白 排泄增加診斷。2、高尿酸血癥：高尿酸和腎硬化癥有關(guān)。3、血清肌酐濃度增高 提示腎小球濾過減少4、尿蛋白增加，提示腎小球濾過屏障紊亂。5、微量蛋白尿提示糖尿病進展為糖尿病腎病6蛋白尿提示腎實質(zhì)損害7、非糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿則對心血管事件有預(yù)測作用&建議所有高血壓患者測定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白并存

7、臨床情況腦血管病1、缺血性卒中2、腦出血3、TIA心臟疾病1、心肌梗死2、心絞痛3、冠脈重建4、充血性心衰腎臟病變1、血清肌酐 男性133mol/L女性 124 mol/L2、尿蛋白 300mg/L外周血管病變視網(wǎng)膜病變出血、滲出或視盤水腫高血壓原因原發(fā)繼發(fā)I、5%-10%為繼發(fā)性高血壓II提示：年輕人發(fā)病、嚴(yán)重頑固高血壓、控制良好突然惡化合并周圍血管病變III常見原因1、腎實質(zhì)高血壓，最常見1】尿常規(guī)、尿蛋白、尿沉渣2】腎臟B超2、腎血管性高血壓：第二常見1】動脈粥樣硬化、大動脈炎等2】高腎素、低鉀、進行性腎功能減退3】腎血管造影等檢查3、原發(fā)性醛固酮增多1】測定血鉀水平篩查2】血漿醛固酮

8、/腎素活性 50 提示3】CT/MRI 檢查明確腺瘤還是增生4、嗜鉻細胞瘤5、Cushing 綜合征6、藥物誘發(fā)危險分層根據(jù)危險因素、靶器官損害和合并臨床情況將高血壓分層目的是評估 10 年發(fā)生心血管事件發(fā)生率一 低危無其他危險因素 1 級高血壓二 中危1-2 個危險因素 1 級、2 級高血壓三 高危1、無其他危險因素 3 級高血壓2、3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 1 級高血壓3、3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 2 級高血壓四 極高危1、并存臨床情況任何一級高血壓2、3級高血壓 1 個危險因素五 簡化1、極高危 ：1、只要合并臨床情況2、3級高血壓 1 個危險因素2、高危：1、3級高血壓

9、+無其他危險因素2、1級、2級高血壓+3危險因素或靶器官損害或糖尿病3、中危：1、1級、2級高血壓+ 1-2個危險因素治療非藥物治療I改善生活方式要點 段善生活方式崔任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧?和需要藥物治療的病人）擷是一種合理的治療，其目的是降 低血壓、控制其他危險因紊和并存臨味悄況.故善生活方犬對降低血壓和心血管危險的作用已得到廣返認 可，所有病人都應(yīng)采用，這些楷施包括： 一戒煙 一減輕體愛減少過多的酒拮攝入一適當(dāng)運動減少鹽的攝入量一多吃水嶷和蔬菓，減少食物中飽和脂肪酸舍量和脂肪總量一減輕赭神壓力*保持心理平衡I 減重1、減少總熱量的攝入，強調(diào)少脂肪和限制碳水化合物攝入2、體育

10、鍛煉3、目標(biāo)：BMI24II合理膳食1、減少鈉鹽，6g/日2、減少脂肪攝入，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白1】蛋白質(zhì)量：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊;植物蛋白：其中豆類最好2】減少脂肪高的豬肉，增加蛋白量高的魚蝦禽類3、補充鉀鈣1】增加含鉀鈣高的食物：如綠葉、鮮奶、豆類4、多吃蔬菜、水果5、限量飲酒6、增加體力活動1】運動強度指標(biāo)：心率180-50。2】運動額度：3-5次/周，20-60min/次總結(jié)和酬訥壓繃貓讎ttiSEWE妙初軋齬平紙枷翻.聊蹄aw幗d520 nun 110 kg北方首先牆店日平爐理陽至陌疝酈至堀南方可控制在&醐嘰28 mm Hj朋區(qū)牖刪鵬犧1繃蘇毎出4500” *8100膿50

11、-100S1魚瞅和磺飆卜你 MSB250g(毎日鈾2卜帥少吃1樓繃鋼艇動加欣 輸般MHO血 隴動后自覿贛妬硼腿船氫949 mm Hg體力嗣飆翻量瞬動方式合迅蒯翻和咨亂顒人粘自黝就九樹誌飆育,強數(shù)牖爲(wèi)提鼬能力(11紳人社交1鳩 顒生活質(zhì)見科煙:不提瞅臥她昏酬觥鱷辭不般25”料輛小于10卜皿皿 (艄于卜稠),或爾小干25Q5OOml酬科喬血,船跡千25沁 (ttsns-iw)；女胡Jt半比艸種血禪帥敵雜血 馳毆心馳管病患甜盡刼此24 mmHg藥物治療原則I 應(yīng)用較少劑量達到效果而副反應(yīng)最少：1、逐步增加劑量II降低靶器官的損害，則要求 24小時內(nèi)血壓平穩(wěn)1、采用長效，qd藥物，標(biāo)志：降壓谷峰比50

12、%III為使增加治療效果而不增加不良反應(yīng)1、單藥小劑量效果不佳時可聯(lián)合應(yīng)用 2中以上藥物IV 1、中危、高?；颊邚娬{(diào)藥物治療2、低危強調(diào)生活方式改變和隨訪3、但如血壓140/90mmHg,合并靶器官損害 或臨床情況或糖尿病則藥 物治療降壓策略I 大多數(shù)慢性高血壓患者要在數(shù)周內(nèi)將高血壓降至目標(biāo)范圍內(nèi)II推薦長效制劑，強調(diào)長期規(guī)律用藥，達到有效、平穩(wěn)、長期降壓III根據(jù)基線血壓、有無靶器官損害 及危險因素來選擇單藥還是聯(lián)合IV 單藥治療（現(xiàn)應(yīng)用較少）1、低?；颊呋蚓C合評價心血管危險性較低的中危患者2、起始低劑量單藥，如控制不達標(biāo)則1】增加至足量，如不達標(biāo)則聯(lián)合2】或換用另一種低劑量藥物，如不達標(biāo)，

13、則增加后一種劑量至足量,如仍不達標(biāo)則聯(lián)合用藥V聯(lián)合治療1、血壓水平超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，則考慮起始2種藥物聯(lián)合使用2、起始兩種低劑量藥物，如不達標(biāo)，則1】增加藥物劑量至足量，如不達標(biāo)則加第三種藥物再調(diào)2】或加第三種藥物，如仍不達標(biāo)則調(diào)整三種藥物至 有效劑量三 藥物選擇要點：擇首先是禁忌癥，其次是降壓效果、不良反應(yīng)、價格I 對象是否有高血壓危險因素II 對象是否有靶器官損害、心腦血管疾病、腎臟損害、糖尿病III是否有受降壓藥物影響的其他疾病IV 與治療其他并存疾病藥物間有無相互作用V選用藥物是否有降低心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)和力度VI當(dāng)?shù)貎r格和承受能力VII患者自身意愿注意：1、利

14、尿劑、B -阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI和ARB均可用來作為首選或維持治療2、首選某種藥物治療觀點已落伍，現(xiàn)一般需要聯(lián)合治療3、大規(guī)模隨機臨床試驗顯示Acei +鈣拮抗劑效果要優(yōu)于B -阻滯劑+利尿劑四一些藥物在某方面的可能優(yōu)勢I 預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于B -阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑II預(yù)防心衰：利尿劑優(yōu)于其他III延緩糖尿病腎病或非DM腎?。篈CEI或ARB優(yōu)于其他IV 改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于B -阻滯劑，V 改善動脈粥樣硬化斑塊鈣拮抗劑優(yōu)于B -阻滯劑或利尿劑五聯(lián)合治療I 常用聯(lián)合方案：1、A+C 或 D;2、B+C 或 D3、C+A或B或D或E;4、D+A或B或 C或E5、E+C 或

15、D注意：1、A （ARB ）、B （B -阻滯劑）、C （鈣拮抗劑）、D （利尿劑）、E （ACEI）2、C、D可和所有其他相配六特殊人群I 老年人1、降壓要逐步2、多有危險因素、靶器官損害，則多聯(lián)合用藥3、收縮壓降至150mmHg即可，如能耐受，則進一步降;舒張壓低于70mmHg可能不利II冠心病1、穩(wěn)定心絞痛多首選 3 -陽滯劑或 ACEI或長效鈣拮抗劑（是安全的）2、 急性冠脈綜合癥多B -阻滯劑和 ACEI、醛固酮拮抗劑3、心梗后患者多用 ACEI或B -阻滯劑總的：ACEI或B -阻滯劑適用于任何類型冠心病III心衰（見專門指南）1、ACEI可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和組織肥厚加重， 舒張功能

16、減退時用ACEI ;一旦出現(xiàn)舒張功能不全，可考慮加用B -阻滯劑。左室肥厚認為是高血壓患者發(fā)生心衰、心臟、腦血管意外預(yù)測因素。因此對于高血壓患者注意對心室肥厚的防治。2、當(dāng)患者出現(xiàn)收縮功能障礙時，可逐漸出現(xiàn)左心衰的表現(xiàn),甚至全心衰。此時加用利尿劑可緩解癥狀。3、ACEI和B -阻滯劑已被證實可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件 發(fā)生率。如無禁忌，均應(yīng)積極應(yīng)用。如不能耐受ACEI ,則ARB。4、輕者（左心室舒張功能減退或功能不全），則可ACEI和B -阻滯劑5、 重者（舒張/收縮功能均損害，可有左心衰表現(xiàn)），則ACEI、3 -阻滯 劑、ARB聯(lián)用利尿劑。6鈣拮抗劑對心衰無益，但如必須適用其降壓

17、，則要 長效。注意：ACEI、3 -阻滯劑可用在輕重心衰、各型冠心病IV 左心室肥厚（LVH ）1、高血壓合并LVH是心血管發(fā)病率和死亡率的重要危險因素。2、預(yù)防逆轉(zhuǎn)LVH可減少心血管發(fā)病率和死亡率，減少室性心律失常發(fā)生，改善心肌舒張功能和冠脈儲備，增加心肌灌注3、預(yù)防逆轉(zhuǎn)LVH最高的辦法是降血壓。4、ACEI、ARB效果最好:此外3 -阻滯劑也可:V合并糖尿病1、DM合并高血壓患者其心血管病變發(fā)生率是非 DM高血壓患者的2倍。2、降壓對微血管的益處大于大血管3、血壓控制1】A、確診 DM 而無高血壓則最少應(yīng)3月復(fù)查血壓一次；如 130/80mmHg則當(dāng)日復(fù)查是否高。B、確診DM合并高血壓，則

18、最少1周復(fù)查血壓一次，2】A、130-139/80-89mmHg，則可給予 3給月的非藥物治療，如不 達標(biāo)則藥物治療；B、140/90mmHg，則立即給予治療；C、無論血壓水平如何，出現(xiàn)微量蛋白尿也立即治療3】血壓控制在130/8-mmHg:如蛋白尿1g/24h, M125/75mmHg。4】在患者耐受的基礎(chǔ)上盡可能降低。4、在診斷高血壓的同時，應(yīng)進行 血管評估:1】微血管：眼底、微量蛋白尿、下肢神經(jīng)病變2】大血管：頸動脈、顱內(nèi)動脈等5、治療1】多需聯(lián)合治療2】首選ACEI或ARB （減少腎臟血管損害）；3】鈣拮抗劑、B -阻滯劑、噻嗪類利尿劑作為二級用藥或聯(lián)合用藥，劑量要小，避免對血糖、血脂

19、的影響。4】糖尿病合并痛風(fēng)或尿酸高則慎用利尿劑5】反復(fù)發(fā)生低血糖，則注意3 -阻滯劑的使用,防止掩蓋低血糖。VI慢性腎病1、定義：1、GFR 尿蛋白 尿素肌酐6、目標(biāo)1g/L,則目標(biāo) 125/75mmHg；并盡可能將尿蛋白降至最低7、一般均需2種甚至2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用：ACEI或ARB8、重則加用利尿劑VII單純收縮期高血壓1、原理：大動脈壁硬化和彈性減弱有關(guān)2、單純收縮期高血壓或收縮壓高為主的患者，鈣拮抗劑可作為首選藥物， 如硝苯地平緩釋片和控釋片,氨氯地平（絡(luò)和喜）。老年人單純收縮期 高血壓鈣拮抗劑+利尿劑 是安全的3、B -阻滯劑也用于此類型，尤其是合并心衰、冠心病的患者。4、首次降壓

20、目標(biāo)：舒張壓不低于65mmHg,收縮壓在150mmHg以下。VIII舒張壓期高血壓1、原理：血容量增加和水納儲留可能是主要原因2、嚴(yán)格控制血容量因素是影響藥物治療的重要環(huán)節(jié)3、ACEI、鈣拮抗劑、利尿劑IX卒中后降壓選擇1、急性腦梗死：1】急性期，如不超過 180/120mmHg,貝U不主張強烈快速降壓；24 小時內(nèi)，收縮壓降幅300mmHg,舒張壓降幅200mmHg,可 引起癥狀加重或梗死體積增大。2】控制在160/100左右較合適。2、腦出血1】繼往有高血壓病史患者，180/105mmHg,則給予治療，目標(biāo)：170/100mmHg；2】繼往無高血壓病史患者，160/95mmHg，則給予治療

21、，目標(biāo)：150/90mmHg；3】避免MAP降幅20%。MAP :舒張壓+1/3脈壓差3、SAH1】宜將血壓控制在正?；虿∏八?；2】可靜脈給予尼莫地平3】如收縮壓180mmHg或MAP125mmHg則可在血壓監(jiān)測下給予短效降壓藥使迅速降至規(guī)范水平4】推薦應(yīng)用鈣拮抗劑或ACEI+噻嗪類利尿劑，有利于卒中后血壓達標(biāo)和降低卒中后復(fù)發(fā)簡要見下表出現(xiàn)以下亞臨床靶器官損害選擇藥物左心釧刖ACEICCB.ARB無癥狀冠狀動脈粥樣硬化CCB.ACEI微量白蛋白尿ACEIARB腎功能不全ACEIARB發(fā)邊以下臨床巾件腦卒中任何降壓藥物心肌梗死BB.ACEIARB兒蛟痛ACEIARB 酵固酮摘心力衰竭復(fù)發(fā)性心房

22、顫動翩,ACEI掩續(xù)性心房顫動BB.非二比嚨CCB終末期腎功能不全/蛋白尿AECIARB,祥利尿劑周腳血管病變CCB柳臨歸況老年單純性收縮期高血壓利尿劑,CCB合并代謝綜合征ACEIARB,CCB合并糖尿病ACEIARB妊娠CCB.甲基多巴BB黑人利尿劑，CCB利尿藥（摩嘰類、表8 主要降壓藥物選用的臨床參考適應(yīng)證強制性克叫些心力衰竭；老寸前叢皐純收敘血壓痛鳳禁忌證可能妊娠利尿藥拌利尿藥）利尿藥（抗曲固齣雪）P-陽滯劑L片功鐵不仝）充血性鈣拮抗剖（二氫毗I宜）鈣桔擾:制（維14闿*, 爾硫卓1心力衰竭充血性心力衰竭,心 検后心緘端*心肌檯死 后.快速心律失常J 充血性心力衰竭，妍老年高血壓亙Q

23、苗磯）址姐.單純收弋遜朗看血吠也絞病.頸胡誹粥枠罐化 心絞痛*頸動脈糊樣 硬化室t性心動過速血管釁賬奈轉(zhuǎn)換酶抑制劑iflLfT疑找秦II 受體拮抗和I、腎臟病變1、腎功能不全閘.咼血鉀 2M度丿片宅 代導(dǎo)UL喙喘性快速心律失 常充血性心?性冃巾病充血性心力棧謁*心 IE后左室功能不全丫11軒 U懂尿病甘臥|貴白|23度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力 衰竭妊娠.高血 鉀雙側(cè)腎動脈狹窄2蟄糖尿病肝病*蛋口 |肝娠，高血 尿業(yè)尿病微就白蛋口臣十電肥厚丘【所致咳喘前列腺堵牛，高血脂W雙側(cè)腎動脈狹窄體位性低血充血性心衰1】適用：袢利尿劑2】禁用：醛固酮利尿劑2、蛋白尿1】適用:ACEI、ARB2】禁用:3、糖尿

24、病腎病1】糖尿病腎病A、適用：ACEI、ARB2】糖尿病微量白蛋白尿A、適用：ACEI、ARB4、非糖尿病腎病1】適用:ACEI、ARB總之：高血壓、糖尿病所致腎臟病、尿蛋白、微量蛋白尿均可用ACEI、ARBII、心臟疾病1、充血性心衰1】適用：各種利尿劑、B -受體阻滯劑、ACEI、ARB2】禁用：非二氫吡啶類鈣拮抗劑、a -受體阻滯劑3】快速心律失常的充血性心衰：A、如心衰很嚴(yán)重，則首先強心、利尿、擴血管（靜脈）如心衰還可以，綜合考慮，也可慎重給予B -受體阻滯劑B、禁用：二氫吡啶類鈣拮抗劑4】注意:1對于心衰患者，如無必要情況，一般不建議給予鈣拮抗2因為對于非快速心律伴心衰患者， 非二氫

25、吡啶類有負性肌 力作用，且影響傳導(dǎo)；二氫吡啶類也多少有一些負性肌力 作用；3快速心律伴心衰患者，二氫吡啶類對減慢傳導(dǎo)無明顯作用,且還有負性肌力作用2、心絞痛1】適用：ACEI、ARB、B -受體阻滯劑、二氫吡啶類、非二氫吡啶鈣 拮抗劑2】禁用:3、心梗死后1】適用：ACEI、ARB、B -受體阻滯劑、醛固酮利尿劑4、心律失常1】快速心律失常：A、適用：B -受體阻滯劑、2】室上性快速心律失常：A、適用：非二氫吡啶類鈣拮抗劑3】2、3度房室傳導(dǎo)阻滯B、禁用：B -受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑III糖尿病1、糖尿病腎病1】糖尿病腎病A、適用：ACEI、ARB2】糖尿病微量白蛋白尿A、適用：ACEI、ARB2、糖耐量異常1】禁用：B -受體阻滯劑IV老年單純收縮高血壓1】適用：二氫吡啶類鈣拮抗劑、噻嗪類利尿劑V高血鉀1】禁用：醛固酮利尿劑、ACEI、ARBVI奸娠:1】適用：B -受體阻滯劑，鈣拮抗劑2】禁用：ACEI、ARB;噻嗪類利