申請表(訪問學者)(1)

1、附件22019年度江蘇省高校優(yōu)秀中青年教師和校長境外研修申請表（訪問學者）姓名性別民族出生年月所在學校政治面貌婚姻狀況身份證號碼身體健康狀況參加工作時間進校時間現(xiàn)工作部門現(xiàn)任專業(yè)技術職務 及任職時間黨政職務最終學位、取得時間及授予國家 或地區(qū)、學校和專業(yè)是否博、碩士導師是否兼報應用型高校教學團隊是否兼報管理團隊硏修境外研修單位名稱（中英文）是否200強（列出 排名）研修學科名稱是否排名世界前列（列出排名）研修起止時間導師姓名及職稱現(xiàn)從事專業(yè)是否屬節(jié)能環(huán)保、信息技術、 生物、高端裝備制造、新能源、 新材料、新能源汽車等戰(zhàn)略新 興領域（注明領域）單位電話手機號碼詳細通訊地址郵編電子郵件家庭電話外語

2、水平情況-12 -是否國家和省人才工程計劃入選人員、“雙一流” 和江蘇高水平大學建設四大專項（優(yōu)勢學科、品牌 專業(yè)、協(xié)同創(chuàng)新、特聘教授）、省部級及以上重點 學科、重點實驗室、工程（技術）研究中心、重點 科研基地負責人或學術骨干（注明學科、實驗室等名稱及級別， 如省重點學科XX負責人）境外學習經(jīng)歷起止年月在何國（何地區(qū)）是否國家、省公費資助二、近三年教學工作情況序號授課名稱課程 性質授課起 止日期m授課學 生數(shù)總學 時數(shù)教學考 核結果注：“近三年指2016年1月1日以來?！罢n程性質指專業(yè)課.基礎課、必修課、選修課等：“授 課對象指博士生、碩士生.本科生.?？粕?。三、近五年承擔的主要教學改革、科研

3、項目情況（不超過10項）序號項目名稱經(jīng)費（萬元）起止時間本人職責項U來源鑒定單位-12 -注本人職責指本人系主要負責，還是參加者，并注明排名順序。四、近五年發(fā)表或出版的重要論文、論著情況（列名不超過10篇、部）序號論文、專著名稱年份學術期刊或 出版社名稱卷 （期）頁作（著）者 名次五、近五年授權發(fā)明專利及轉讓情況序號專利名稱授權專利號年份授權國家或地區(qū)本人名次經(jīng)濟效益（萬元）元）-12 -六、近五年教學、科研獲獎情況序號獲獎項目名獎勵類別、等級授予單位獲獎時間本人排名七、境外研修計劃、預期成果和回校工作計劃(-)研修目的(說明赴境外研修的背景、目的和意義，選擇擬研修單位的原因以及是否有合作關

4、系)-12 -（-）具體研修計劃（要具體翔實，可操作，可量化：應說明要研修的課題項目、要解決的問題和 達到的目的；要明確出境和回校時間，明確具體時間節(jié)點的研修安排等）（三）預期成果（包括科研成果、論文.專利、引進境外先進課程資源和原版教材、為我省髙校與 境外高水平大學或研究機構建立合作、協(xié)作關系等）-12 -（四）研修結束回校后5年開展工作的計劃八、推薦人選承諾上述內容屬本人申請意向，所提供的情況真實無誤。本人保證遵守江 蘇省髙校優(yōu)秀中青年教師和校長境外研修計劃實施辦法（試行）及其他有 關規(guī)定，簽訂協(xié)議，履行義務，認真研修，嚴格按計劃、按時學成回校服 務。申請人簽字：年 月 日-12 -九、校評審委員會意見評委會主任簽字：年月日評審委員會人數(shù)意數(shù) 同人不同意 人數(shù)棄權 人數(shù)十、學校推薦意見（包括推薦表所填內容是否屬實，對推薦人選思想品徳、教學和科研工作業(yè)績、專業(yè)發(fā)展?jié)撃艿脑u 價，對