中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南（2016版）

1、中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南 （版）（版） 段斌 中國(guó)腎移植科學(xué)登記中國(guó)腎移植科學(xué)登記 系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心 （ ）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表 明，年我國(guó)明，年我國(guó) 共完成腎移植手術(shù)共完成腎移植手術(shù) 例，僅次于例，僅次于 美國(guó)居世界第位。美國(guó)居世界第位。 免疫抑制誘導(dǎo)治療 文本 內(nèi)容 群體反應(yīng) 性抗體水 平高 再次移植 移植腎 功能延 遲恢復(fù) （ ） 誘導(dǎo)治 療 誘導(dǎo)治療方案 指南建議，除受者和供者是同卵 雙生姐妹或兄弟之外，所有的腎移植受者都 需要接受誘導(dǎo)治療以預(yù)防排斥反應(yīng)。目前的 誘導(dǎo)治療方案是在移植術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后立 即給予生物制劑白介素受體拮抗劑 （）或

2、淋巴細(xì)胞清除性抗體。 推薦在腎移 植術(shù)前或術(shù) 中即開始聯(lián) 合應(yīng)用免疫 抑制劑 （ ）。 推薦將使用 抗體誘導(dǎo)治 療納入腎移 植受者的初 始免疫抑制 方案中 （ ）。 （）推薦將（白介素受體拮抗劑）作 為誘導(dǎo)治療的一線用藥（）。 （）對(duì)排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高的腎移植受者，建議使用 淋巴細(xì)胞清除性抗體 如家兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白 （）、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(）進(jìn)行 誘導(dǎo)治療（）。 急性排斥反應(yīng)危險(xiǎn)因素急性排斥反應(yīng)危險(xiǎn)因素 人類白細(xì)胞抗原人類白細(xì)胞抗原 （，（， ）錯(cuò)配位點(diǎn)較多）錯(cuò)配位點(diǎn)較多 （級(jí)）；（級(jí)）； 受者較年輕受者較年輕 （級(jí)）；（級(jí)）； 供者年齡較大供者年齡較大 （級(jí)）；（級(jí)）； 群體反應(yīng)性抗體群體反

3、應(yīng)性抗體 （，（， ） （級(jí)）；（級(jí)）； 術(shù)前存在或術(shù)后出現(xiàn)供者特異性抗體術(shù)前存在或術(shù)后出現(xiàn)供者特異性抗體 （級(jí)）；（級(jí)）； 血型不匹配血型不匹配 （級(jí)）；（級(jí)）； 移植腎功能延遲恢復(fù)移植腎功能延遲恢復(fù) （級(jí)）；（級(jí)）； 冷缺血時(shí)間（級(jí)）；冷缺血時(shí)間（級(jí)）； 免疫抑制治療的初始方案 免疫抑制維持治療是 一個(gè)長(zhǎng)期的治療方案， 在移植術(shù)前或術(shù)中即 開始啟動(dòng)。初始治療 用藥可與 誘導(dǎo)治療用 藥合并或不 合并使用。 起始方案普遍使 用聯(lián)合藥物治療 以達(dá)到充分的免 疫抑制療效，同 時(shí)降低單個(gè)藥物 的毒性。 由于急性排斥反應(yīng)風(fēng) 險(xiǎn)在移植術(shù)后個(gè)月 內(nèi)最高，所以在這一 時(shí)間段內(nèi)應(yīng)給予充足 的劑量， 待移植腎功

4、能 穩(wěn)定后再逐漸 減量以降低藥 物毒性。 推薦：推薦在推薦：推薦在 維持方案中聯(lián)合維持方案中聯(lián)合 使用免疫抑制劑使用免疫抑制劑 （包括和（包括和 抗增殖類藥物），抗增殖類藥物）， 包括或不包括糖包括或不包括糖 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 （ ）。）。 推薦：建議推薦：建議 在腎移植術(shù)前在腎移植術(shù)前 或術(shù)后使用他或術(shù)后使用他 克莫司或環(huán)孢克莫司或環(huán)孢 素素 （）（） （）。（）。 （）選擇他克莫司作為用藥方案）選擇他克莫司作為用藥方案 （）。（）。 口服初始劑量應(yīng)為口服初始劑量應(yīng)為. . .（ ），分次口服，維持治療根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑），分次口服，維持治療根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑 量。量。 （）選擇作為用藥方案

5、（）選擇作為用藥方案 （）。（）。 的使用劑量為的使用劑量為 （），維），維 持治療根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。持治療根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。 推薦：建議將類藥物作 為抗增殖類的一線用藥 （）。 （）嗎替麥考酚酯（）嗎替麥考酚酯 （，（， ） 劑量為腎移植術(shù)前或移植術(shù)后內(nèi)開始口劑量為腎移植術(shù)前或移植術(shù)后內(nèi)開始口 服，劑量一般為每次服，劑量一般為每次. . .，每日次，維，每日次，維 持治療根據(jù)臨床表現(xiàn)或血藥濃度調(diào)整劑量。持治療根據(jù)臨床表現(xiàn)或血藥濃度調(diào)整劑量。 （）麥考酚鈉腸溶片推薦的起始劑量為（）麥考酚鈉腸溶片推薦的起始劑量為 ，每日，每日 次。次。 （）排斥反應(yīng)不會(huì)引起藥代動(dòng)力學(xué)改變，無(wú)（）排斥反應(yīng)

6、不會(huì)引起藥代動(dòng)力學(xué)改變，無(wú) 需減少劑量或中斷治療。的受者無(wú)須調(diào)整劑量。需減少劑量或中斷治療。的受者無(wú)須調(diào)整劑量。 推薦：抗增殖類二線用藥。 腎移植術(shù)前巨細(xì)胞病毒 （）感 染高危受者，建議選擇咪唑立賓作為抗 增殖二線用藥，推薦劑量為 （）。 推薦： 如使用西羅莫司，推薦在移植腎功能完 全恢復(fù)、手術(shù)傷口愈合之后開始使用 （）。 免疫抑制劑的長(zhǎng)期維持治療 目前國(guó)內(nèi)外最常用的免疫抑制維持治療方案是以 為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案，即環(huán)孢素或 他克莫司聯(lián)合一種抗增殖類藥物 （如類 藥物或咪唑立賓等）加糖皮質(zhì)激素。主張腎移植 免疫抑制方案中撤除或糖皮質(zhì)激素的觀點(diǎn) 尚存在很大爭(zhēng)議 。 總之，腎移植術(shù)后免疫穩(wěn)態(tài)

7、的建立是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，鑒 于個(gè)體差異性和免疫系統(tǒng)復(fù) 雜性，不可能采用統(tǒng)一免疫 抑制模式，應(yīng)遵循選擇性、 協(xié)調(diào)性和特異性的用藥原則。 推薦：如未發(fā)生急性排斥反應(yīng)，建議移植術(shù)后個(gè)月 采用低劑量的免疫抑制維持方案（）。 推薦：建議持續(xù)應(yīng)用以為基礎(chǔ)的免疫抑制方案， 如無(wú)特殊情況，不建議停用 （）。 推薦：出現(xiàn)類藥物相關(guān)的腹瀉、腹脹等消化道癥 狀、骨髓抑制或丙型肝炎病毒（）復(fù)制活躍、 病毒 感染等情況時(shí)，推薦減量或停用類藥物或 轉(zhuǎn)換應(yīng)用二線抗增殖類藥物，如咪唑立賓 （）。 推薦：免疫抑制劑血藥濃度的監(jiān)測(cè) 推薦檢測(cè)推薦檢測(cè) 的血藥濃度的血藥濃度 （級(jí)）。（級(jí)）。 檢測(cè)頻率至少檢測(cè)頻率至少 應(yīng)該達(dá)到：移應(yīng)該

8、達(dá)到：移 植術(shù)后短期內(nèi)植術(shù)后短期內(nèi) 隔日檢測(cè)，直隔日檢測(cè)，直 至達(dá)到目標(biāo)濃至達(dá)到目標(biāo)濃 度度 （級(jí)）；（級(jí)）； 在更改藥物或受在更改藥物或受 者狀況出現(xiàn)變化者狀況出現(xiàn)變化 可能影響血藥濃可能影響血藥濃 度時(shí)，隨時(shí)測(cè)定度時(shí)，隨時(shí)測(cè)定 （）；出現(xiàn)（）；出現(xiàn) 腎功能下降提示腎功能下降提示 有腎毒性或排斥有腎毒性或排斥 反應(yīng)時(shí)，隨時(shí)測(cè)反應(yīng)時(shí)，隨時(shí)測(cè) 定定 （）（） 建議用于監(jiān)測(cè)建議用于監(jiān)測(cè) 血藥濃血藥濃 度的指標(biāo)（度的指標(biāo)（ ）：服藥后）：服藥后 谷濃度；谷濃度； 服藥后血服藥后血 藥濃度或濃度藥濃度或濃度 時(shí)間曲線下面時(shí)間曲線下面 積積 （）（） 在類藥物激素的三聯(lián)方案中的在類藥物激素的三聯(lián)方案中的

9、 的血藥谷濃度的血藥谷濃度 1. 術(shù)后個(gè)月內(nèi)術(shù)后個(gè)月內(nèi) 2. 個(gè)月個(gè)月 3. 個(gè)月個(gè)月 4. 年以上大于年以上大于 的目標(biāo)血藥峰濃度參考值： 1. 術(shù)后個(gè)月內(nèi)術(shù)后個(gè)月內(nèi) 2.個(gè)月個(gè)月 3. 個(gè)月個(gè)月 4. 年以上大于年以上大于 在他克莫司 類藥物激素的三聯(lián)方 案中，他克莫司的目標(biāo)谷濃度參考值： 術(shù)后個(gè)月術(shù)后個(gè)月 內(nèi)內(nèi) 個(gè)月個(gè)月 個(gè)個(gè) 月月 年以上年以上 對(duì)于新生抗供體特異性抗體對(duì)于新生抗供體特異性抗體 （ ， ）陽(yáng)性且腎功能穩(wěn)定的腎移植受者，建）陽(yáng)性且腎功能穩(wěn)定的腎移植受者，建 議維持他克莫司谷濃度大于議維持他克莫司谷濃度大于 。 推薦：如果使用或淋巴細(xì)胞清除性抗體 作為誘導(dǎo)治療用藥，類藥物目

10、標(biāo)藥物濃度可適當(dāng) 減低。 推薦：建議監(jiān)測(cè)類藥物的血藥濃度（）。 推薦：建議監(jiān)測(cè)西羅莫司血藥濃度 （）。 急性排斥反應(yīng)的治療 推薦：推薦在治療急性排斥反應(yīng)前進(jìn)行活檢， 除非活檢會(huì)明顯延遲治療 （）。 推薦：建議對(duì)亞臨床和臨界急性排斥反應(yīng)進(jìn)行 干預(yù) （）。 推薦：推薦使用糖皮質(zhì)激素作為急性細(xì)胞性排 斥反應(yīng)的初始用藥 （）。 （）建議對(duì)發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)未使 用皮質(zhì)激素的受者加用或恢復(fù)維持劑量的 潑尼松 （）。 （）對(duì)于激素沖擊治療效果不佳或復(fù) 發(fā)的急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)，建議使用淋巴 細(xì)胞清除性抗體或者抗細(xì)胞抗體 （）。 推薦推薦：建議使用如血漿置換、靜脈應(yīng)用免疫球：建議使用如血漿置換、靜脈應(yīng)用免疫球

11、 蛋白蛋白 （）、抗單克隆抗體、淋（）、抗單克隆抗體、淋 巴細(xì)胞清除性抗體等單一或聯(lián)合方案治療急性抗體巴細(xì)胞清除性抗體等單一或聯(lián)合方案治療急性抗體 介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（），可聯(lián)用或不聯(lián)用糖皮介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（），可聯(lián)用或不聯(lián)用糖皮 質(zhì)激素質(zhì)激素 （）；（）； 推薦推薦：發(fā)生急性排斥反應(yīng)的受者，如未使用：發(fā)生急性排斥反應(yīng)的受者，如未使用 類藥物，則建議加用類藥物。正在使用類藥物，則建議加用類藥物。正在使用 硫唑嘌呤者建議換用類藥物硫唑嘌呤者建議換用類藥物 （）。（）。 慢性移植腎損傷的治療 推薦推薦：推薦對(duì)于所有不明原因腎功能下降的受者進(jìn)行移：推薦對(duì)于所有不明原因腎功能下降的受者進(jìn)行移 植腎活檢，以發(fā)

12、現(xiàn)潛在的可能原因（）。植腎活檢，以發(fā)現(xiàn)潛在的可能原因（）。 推薦推薦：有以及毒性反應(yīng)的組織學(xué)證據(jù)的受：有以及毒性反應(yīng)的組織學(xué)證據(jù)的受 者，建議減量、撤除或替代（級(jí)）。對(duì)有，者，建議減量、撤除或替代（級(jí)）。對(duì)有， 估算腎小球?yàn)V過率估算腎小球?yàn)V過率 （）（） （ ），尿蛋白尿肌酐比值（或其），尿蛋白尿肌酐比值（或其 他等效蛋白尿評(píng)估方法）的受者，建議使用哺乳動(dòng)物雷帕霉他等效蛋白尿評(píng)估方法）的受者，建議使用哺乳動(dòng)物雷帕霉 素靶蛋白抑制劑素靶蛋白抑制劑 （）替代（）替代 （）。（）。 藥物之間的相互影響 移植術(shù)后給予免疫抑制劑治療是維持移植腎功能和腎 移植遠(yuǎn)期良好療效的關(guān)鍵。然而，免疫抑制劑治療范 圍窄，藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異大是其臨床合理用藥的主 要難題；其血藥濃度與療效和毒性密切相關(guān)，安全合 理用藥極為重要。 影響血藥濃度的重要因素是藥物的相互作用。研 究表明，鈣通道阻滯藥 （）可能促進(jìn) 的吸收、增加生物利用度、減少容積分布、抑 制肝臟微粒體氧化酶，從而抑制了的代謝、 減慢了在肝臟的分解，增加血藥濃 度。臨床上當(dāng)與合用時(shí)可明顯減少 的用量。 與 之間存在相互作用，可使 的血藥濃度平穩(wěn)增加，而卻不影響 的血藥濃度。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，護(hù)肝中成藥五酯膠囊亦 可使他克莫司的血藥濃度顯著提高。此外，腎移植受 者除免疫抑制劑外常聯(lián)用抗感染藥 （如抗真菌藥、抗 結(jié)核藥）