乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1版

1、乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 2012年7月，我國傳染病學與產(chǎn)科學專家 根據(jù)國內(nèi)外公認的研究結果，參考國際相 關資料，共同制訂乙型肝炎病毒母嬰傳 播預防臨床指南(第1版)(以下簡稱為指 南)，并于2013年由中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科 學分會產(chǎn)科學組在中華婦產(chǎn)科雜志上 頒布。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 慢性HBV 感染是指乙型肝炎病毒表面抗原 (HBsAg)呈陽性持續(xù)6個月以上，若肝功能 正常，則診斷為慢性HBV攜帶者。對HBV 攜帶者應每612個月復查肝功能和進行 其他必要檢查，若肝功能異常，并排除其 他因素所致，則可診斷為慢性乙型肝炎。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第

2、1 版 HBsAg呈陽性孕產(chǎn)婦可將HBV傳遞給子代。 其主要發(fā)生在分娩中和分娩后，而垂直傳 播(分娩前宮內(nèi)感染)感染率 3%，多見于 乙型肝炎E 抗原(HBeAg)呈陽性孕婦。 若HBsAg呈陽性，則說明HBV 在復制， 有傳染性；若HBeAg呈陽性，則說明病毒 載量高、HBV復制活躍及傳染性強。抗 HBs為中和抗體，血清抗HBs水平10 mIUml即對機體具有保護力。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 乙肝兩對半“小三陽”(約30孕婦 HBsAg呈陽性而HBeAg呈陰性者)，甚至 少數(shù)“大三陽”(HBeAg呈陽性者)的 HBV-DNA低于正常范圍值檢測下限，即 所謂“HBVDNA呈陰

3、性”，血液中仍有 HBV，并具有傳染性。當孕婦HBsAg呈陽 性時，無論其HBVDNA水平高低，甚至 呈“陰性”，為避免新生兒感染，均應對 其所分娩新生兒采取免疫預防措施。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 計劃妊娠的慢性HBV 感染者，盡量由感染 科或肝病專科醫(yī)師評估其肝功能。肝功能 始終正常者可正常懷孕；肝功能異常者， 經(jīng)治療后恢復正常，且停藥超過6個月，復 查肝功能正常后可妊娠。抗HBV 治療時， 部分藥物服用期內(nèi)應采取避孕措施，以免 增加新生兒出生缺陷的發(fā)生。該治療對孕 中、晚期孕婦無明顯影響，但孕期用抗病 毒藥物必須慎重，應請專科醫(yī)師

4、會診并告 知患者用藥風險。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 對于慢性HBV感染孕婦必須于早、晚孕期 定期隨訪復查肝功能。首次檢測肝功能正 常，無乙型肝炎臨床癥狀者，應每12個 月復查肝功能1次；若丙氨酸轉移酶 (alanineancinotransferase， ALT)80U/L， 或膽紅素升高，則需請專科醫(yī)師會診，嚴 重時應住院治療或終止妊娠。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 對HBV感染孕婦孕晚期應用乙型肝炎免疫球蛋白 (hepatitis B immunoglobulin，HBIG)的研究 顯示： 對新生兒免疫預防作用明顯低于公認保護率； 對HBV感染母嬰傳播診斷標

5、準不正確，夸大HBV宮 內(nèi)感染率；研究對HBV感染孕婦自身前、后對照 結果矛盾；孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)無抗 HBs產(chǎn)生。動物實驗結果顯示，注射HBIG 200400 U不能降低HBV載量，目前亦無關于孕 婦用藥后可減少母嬰傳播的文獻報道。因此，對 HBV 感染孕婦在孕晚期使用HBIG無必要。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 降低孕婦體內(nèi)HBV載量可減少HBV母嬰傳 播，孕婦體內(nèi)高水平HBV 是發(fā)生母嬰傳播 的高危因素。對HBeAg呈陰性的HBV感染 孕婦，無需進行抗病毒治療預防母嬰傳播， 也不能將孕婦HBeAg呈陽性進行常規(guī)抗病 毒治療手段作為減少母嬰傳播的適應證。 HBV感

6、染孕婦所分娩新生兒經(jīng)正規(guī)HBV預 防后，仍有5 15%發(fā)生慢性HBV感染。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 孕期HBV感染合并肝功異常孕婦，并不增 加HBV母嬰傳播風險，產(chǎn)后多數(shù)患者肝功 能異?？苫謴驼?，應嚴格掌握HBV感染 孕婦孕期抗HBV治療適應證。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而讓HBV 孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩。慢性HBV感染孕婦 的新生兒經(jīng)正規(guī)預防后，剖宮產(chǎn)與自然分 娩新生兒的HBV 感染率比較，差異無統(tǒng)計 學意義(P005）。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 最有效的HBV母嬰傳播預防措施是新生兒接種乙型肝 炎疫苗，誘導機

7、體主動產(chǎn)生抗HBs，發(fā)揮抗HBV作用。 接種第1針疫苗后， 多數(shù)抗HBs仍為陰性或低于檢測 值下限； 接種第2針后1周左右，抗HBs才轉為陽性， 開始接種乙型肝炎疫苗后3540 d機體對HBV有免 疫力；第3針疫苗接種可使抗HBs水平明顯升高。新 生兒全程接種乙型肝炎疫苗后，抗HBs陽轉率高達 95%100%，保護期可超過22年。人體主動產(chǎn)生 抗HBs后，具有免疫記憶功能，即使抗HBs轉陰后， 再次接觸HBV時，機體也能在短時間內(nèi)產(chǎn)生抗HBs， 對非高危人群無需加強接種乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 足月新生兒的HBV 預防顯示：孕婦 HBsAg呈陰性時，無論HBV

8、相關抗體如 何，新生兒按照“0，1，6個月3針疫苗接 種方案”接種乙型肝炎疫苗，不必使用 HBIG治療。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 只要孕婦HBsAg呈陽性，新生兒須及時注 射HBIG治療和全程接種乙型肝炎疫苗(0， 1，6個月3針方案)。HBIG需在新生兒出 生后12 h內(nèi)(理論上越早越好)肌內(nèi)注射， 其產(chǎn)生的保護性抗HBs于1530 min即 可發(fā)揮作用，并可維持4263 d，無需 再次注射HBIG。若孕婦孕期未篩查HBsAg 或HBeAg結果不明，有條件者須給予新生 兒注射HBIG。對有乙型肝炎家族史者，強 烈建議對新生兒注射HBIG。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第

9、1 版 采取上述正規(guī)預防措施后，對HBsAg呈陽 性而HBeAg呈陰性孕婦的新生兒保護率為 98%100%；對HBsAg和HBeAg均呈陽 性孕婦的新生兒保護率為85%95%；若 不應用HBIG，僅應用乙型肝炎疫苗預防， 則總體保護率僅為55%85%。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 若育齡婦女孕前篩查HBV血清學標志物均 呈陰性，最好在孕前接種乙型肝炎疫苗 (10g或20g)。該疫苗對孕婦和胎兒均無 明顯不良反應，接種期間妊娠可繼續(xù)，并 須完成全程接種。對于HBsAg呈陰性孕婦， 若其丈夫及其他家庭成員HBsAg呈陽性， 新生兒最好注射HBIG治療，因密切接觸可 增加新生兒感染HB

10、V風險。精液不引起胎 兒感染HBV。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 HBIG為血制品，必須在產(chǎn)婦分娩前(避免 延誤)完成知情同意并簽字后使用。婦產(chǎn)科 病房須備有HBIG，使夜間、周末或節(jié)假日 出生的高危新生兒能及時獲得正規(guī)預防。 HBV感染產(chǎn)婦的新生兒皮膚表面可能存在 HBV，在進行有損皮膚處理前，務必對皮 膚進行清洗。并充分消毒，預先注射HBIG 后，再進行其他治療等。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 HBV感染孕婦羊水穿刺，若HBeAg呈陰性， 并不增加新生兒HBV母嬰傳播風險；若 HBeAg呈陽性，是否增加胎兒HBV 感染 風險尚待進一步研究證實。 乙型肝炎病毒母嬰

11、傳播預防臨床指南第1 版 早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需接種4 針乙型肝炎疫苗預防。HBsAg呈陰性孕婦的 早產(chǎn)兒，若生命體征穩(wěn)定，出生體質(zhì)量2 000 g，則可按0，1，6個月3針疫苗接種 方案接種乙型肝炎疫苗，最好在12歲再加 強1針接種；若生命體征不穩(wěn)定，則應首先 處理其他疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。 若早產(chǎn)兒體質(zhì)量2 000 g，須待體質(zhì)量達 到2 000 g后再接種第1針(如出院前體質(zhì)量 未達到2 000 g，在出院前接種第1針)乙型 肝炎疫苗；1個月后再重新按0，1，6個月 的3針方案接種。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 HBsAg呈陽性孕婦的早產(chǎn)兒出生后無論身

12、體狀況如何，在12 h內(nèi)必須肌內(nèi)注射 HBIG，間隔34周后需再注射1次。若新 生兒生命體征穩(wěn)定，則無需考慮體質(zhì)量， 應盡快接種第1針疫苗；若生命體征不穩(wěn)定， 則應待穩(wěn)定后，盡早接種第1針疫苗；1 2個月后或體質(zhì)量達到2 000 g后，再重 新按照0，1，6個月3針疫苗接種方案對新 生兒進行疫苗接種。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 疫苗種類 疫 量（g） 疫苗接種方案 隨訪 足月新生兒 孕婦HBsAg(一) 酵母 5或10 3針疫苗接種方案 無需隨訪 CHO 10 孕婦HBsAg(+) 酵母 10 注射HBIG100200 U， 112個月齡時隨訪 3針疫苗接種方案 CHO 20

13、早產(chǎn)新生兒(體質(zhì)量100 mIU mL。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 若檢測臍帶血或新生兒外周血中HBsAg和 HBeAg呈陰性，不排除HBV 母嬰傳播可 能，因為HBV感染的潛伏期較長；若 HBsAg或HBeAg結果呈陽性，也不能確診 宮內(nèi)感染或圍生期感染可能，因為HBsAg、 HBeAg及相關抗體可通過胎盤進入胎兒。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 檢測新生兒外周血的臨床意義： HBsAg 呈陰性，抗HBs呈陽性，且血清抗體量 100 mIUmL，說明預防HBV感染成功； HBsAg呈陰性，抗HBs呈陽性，但血清 抗體量 100 mlUmL，則表明預防HBV 感染成

14、功，但對疫苗應答反應較弱，可在個 體23歲時加強接種疫苗1針，以延長保護 年限； HBsAg和抗HBs均呈陰性(或血清 抗體量10 mIUmL)，說明無HBV感染， 但對疫苗無應答，需再次接種全程疫苗(按照 3針疫苗接種方案接種)，然后再復查； 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 HBsAg呈陽性，抗-HBs呈陰性，高度 提示免疫預防失敗，若6個月后復查 HBsAg仍呈陽性，則可診斷為慢性HBV感 染。對新生兒預防HBV感染成功后，無需 每年隨訪。對HBeAg呈陽性母親的子女， 每23年復查1次HBV 血清學標志物；如 果抗HBs降至10 mIUmI 以下，最好加 強接種1針疫苗；對接種

15、兒童10歲后一般 無需再隨訪。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 個體接種乙型肝炎疫苗后可產(chǎn)生足夠抗體， 即稱為獲得有效免疫應答；全程疫苗接種1 個月后檢測乙型肝炎5項，當抗HBs 100 mlUml為有效應答(正常應答)，10 100 mIUml為低應答，10mIUml 為無應答。低應答和無應答者對HBV感染 無抵抗力或抵抗不足。對其最有效的方法 是加強免疫接種疫苗3針(每次10 g)，使 個體達到有效應答。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 新生兒乙型肝炎免疫預防要點包括以下幾方 面。 孕婦產(chǎn)前需檢測HBV血清學標志物： HBsAg呈陽性說明HBV感染，有傳染性； HBeA

16、g呈陽性，則傳染性強；抗HBs呈陽性， 對乙型肝炎有免疫力。 孕婦HBsAg呈陰 性：新生兒按照0，1，6個月(出生24 h內(nèi)、 1個月和6個月)3針方案接種乙型肝炎疫苗； 不必注射HBIG。 孕婦HBsAg呈陽性：新 生兒出生12 h內(nèi)須肌內(nèi)注射1針HBIG；同 時按照0，1，6個月3針方案接種乙型肝炎 疫苗。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 HBsAg呈陽性孕婦母乳喂養(yǎng)：對新生兒 采取正規(guī)預防措施后，不論孕婦HBeAg是 否呈陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。 分娩方式 與母嬰傳播：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV 的 母嬰傳播率。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 早產(chǎn)兒乙型肝炎疫苗接種：

17、出生體質(zhì)量2 000 g時，按照正常處理；2 000 g時，待體 質(zhì)量達到2 000 g后注射第1針疫苗，然后間隔 1個月后再按照0，1，6個月3針方案接種疫苗。 孕婦HBsAg呈陰性，早產(chǎn)兒健康狀況良好時，按 上述方案對其接種；身體狀況不佳時，則先治療 相關疾病，待恢復后再行疫苗接種。孕婦HBsAg 呈陽性，無論早產(chǎn)兒身體狀況如何，12 h內(nèi)須肌 內(nèi)注射HBIG，間隔34周后需再注射1次，并 于新生兒出生24 h內(nèi)、34周、23個月、 67個月時，須分別行疫苗接種1次，并隨訪。 乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南第1 版 HBsAg呈陽性孕婦是否行抗HBV治療 以降低母嬰傳播率：孕婦HBeAg呈陰性時， 無需抗病毒治療；HBeAg呈陽性時，是否 應進行抗HBV治療尚待嚴格的多中心對照 研究證實。若其他家庭