腹瀉理論課件

1、腹瀉病 Diarrheal diseases 腹瀉病的定義腹瀉病的定義： 多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便性質(zhì)大便性質(zhì) 改變，改變，大便次數(shù)增加大便次數(shù)增加的一組常見疾病。的一組常見疾病。 按病因分按病因分 按病程分按病程分 按腹瀉程度分按腹瀉程度分 感染性腹瀉感染性腹瀉 非感染性腹瀉非感染性腹瀉 急性：急性：222月月 輕度腹瀉輕度腹瀉 脫水脫水 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 水、電解質(zhì)水、電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 腹瀉腹瀉 嘔吐嘔吐 腹痛腹痛 不同程度脫水表現(xiàn)不同程度脫水表現(xiàn) 輕輕 中中 重重 失水量失水量(占體重占體重%) 5% 5

2、10% 10% 精神精神 良好或稍萎良好或稍萎 萎、煩躁萎、煩躁 極萎、淡漠極萎、淡漠 眼淚眼淚 有有 少少 無無 口干口干 + + + 皮膚彈性皮膚彈性 無變化無變化 較差較差 極差極差 眼眶、前囟眼眶、前囟 稍凹稍凹 明顯凹陷明顯凹陷 深度凹陷深度凹陷 尿量尿量 稍減稍減 明顯減少明顯減少 極少或無極少或無 循環(huán)循環(huán) 好好 四肢涼四肢涼 四肢冰涼或四肢冰涼或 BP 不同性質(zhì)脫水體征不同性質(zhì)脫水體征 等滲脫水等滲脫水 低滲脫水低滲脫水 高滲脫水高滲脫水 血鈉血鈉 130150mEq/L 130150mEq/L 130mEq/L150mEq/L 150mEq/L 皮膚顏色皮膚顏色 發(fā)灰花紋發(fā)灰

3、花紋 發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有發(fā)灰有/ /無無 皮膚溫度皮膚溫度 涼涼 冰涼冰涼 涼或熱涼或熱 皮膚彈性皮膚彈性 差差 極差極差 尚可尚可 皮膚濕度皮膚濕度 干干 濕而粘濕而粘 極干極干 粘膜粘膜 干干 稍濕稍濕 干焦干焦, ,極度口極度口 渴渴 眼眶及前囟眼眶及前囟 凹陷凹陷 凹陷凹陷 凹陷凹陷 神志神志 嗜睡嗜睡 昏迷昏迷 易激惹易激惹 脈搏脈搏 快快 快快 稍快稍快 血壓血壓 正常或低正?；虻?很低很低 正?；蛏缘驼；蛏缘?不同性質(zhì)脫水不同性質(zhì)脫水 正常 血 間質(zhì) 細(xì)胞 血 血 間質(zhì) 間質(zhì) 細(xì)胞 細(xì)胞 缺電解質(zhì)用水治療 血漿低滲 間質(zhì)細(xì)胞液高滲 低滲性脫水低滲性脫水 細(xì)胞膨

4、脹細(xì)胞膨脹 細(xì)胞外液仍低滲 更多的水進(jìn)入細(xì)胞 細(xì)胞更膨脹細(xì)胞更膨脹 水 不同性質(zhì)脫水不同性質(zhì)脫水 正常 血 間質(zhì) 細(xì)胞 血 血 間質(zhì) 間質(zhì) 細(xì)胞 細(xì)胞 缺水 用生理鹽水治療 血漿高滲, 水從間質(zhì)區(qū)和細(xì)胞區(qū) 進(jìn)入血漿 高滲性脫水高滲性脫水 胞內(nèi)脫水胞內(nèi)脫水 細(xì)胞外液滲壓 更多的水進(jìn)入細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 水水 腫腫 生理 鹽水 小 結(jié) 一、腹瀉病一、腹瀉病 多病原多因素引起的多病原多因素引起的大便性質(zhì)大便性質(zhì)改變，改變，大便大便 次數(shù)次數(shù)增加的常見疾病。增加的常見疾病。 小嬰兒發(fā)病率高小嬰兒發(fā)病率高(6月月2歲歲) 二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 1、腹瀉等胃腸道癥狀、腹瀉等胃腸道癥狀 2、

5、脫水：程度、脫水：程度、性質(zhì)、性質(zhì) 3、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 4、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂 、低血鈣、低血鈣 （一）易感因素（內(nèi)因）（一）易感因素（內(nèi)因） 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 機(jī)體防御功能差機(jī)體防御功能差 人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng) 二、病因二、病因 （二）感染（外因）（二）感染（外因） 腸道內(nèi)病毒感染腸道內(nèi)病毒感染 占占80% 輪狀病毒輪狀病毒、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩 基病毒、腺病毒等基病毒、腺病毒等 腸道內(nèi)細(xì)菌感染腸道內(nèi)細(xì)菌感染 大腸桿菌：大腸桿菌：腸致病性腸致病性 （EPEC）、產(chǎn)腸毒素（）、產(chǎn)腸毒素（ETEC）

6、、）、 腸侵襲性腸侵襲性 （EIEC ）、腸粘附性）、腸粘附性 （EAEC）、）、 腸出血性腸出血性 （EHEC） 其他細(xì)菌：其他細(xì)菌：空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、 鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌 腸道內(nèi)真菌感染腸道內(nèi)真菌感染 白色念珠菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌 腸道內(nèi)寄生蟲感染腸道內(nèi)寄生蟲感染 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等 腸道外感染：癥狀性腹瀉腸道外感染：癥狀性腹瀉 上感、肺炎敗血癥等上感、肺炎敗血癥等 （可能的原因）（可能的原因） （三）喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng)（三）喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng)（10%） 喂養(yǎng)質(zhì)和量

7、不當(dāng)喂養(yǎng)質(zhì)和量不當(dāng) 環(huán)境、情緒影響環(huán)境、情緒影響 （四）食物過敏及吸收不良（四）食物過敏及吸收不良 牛奶、豆?jié){過敏牛奶、豆?jié){過敏 酶的缺乏、脂肪瀉酶的缺乏、脂肪瀉 腺苷腺苷 酸酸 環(huán)化環(huán)化 酶酶 腸液分泌腸液分泌 不耐熱不耐熱 （LTLT） CAMPCAMP 水、鈉、氯水、鈉、氯 向腸腔轉(zhuǎn)移向腸腔轉(zhuǎn)移 耐熱耐熱 （STST） 鳥苷酸鳥苷酸 環(huán)化酶環(huán)化酶 GTPGTP CGMPCGMP 小腸液總量小腸液總量增加增加 ATPATP 激活激活 激活激活 （二）細(xì)菌直接侵襲作用（二）細(xì)菌直接侵襲作用 炎性變化明顯：炎性變化明顯： 直接直接 侵襲侵襲 小腸 結(jié)腸 腸壁腸壁 粘膜充血、水腫、粘膜充血、水腫

8、、 滲出、潰瘍、出血滲出、潰瘍、出血 （三）病毒感染（三）病毒感染 回吸收功能回吸收功能 雙糖酶雙糖酶 ( (乳糖酶乳糖酶) ) 病毒侵入病毒侵入 雙糖雙糖 分解不全分解不全 乳糖乳糖 滲透性腹瀉滲透性腹瀉 NaNa轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn) 障礙障礙 （四）非感染性腹瀉（四）非感染性腹瀉 飲食不當(dāng)飲食不當(dāng) 食物食物 過量過量 成份成份 不當(dāng)不當(dāng) 食物食物 發(fā)酵腐敗發(fā)酵腐敗 腸腔內(nèi)滲透壓腸腔內(nèi)滲透壓 消化功能消化功能 紊亂紊亂 滲透性腹瀉滲透性腹瀉 五、診斷五、診斷 診斷不困難診斷不困難 根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便 的性狀的性狀 判斷判斷 感染性感染性 非感染性非感

9、染性 判斷脫水判斷脫水 程度程度 性質(zhì)性質(zhì) 判斷電解質(zhì)紊亂判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 六、鑒別診斷六、鑒別診斷 生理性腹瀉生理性腹瀉 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 吸收不良綜合征吸收不良綜合征 Malabsorption Syndrome 七、治七、治 療療 （一）調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)一）調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān) （二）控制感染、合理應(yīng)用抗生素（二）控制感染、合理應(yīng)用抗生素 （三）糾正水及電解質(zhì)紊亂，（三）糾正水及電解質(zhì)紊亂， （四）加強(qiáng)護(hù)理，避免繼發(fā)感染（四）加強(qiáng)護(hù)理，避免繼發(fā)感染 八、預(yù)防八、預(yù)防 （一）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)（一）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi) 生習(xí)慣生習(xí)慣 （二）

10、提倡母乳喂養(yǎng)（二）提倡母乳喂養(yǎng) （三）避免濫用抗生素、防止腸道（三）避免濫用抗生素、防止腸道 菌群失調(diào)菌群失調(diào) （四）腹瀉流行時加強(qiáng)消毒隔離（四）腹瀉流行時加強(qiáng)消毒隔離 幾種不同病原所致的腸炎 輪狀病毒腸炎輪狀病毒腸炎 致病性大腸桿菌腸炎致病性大腸桿菌腸炎 空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌腸炎 耶爾森菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌小腸結(jié)腸炎 鼠傷寒沙門菌腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎 偽膜性小腸結(jié)腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎（抗生素誘發(fā)）（抗生素誘發(fā)） 白色念珠菌白色念珠菌 幾種不同病原所致的腸炎 秋季腹瀉秋季腹瀉 糞糞-口或呼吸道傳播口或呼吸道傳播 624月小嬰兒月小嬰兒 伴發(fā)熱、上感、嘔吐伴發(fā)熱、上感、嘔吐 大便：大便：三多

11、三多（次數(shù)多、量多、水分多）次數(shù)多、量多、水分多） 黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液 脫水脫水：輕：輕/中度，等滲中度，等滲/高滲高滲 輪狀病毒輪狀病毒 腸炎腸炎 幾種不同病原所致的腸炎 多發(fā)于夏季多發(fā)于夏季 各年齡期各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)） 起病緩慢，部分遷延起病緩慢，部分遷延 病初不發(fā)熱，少有嘔吐病初不發(fā)熱，少有嘔吐 大便：大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液，黃綠色稀便或蛋花湯樣，較多粘液， 腥臭味腥臭味 大便培養(yǎng)大便培養(yǎng) 脫水脫水：多為等滲：多為等滲/低滲低滲 致大腸菌致大腸菌 腸炎腸炎 幾種不同病原所致的腸炎 常并發(fā)于其他感染常并發(fā)

12、于其他感染 大便：大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液黃色稀便、泡沫多、帶粘液 “豆腐渣豆腐渣”樣樣 大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲 白色念珠菌白色念珠菌 腸炎腸炎 掌 握 病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn) 診斷鑒別診斷 治療 靜脈補(bǔ)液 v原則：先快后慢；先濃后淡； 見尿補(bǔ)鉀；見驚補(bǔ)鈣；見酸補(bǔ)堿 ； v第一天內(nèi)補(bǔ)液的兩個階段三個部分： 補(bǔ)充累積損失量為主的階段； 維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量） v第一天內(nèi)的補(bǔ)液總量為： 輕度脫水 90120ml/kg 中度脫水120150ml/kg 重度脫水150180ml/kg 靜脈補(bǔ)液第一階段 v補(bǔ)液量：根據(jù)脫水程度決定 輕度脫水50ml

13、/kg 中度脫水100120ml/kg 重度脫水120150ml/kg 因?yàn)樾后w液總量隨年齡增長逐漸減少而 達(dá)成人水平, 故學(xué)齡前和學(xué)齡兒童應(yīng)分別用 上述量的3/4和2/3。 靜脈補(bǔ)液第一階段 v補(bǔ)液的種類： 根據(jù)脫水的性質(zhì)決定 等滲性脫水1/2張 低滲性脫水2/3張 高滲性脫水1/3張 v補(bǔ)液速度 ： 累積損失量應(yīng)于開始輸液的812小時補(bǔ)足,約 810ml/kghr ； 重度脫水或中度 伴外周循環(huán)障礙者, 應(yīng)首先在頭 半小時內(nèi)擴(kuò)容 ； 低鈉血癥的糾正速度可稍快, 高鈉血癥則宜稍慢。 靜脈補(bǔ)液第二階段維持補(bǔ)液 v補(bǔ)充異常的繼續(xù)損失量： 補(bǔ)液量1040ml/kg 張 力1/3張 v補(bǔ)充生理需要

14、量： 補(bǔ)液量60ml/kg 張 力1/31/5張或生理維持液 v補(bǔ)液速度： 在補(bǔ)充累積損失量后的1416小時內(nèi)均勻輸入.約 45ml/kghr。 v根據(jù)病情及血?dú)? 血電解質(zhì)再進(jìn)行糾酸, 補(bǔ)充K+， Ca+，Mg+ 。 靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒 v因輸入的混合液中有一部分堿液，輸液后循環(huán)和 腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。 v若PH7.3或有重度酸中毒，需另加堿液糾正。 無血?dú)?，可按提高血漿HCO3-5mmol/L計(jì)算， 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先給1/2量稀釋后補(bǔ)給，然后根據(jù)病情加減。 根據(jù)血?dú)馐Ｓ鄩A（BE）計(jì)算堿液，所需 5%NaHCO3的ml數(shù)=(-BE)

15、0.5體重， 同樣先給1/2量，然后根據(jù)病情、血?dú)庹{(diào)整用量。 靜脈補(bǔ)液糾正低鉀 v輕度低鉀每日口服 KCl 2030mg/kg； v重度低鉀需靜脈補(bǔ)鉀，濃度常為0.2%（不 超過0.3%），全日KCl總量3045mg/kg， 均勻分布于全日靜脈補(bǔ)液中，時間不宜短于 8小時。 靜脈補(bǔ)液糾正低鈣 v可用10%葡萄糖酸鈣510ml，稀釋一倍后 緩慢靜脈推注。然后根據(jù)病情及血鈣調(diào)整 用量。 靜脈補(bǔ)液糾正低鎂 v25%硫酸鎂每次0.1mg/kg，深部肌肉注射， 每日34次，癥狀緩解后停用。 注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡 期補(bǔ)液量應(yīng)酌減期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/41/41/31/3

16、 液體量液體量 （m l/kg）（m l/kg） 補(bǔ)液成分補(bǔ)液成分液體量液體量 (ml/kg)(ml/kg) 補(bǔ)液補(bǔ)液 成分成分 液體量液體量 （m l/kg）（m l/kg） 補(bǔ)液補(bǔ)液 成分成分 輕度輕度5050901 20901 20 中度中度501 00501 001201 501201 50 中度中度1001 201001 201501 801501 80 81 2小 時內(nèi)輸完81 2小 時內(nèi)輸完 （8 1 0 ml/kg/hr）（8 1 0 ml/kg/hr） 121 6小 時內(nèi)輸完（5 m l / k g / hr）121 6小 時內(nèi)輸完（5 m l / k g / hr） 總量總

17、量 (ml/kg)(ml/kg) 根據(jù)脫水根據(jù)脫水 性質(zhì)，低性質(zhì)，低 滲用2 / 3滲用2 / 3 張，等滲張，等滲 用1 /2用1 /2 張，高滲張，高滲 用1 /3張用1 /3張 104 0104 01/31/3 1/21/2 張張 608 0608 01/51/5 張張 脫水程度脫水程度累積損失量累積損失量繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量生理需要量生理需要量 靜脈補(bǔ)液例一 v6個月嬰兒, 體重7.5kg, 重度等滲性脫水, 請 設(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。 靜脈補(bǔ)液例一 總量：1807.5=1350ml v擴(kuò)容：207.5=150ml 用2:1液 - 10%GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/

18、2hr內(nèi) 5%NaHCO3 15ml - 靜脈補(bǔ)液例一 v補(bǔ)充累積損失量：1007.5=750ml 實(shí)際應(yīng)用量： 750150=600ml 用2:3:1液 812hr內(nèi) - - 10%GS 500ml 10%GS 100ml 10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHCO3 24ml 5%NaHCO3 5ml - - 靜脈補(bǔ)液例一 v補(bǔ)充繼續(xù)損失量：207.5=150ml 用2:6:1液 - 10%GS 100ml 10%NaCl 2ml 5%NaHCO3 3ml - 靜脈補(bǔ)液例一 v補(bǔ)充生理需要量：607.5=450ml 用生理維持液 - 10%GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml - 與繼續(xù)損失量一起在1216hr內(nèi)輸完。 例一的臨床簡單計(jì)算： 總量： 11251325ml 1250ml v擴(kuò)容： 207.5=15