內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：21 消化道出血

1、消化道出血消化道出血 n1. 掌握上消化道出血的常見(jiàn)病因。 n2. 熟悉上消化道大量出血的緊急處理原則。 n3. 了解上消化道出血的主要診斷方法。 上消化道出血上消化道出血 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 n定義 n病因 n臨床表現(xiàn) n診斷標(biāo)準(zhǔn) n治療原則 上消化道上消化道 屈氏韌帶以上屈氏韌帶以上n n n n 定定 義義 n上消化道出血上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、 胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后 的空腸病變出血亦屬于此范疇。 n 上消化道大量出血上消化道大量出血 一般指在短期內(nèi)失血量超出 1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，

2、常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。 特殊部位的上消化道出血特殊部位的上消化道出血 病因病因 n上消化道疾病 n 門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén) 脈高壓性胃病 n 上消化道鄰近器官或組織疾病 n 全身性疾病 372例青年人上消化道出血的病因例青年人上消化道出血的病因 消化性潰瘍消化性潰瘍 284 21 81.89 糜爛性胃炎糜爛性胃炎 24 2 6.98 食管賁門(mén)撕裂癥食管賁門(mén)撕裂癥 20 2 5.91 慢性胃炎慢性胃炎 2 6 2.15 食管炎食管炎 6 0 1.61 食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張 4 0 1.08 食管憩室食管憩室 1 0 0.27 M F % 常見(jiàn)的上消化

3、道出血病因（常見(jiàn)的上消化道出血病因（1） 消化性潰瘍消化性潰瘍 胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血 胃竇潰瘍并血痂附著胃竇潰瘍并血痂附著 常見(jiàn)的上消化道出血病因（常見(jiàn)的上消化道出血病因（2） 食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張 常見(jiàn)的上消化道出血病因（常見(jiàn)的上消化道出血病因（3） 急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 常見(jiàn)的上消化道出血病因（常見(jiàn)的上消化道出血病因（4） 胃胃癌癌 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（1） 十二指腸球部十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血潰瘍出血 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（1） 十二指腸球部十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出

4、血潰瘍出血 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（1） 十二指腸球部十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血潰瘍出血 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（1） 胃底近賁門(mén)部胃底近賁門(mén)部 Dieulafoy潰瘍出血潰瘍出血 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（2） 胃底血管瘤出血胃底血管瘤出血 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（3） 肝動(dòng)脈膽管瘺肝動(dòng)脈膽管瘺 患者李XX因肝右葉巨 塊型肝癌行TAE術(shù), 術(shù)中肝動(dòng)脈造影見(jiàn)肝 管及膽囊顯影。 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（4） 十二指腸降部平滑肌十二指腸降部平滑肌 肉瘤，潰爛伴出血肉瘤，

5、潰爛伴出血 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（5） 胃竇部異位胰腺胃竇部異位胰腺 并間斷出血并間斷出血 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（6） 十二指腸降始十二指腸降始 部異位胰腺部異位胰腺 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（7） 食管中段雞骨嵌食管中段雞骨嵌 頓并少量嘔血頓并少量嘔血 過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜 少見(jiàn)的上消化道出血病因（少見(jiàn)的上消化道出血病因（8） 病因歸納如下：病因歸納如下： 上消化道疾病上消化道疾病 食管疾病食管疾病：食管 炎，食管癌、機(jī) 械、化學(xué)損傷等。 胃十二指腸疾病胃十二指腸疾?。?潰瘍、腫瘤、血 管異常、寄生蟲(chóng) 病等 門(mén)脈高壓門(mén)

6、脈高壓 食管胃底靜脈曲食管胃底靜脈曲 張破裂張破裂。 門(mén)脈高壓性胃病門(mén)脈高壓性胃病 鄰近器官病變鄰近器官病變 膽道出血膽道出血 主動(dòng)脈瘤破裂主動(dòng)脈瘤破裂 全身疾病全身疾病 血管疾病血管疾?。哼^(guò)敏 性紫癜，動(dòng)脈粥 樣硬化等。 血液病血液病：血友病、 白血病等 胰腺疾病胰腺疾病：胰腺癌， 急性胰腺炎并發(fā)膿 腫潰破。 縱隔膿腫破入食管縱隔膿腫破入食管 其它其它：尿毒癥、 寄生蟲(chóng)感染、結(jié) 締組織病等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n嘔血、黑糞嘔血、黑糞 n失血性周?chē)h(huán)衰竭：頭昏、心慌、乏力、休克。失血性周?chē)h(huán)衰竭：頭昏、心慌、乏力、休克。 n貧血和血象變化貧血和血象變化 n發(fā)熱：低熱，發(fā)熱：低熱，3-5天恢

7、復(fù)正常。天恢復(fù)正常。 n氮質(zhì)血癥：一般不超過(guò)氮質(zhì)血癥：一般不超過(guò)14.3mmol/L，3-4日降至正常。日降至正常。 診斷診斷 n上消化道大量出血診斷的確立上消化道大量出血診斷的確立 n出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷 n出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 n出血的病因診斷出血的病因診斷 n預(yù)后估計(jì)預(yù)后估計(jì) 上消化道大量出血診斷的確立 1.1.早期識(shí)別：早期識(shí)別：嘔血、黑糞 失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降 2.2.排除：排除：來(lái)自呼吸道出血 來(lái)自口、鼻、咽喉出血 進(jìn)食引起的黑糞(碳末、鐵劑、鉍

8、劑) 每日出血每日出血5 510ml OB(+)10ml OB(+) 50 50100ml 100ml 黑糞黑糞 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250250300ml300ml可引起嘔血可引起嘔血 一次出血量一次出血量400 ml,400 400500ml500ml可出現(xiàn)全身癥狀可出現(xiàn)全身癥狀 短期出血短期出血1000ml1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。 出血量的估計(jì) 出血是否停止的判斷 反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音 亢進(jìn)亢進(jìn) 周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改

9、善或暫時(shí)穩(wěn) 定后再次出現(xiàn)定后再次出現(xiàn) HbHb、RBCRBC、HctHct持續(xù)下降持續(xù)下降, ,網(wǎng)織紅持續(xù)增高網(wǎng)織紅持續(xù)增高 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高增高 出血的病因診斷 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 胃鏡檢查胃鏡檢查 首選，病變部位、病因、出血情況；出 血后2448h內(nèi)進(jìn)行 X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 其他檢查其他檢查 選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸 鏡檢查小腸出血 預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素 高齡患者（大于高齡患者（大于6060歲）歲） 嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意嚴(yán)重伴隨

10、病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意 外等）外等） 本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血） 消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象 治療原則治療原則 n一般急救措施一般急救措施 臥床休息臥床休息 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 吸氧吸氧 禁食禁食 重癥監(jiān)護(hù)等重癥監(jiān)護(hù)等 n積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 盡快建立靜脈輸液通道，先輸平衡液或葡萄糖鹽水。盡快建立靜脈輸液通道，先輸平衡液或葡萄糖鹽水。 改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足量全血。

11、改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足量全血。 緊急輸血體征包括：緊急輸血體征包括： 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 失血性休克 血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容25% 食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施 藥物止血藥物止血: : 縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑 擴(kuò)血管藥物：硝酸甘油 聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油 氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩戎寡?內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎 外科治療外科治療 介入治療：介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù) 食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療 抑制胃酸分泌藥：抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療：

12、激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血 夾 手術(shù)治療手術(shù)治療 介入治療：介入治療：血管栓塞治療 其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 內(nèi)鏡下止血鉗止血治療內(nèi)鏡下止血鉗止血治療 內(nèi)鏡下注射治療示意圖內(nèi)鏡下注射治療示意圖 內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖內(nèi)鏡下熱探頭治療示意圖 復(fù)習(xí)思考題：復(fù)習(xí)思考題： 上消化道大出血的緊急處理原則和主要處 理措施。 下消化道出血的原因下消化道出血的原因 p 結(jié)腸腫瘤結(jié)腸腫瘤 p 炎癥性腸病炎癥性腸病 p 血管異常血管異常 p 憩室憩室 p 肛管疾病肛管疾病 結(jié)腸息肉切除出血結(jié)腸息肉切除出血 小腸糞類圓線蟲(chóng)感染小腸糞類圓線蟲(chóng)感染 空腸潰瘍空腸潰瘍 空腸平滑肌肉瘤出血空腸平滑肌肉瘤出血 空腸間質(zhì)瘤空腸間質(zhì)瘤 小腸麥克憩室小腸麥克憩室 消化道出血的救治措施消化道出血的救治措施 內(nèi)科基本治療內(nèi)科基本治療 內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血 放射介入止血放射介入止血 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 消化道出血的預(yù)后 大約大約2/3病人屬于自限性；病人屬于自限性； 總的死亡率大約為總的死亡率大約為25%； 大出血的死亡率約大出血的死亡率約