泌尿系腫瘤.ppt

1、泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤 試講人：王志建試講人：王志建 泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位均可 發(fā)生腫瘤。最常見的是膀胱腫瘤， 其次是腎腫瘤。歐美國家最常見的 前列腺癌,在我國較少見,但有明顯 增長趨勢。我國過去常見的生殖器 腫瘤陰莖癌發(fā)病率已明顯下降 腎腫瘤腎腫瘤(tumor of kidney)(tumor of kidney)是泌尿系統(tǒng)較常是泌尿系統(tǒng)較常 見的腫瘤之一見的腫瘤之一, ,多為惡性多為惡性, ,發(fā)病率僅次于膀胱發(fā)病率僅次于膀胱 癌。臨床上常見的腎腫瘤包括源自腎實質(zhì)的癌。臨床上常見的腎腫瘤包括源自腎實質(zhì)的 腎癌、腎母細胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移腎癌、腎母細胞瘤以及發(fā)生于腎盂

2、腎盞的移 行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤 僅占僅占2 23%3%，大部分為腎癌，腎盂癌較少見。，大部分為腎癌，腎盂癌較少見。 嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤為腎母細胞嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤為腎母細胞 瘤，發(fā)病率約占瘤，發(fā)病率約占20%20%以上以上 又稱腎細胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤又稱腎細胞癌、腎腺癌等，占原發(fā)性腎惡性腫瘤 的的85%85%左右。左右。 其發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物其發(fā)病與吸煙、肥胖、長期血液透析、長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物 等有關(guān)；某些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高；等有關(guān)；某些職業(yè)如石

3、油、皮革、石棉等產(chǎn)業(yè)工人患病率高； 少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌，占少數(shù)腎癌與遺傳因素有關(guān)，稱為遺傳性腎癌或家族性腎癌，占 腎癌總數(shù)的腎癌總數(shù)的4%4%。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。 病 理 絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，常為單個腫瘤，絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，常為單個腫瘤，10%10%20%20%為多為多 發(fā)。腫瘤多位于腎臟上下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均發(fā)。腫瘤多位于腎臟上下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均 7cm7cm，常有假包膜與周圍腎組織相隔，切面以黃色為主，可有出，常有假包膜與周圍腎組織相隔，切面以黃色為主，可有

4、出 血、壞死和鈣化，少數(shù)成囊性。雙側(cè)先后或同時發(fā)病者僅占散血、壞死和鈣化，少數(shù)成囊性。雙側(cè)先后或同時發(fā)病者僅占散 發(fā)性腎癌的發(fā)性腎癌的2%2%4%4%。遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性腫瘤。遺傳性腎癌則常表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)性腫瘤。 病理分類病理分類 腎透明細胞癌 乳頭狀腎細胞癌 腎集合管癌 未分類腎細胞癌 腎嫌色細胞癌 約占腎癌的約占腎癌的 60%85%， 主要由腎小管主要由腎小管 上皮細胞發(fā)生上皮細胞發(fā)生 ，腫瘤細胞除，腫瘤細胞除 透明細胞外，透明細胞外， 還有顆粒細胞還有顆粒細胞 和梭形細胞，和梭形細胞， 以梭形細胞為以梭形細胞為 主的腎腫瘤惡主的腎腫瘤惡 性度大性度大 源于皮質(zhì)集源于皮質(zhì)集

5、 合管上皮，合管上皮， 其預(yù)后較透其預(yù)后較透 明細胞癌好明細胞癌好 腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移 直接擴散：向內(nèi)侵及腎盂、腎盞引起血尿；直接擴散：向內(nèi)侵及腎盂、腎盞引起血尿； 向外侵及腎周筋膜和鄰近器官；還可擴散至向外侵及腎周筋膜和鄰近器官；還可擴散至 腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓。腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓。 淋巴轉(zhuǎn)移：最先轉(zhuǎn)移到腎蒂淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移：最先轉(zhuǎn)移到腎蒂淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等。血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腦等。 腎癌高發(fā)年齡是腎癌高發(fā)年齡是50705070歲，男：女為歲，男：女為2 2：1 1。腎癌早。腎癌早 期可無特殊表現(xiàn)，多在體檢或作其他檢查時發(fā)現(xiàn)。期可無特殊表

6、現(xiàn)，多在體檢或作其他檢查時發(fā)現(xiàn)。 經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊經(jīng)典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征腎癌三聯(lián)征”臨床出現(xiàn)率不臨床出現(xiàn)率不 到到15，這些患者診斷時往往已為晚期。無癥狀腎癌的發(fā)，這些患者診斷時往往已為晚期。無癥狀腎癌的發(fā) 現(xiàn)率逐年升高現(xiàn)率逐年升高 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1040的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血的患者出現(xiàn)副瘤綜合征，表現(xiàn)為高血壓、貧血 、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細胞增多癥、肝功能異常 、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣 變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變

7、變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變 30為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、為轉(zhuǎn)移性腎癌，可由于腫瘤轉(zhuǎn)移所致的骨痛、 骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。 診 斷 是簡便而無創(chuàng)的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高，腫是簡便而無創(chuàng)的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高，腫 瘤呈不均勻回聲，其內(nèi)乏血管區(qū)多呈低回聲改變，富瘤呈不均勻回聲，其內(nèi)乏血管區(qū)多呈低回聲改變，富 血管區(qū)呈強回聲改變，壞死區(qū)幾乎無回聲，超聲還可血管區(qū)呈強回聲改變，壞死區(qū)幾乎無回聲，超聲還可 顯示腫瘤對鄰近器官的侵犯及下腔靜脈內(nèi)的瘤栓，但顯示腫瘤對鄰近器官的侵犯及下腔靜脈內(nèi)的瘤栓，但 對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示欠佳對局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

8、移顯示欠佳 b超超 腹平片可見腎輪廓增大，偶見散在鈣化。排泄造影或腹平片可見腎輪廓增大，偶見散在鈣化。排泄造影或 逆行造影可見腎盂缺損，腎小盞壓迫而彎曲、伸長或逆行造影可見腎盂缺損，腎小盞壓迫而彎曲、伸長或 扭曲。新月狀畸形最具特征性。腫瘤較大，破壞嚴重扭曲。新月狀畸形最具特征性。腫瘤較大，破壞嚴重 時患腎不顯影時患腎不顯影 x線線 診 斷 對腎癌的確認率高，能顯示腫瘤大小，部位，鄰近器官有對腎癌的確認率高，能顯示腫瘤大小，部位，鄰近器官有 無受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。無受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。ct表現(xiàn)表現(xiàn) 為腎實質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊，平掃為腎實質(zhì)內(nèi)不均質(zhì)腫塊，平掃ct

9、值略低于或與腎實質(zhì)相值略低于或與腎實質(zhì)相 似，增強掃描后，腫瘤不如正常腎實質(zhì)增強明顯似，增強掃描后，腫瘤不如正常腎實質(zhì)增強明顯 ct 診 斷 平平 掃掃 增強延時增強延時 動脈期動脈期 平掃平掃 增強延時增強延時動脈期動脈期 診 斷 對腎癌診斷的準確性與對腎癌診斷的準確性與ct相仿，相仿，t1加權(quán)像腎癌常表現(xiàn)為加權(quán)像腎癌常表現(xiàn)為 不均質(zhì)的低信號或等信號；不均質(zhì)的低信號或等信號；t2加權(quán)像則表現(xiàn)為高信號改加權(quán)像則表現(xiàn)為高信號改 變，在顯示鄰近器官有無侵犯，深靜脈或下腔靜脈內(nèi)有無變，在顯示鄰近器官有無侵犯，深靜脈或下腔靜脈內(nèi)有無 癌栓則優(yōu)于癌栓則優(yōu)于ct mri t1w1 t2w1 原發(fā)性腫瘤（原

10、發(fā)性腫瘤（t t） tx 原發(fā)腫瘤無法確定 t0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) t1a 腫瘤最大徑線4cm，局限于腎內(nèi) t1b 腫瘤最大徑線4cm 7cm,局限于腎內(nèi) t2 腫瘤最大徑線7cm，局限于腎內(nèi) t3a 腫瘤直接侵入腎上腺，或腎周或腎竇脂肪，但未超出gerotas 筋膜 t3b 腫瘤直接延伸至腎靜脈及其分支或膈下之下腔靜脈，未超出gerotas 筋膜 t3c 腫瘤延伸至膈上之下腔靜脈或侵入下腔靜脈壁，未超出gerotas 筋膜 t4 腫瘤侵犯已超出 gerotas 筋膜 腎細胞癌分期 局部淋巴結(jié)局部淋巴結(jié) (n) nx 局部淋巴結(jié)無法確定 n0 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1 單個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n2 一

11、個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移（遠處轉(zhuǎn)移（m） mx 遠處轉(zhuǎn)移無法確定 m0 無遠處轉(zhuǎn)移 m1 遠處轉(zhuǎn)移 治 療 1、根治性腎切除術(shù)、根治性腎切除術(shù) 是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法，切是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法，切 除范圍包括患腎、腎周脂肪、腎周筋膜及區(qū)域腫除范圍包括患腎、腎周脂肪、腎周筋膜及區(qū)域腫 大的淋巴結(jié)。腎上極腫瘤和腫瘤累及腎上腺時，大的淋巴結(jié)。腎上極腫瘤和腫瘤累及腎上腺時， 需切除同側(cè)腎上腺；深靜脈或下腔靜脈有癌栓時需切除同側(cè)腎上腺；深靜脈或下腔靜脈有癌栓時 應(yīng)取出。應(yīng)取出。根治性腎切除術(shù)的死亡率約為根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2%2%，局部，局部 復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率1%1%

12、2%2% 治 療 2 2、保留腎單位手術(shù)、保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，nss) 療效同根治性腎切除術(shù)，腎實質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫療效同根治性腎切除術(shù)，腎實質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫 瘤邊緣瘤邊緣0.50.51.0cm1.0cm，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療 散發(fā)性腎癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織散發(fā)性腎癌。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織 包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冷凍病包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冷凍病 理檢查，保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率理檢查，保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0 010%10%， 而腫瘤而腫瘤4cm4cm手術(shù)后局部復(fù)發(fā)

13、率手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0 03%3%。nssnss的死的死 亡率為亡率為1%1%2%2%。 nss絕對絕對適應(yīng)證： 腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù) 將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎 、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等。、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等。 nss相對相對適應(yīng)證： 腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎 炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄蜓谆蚱渌赡軐?dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ?/p>

14、高血壓、糖尿 病、腎動脈狹窄等）患者病、腎動脈狹窄等）患者 治 療 治 療 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù) 包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分 切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手 助腹腔鏡。切除范圍及標準同開放性手術(shù)。助腹腔鏡。切除范圍及標準同開放性手術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無 周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的 局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng) 治 療 4.4.腎動脈栓塞腎動脈栓

15、塞 對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀 的一種姑息性治療方法。術(shù)前腎動脈栓塞可能的一種姑息性治療方法。術(shù)前腎動脈栓塞可能 對減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機會有益，對減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機會有益， 但腎動脈栓塞術(shù)可引起穿刺點血腫、栓塞后梗但腎動脈栓塞術(shù)可引起穿刺點血腫、栓塞后梗 死綜合征、急性肺梗死等并發(fā)癥。不推薦術(shù)前死綜合征、急性肺梗死等并發(fā)癥。不推薦術(shù)前 常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用 治 療 5.5.術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療 局限性腎癌手術(shù)后尚無標準輔助治療方案。局限性腎癌手術(shù)后尚無標準輔助治療方案。 pt1apt1a腎癌手術(shù)治療腎癌手術(shù)治療5 5年

16、生存率高達年生存率高達90%90%以上，不以上，不 推薦術(shù)后選用輔助治療。推薦術(shù)后選用輔助治療。pt1bpt1bpt2pt2期腎癌手期腎癌手 術(shù)后術(shù)后1 12 2年內(nèi)約有年內(nèi)約有20%20%30%30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。 手術(shù)后的放、化療不能降低轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù)手術(shù)后的放、化療不能降低轉(zhuǎn)移率，不推薦術(shù) 后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。后常規(guī)應(yīng)用輔助性放、化療。 又稱腎胚胎瘤或又稱腎胚胎瘤或wilmswilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常 見的腫瘤，約占小兒惡性實體腫瘤的見的腫瘤，約占小兒惡性實體腫瘤的8%8%24%24%。 90%90%在在7 7歲以前發(fā)病，偶見于成

17、人和新生兒歲以前發(fā)病，偶見于成人和新生兒 腹部腫塊是最常見也是最重要的癥狀腹部腫塊是最常見也是最重要的癥狀1 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 約約1/3病人有鏡下血尿病人有鏡下血尿2 腹痛、發(fā)熱、高血壓、紅細胞增多腹痛、發(fā)熱、高血壓、紅細胞增多3 偶有因腫瘤破潰引起的急腹癥偶有因腫瘤破潰引起的急腹癥4 晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、晚期出現(xiàn)消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐、 貧血等癥狀貧血等癥狀 5 診診 斷斷 小兒發(fā)現(xiàn)上腹部光滑腫塊 b超可檢出來自腎實質(zhì)的腫瘤 ivu所見與腎癌相似，顯示腎盞、腎盂受壓、 變形、移位和破壞 ct和mri可顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié)、器 官、腎靜脈和下腔靜脈有無受累 胸片

18、、ct可了解有無肺轉(zhuǎn)移 治治 療療 腎母細胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、化療和放腎母細胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、化療和放 療綜合治療效果最好的小兒惡性實體療綜合治療效果最好的小兒惡性實體 腫瘤，綜合治療可顯著提高術(shù)后生存腫瘤，綜合治療可顯著提高術(shù)后生存 率。率。 膀胱腫瘤膀胱腫瘤(tumor of bladder)(tumor of bladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，絕 大多數(shù)來自于上皮組織，其中大多數(shù)來自于上皮組織，其中90%90%以上為移行上皮腫瘤以上為移行上皮腫瘤 長期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、長期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、 橡膠、

19、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險性顯著增加橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險性顯著增加 病病 因 因 吸煙是最常見的致癌因素，大約吸煙是最常見的致癌因素，大約1/3膀胱癌與吸煙有關(guān)，吸膀胱癌與吸煙有關(guān)，吸 煙量越大，時間越長，發(fā)生膀胱腫瘤的危險性也越大煙量越大，時間越長，發(fā)生膀胱腫瘤的危險性也越大 膀胱慢性感染與異物刺激會增加發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險膀胱慢性感染與異物刺激會增加發(fā)生膀胱癌的風(fēng)險 長期服用大量鎮(zhèn)痛藥物非那西丁以及內(nèi)源性色氨酸的代謝異長期服用大量鎮(zhèn)痛藥物非那西丁以及內(nèi)源性色氨酸的代謝異 常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因 病病 理理 尿路上皮細胞癌

20、尿路上皮細胞癌 最為常見，占膀胱癌的最為常見，占膀胱癌的90%90%以上以上 鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 比較少見，占膀胱癌的比較少見，占膀胱癌的3%3%7%7% 腺細胞癌腺細胞癌 更為少見，占膀胱癌的比例更為少見，占膀胱癌的比例2%2%，膀胱，膀胱 腺癌是膀胱外翻患者最常見的癌腺癌是膀胱外翻患者最常見的癌 其次還有較少見的其次還有較少見的轉(zhuǎn)移性癌轉(zhuǎn)移性癌、小細胞癌小細胞癌和和癌肉瘤癌肉瘤 等等 組織學(xué)類型組織學(xué)類型 病病 理理 乳頭狀瘤乳頭狀瘤 乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤 低級別乳頭狀尿路上皮癌低級別乳頭狀尿路上皮癌 高級別乳頭狀尿路上皮癌高級別乳頭狀尿路上皮

21、癌 組織學(xué)分級組織學(xué)分級 原發(fā)腫瘤（原發(fā)腫瘤（t） tx 原發(fā)腫瘤無法評估 t0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) ta 非浸潤性乳頭狀癌 tis 原位癌(扁平癌) t1 腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織 t2 腫瘤侵犯肌層 t2a 腫瘤侵犯淺肌層 (內(nèi)側(cè)半) t2b 腫瘤 侵犯深肌層 (外側(cè)半) t3 腫瘤侵犯膀胱周圍組織 t3a 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀 胱周圍組織 t3b 肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 (膀胱外 腫塊) t4 腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰 道、盆壁和腹壁 、t4a 腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道 t4b 腫瘤侵犯盆壁或腹壁 膀胱癌分期 淋巴結(jié)淋巴結(jié)(n)(n) nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估

22、n0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 n1 單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑2 cm n2 單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑2 cm 但 5 cm， 或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑5 cm n3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑 5 cm 遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(m)(m) mx 遠處轉(zhuǎn)移無法評估 m0 無遠處轉(zhuǎn)移 m1 遠處轉(zhuǎn)移 腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移 直接擴散：向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱直接擴散：向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱 外組織及鄰近器官外組織及鄰近器官 淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到 盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、外及髂總淋巴盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、外及髂總淋巴 結(jié)群結(jié)群 血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移

23、至肺、肝血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、肝 、骨、皮膚等處、骨、皮膚等處 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血尿是最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表血尿是最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表 現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及出血量與腫瘤現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及出血量與腫瘤 惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。 亦有以尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛為首發(fā)亦有以尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛為首發(fā) 表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或 浸潤性膀胱

24、癌有關(guān)浸潤性膀胱癌有關(guān) 其他癥狀還有輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆其他癥狀還有輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆 腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎 功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀 診診 斷斷 尿脫落細胞學(xué)尿脫落細胞學(xué)檢查：檢查：檢查方法簡便、無創(chuàng)、特異性高檢查方法簡便、無創(chuàng)、特異性高 ，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法，是膀胱癌診斷和術(shù)后隨訪的主要方法 尿液尿液 檢查檢查 尿液腫瘤標記物檢測：近年采用尿液檢查端粒酶活性尿液腫瘤標記物檢測：近年采用尿液檢查端粒酶活性 、膀胱腫瘤抗

25、原（、膀胱腫瘤抗原（bta）、核基質(zhì)蛋白等有助于提）、核基質(zhì)蛋白等有助于提 高膀胱癌的檢出率高膀胱癌的檢出率 診診 斷斷 經(jīng)腹經(jīng)腹b超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤以上的腫瘤 ，可作為病人的最初篩選，能了解腫瘤部位、大小、，可作為病人的最初篩選，能了解腫瘤部位、大小、 數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期 b超超 b 經(jīng)直腸經(jīng)直腸 a 經(jīng)腹經(jīng)腹 診診 斷斷 對本病價值有限，造影可發(fā)現(xiàn)大小不一，數(shù)目不定的對本病價值有限，造影可發(fā)現(xiàn)大小不一，數(shù)目不定的 充盈缺損，表面可平整或凹凸不平，良性者基底較窄充盈缺損，表面可平整或凹凸不平，良性者基

26、底較窄 可有蒂，惡性者基底較寬，病變局部可僵硬不擴張，可有蒂，惡性者基底較寬，病變局部可僵硬不擴張， 若累及輸尿管口可出現(xiàn)腎盂積水或膀胱輸尿管返流若累及輸尿管口可出現(xiàn)腎盂積水或膀胱輸尿管返流 平片平片 造影造影 診診 斷斷 為膀胱腫瘤的重要檢查方法之一，平掃可顯示乳頭狀為膀胱腫瘤的重要檢查方法之一，平掃可顯示乳頭狀 腫瘤，但對壁內(nèi)浸潤情況顯示不清，增強掃描能夠顯腫瘤，但對壁內(nèi)浸潤情況顯示不清，增強掃描能夠顯 示在不同時期的改變示在不同時期的改變 c t 平掃平掃增強增強 診診 斷斷 多用于浸潤癌，可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度及局部轉(zhuǎn)多用于浸潤癌，可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度及局部轉(zhuǎn) 移腫大的淋巴結(jié)移腫

27、大的淋巴結(jié)mri t1t1加權(quán)像尿呈極低信號，膀加權(quán)像尿呈極低信號，膀 胱壁為低至中度信號，而膀胱壁為低至中度信號，而膀 胱周圍脂肪為高信號。胱周圍脂肪為高信號。t1t1加加 權(quán)像有助于檢查擴散至鄰近權(quán)像有助于檢查擴散至鄰近 脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以 及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價 除前列腺以外的鄰近器官受除前列腺以外的鄰近器官受 侵犯情況侵犯情況 診診 斷斷 多用于浸潤癌，可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度及局部轉(zhuǎn)多用于浸潤癌，可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度及局部轉(zhuǎn) 移腫大的淋巴結(jié)移腫大的淋巴結(jié)mri t2t2加權(quán)像尿液呈高信加權(quán)像尿液呈高信 號，正常逼尿肌呈低號，

28、正常逼尿肌呈低 信號，而大多數(shù)膀胱信號，而大多數(shù)膀胱 癌為中等信號。低信癌為中等信號。低信 號的逼尿肌下方的腫號的逼尿肌下方的腫 瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示 肌層浸潤肌層浸潤 診診 斷斷 是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以 發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)發(fā)現(xiàn)膀胱是否有腫瘤，明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài) 和部位，并且可以對腫瘤和可疑病變部位進行活檢和部位，并且可以對腫瘤和可疑病變部位進行活檢 以明確病理診斷以明確病理診斷 膀胱鏡膀胱鏡 檢查檢查 推薦意見：推薦意見： 1 1膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、膀胱腫

29、瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常規(guī)、 b b超、尿脫落超、尿脫落 細胞學(xué)、細胞學(xué)、ivuivu檢查及胸部檢查及胸部x x線片。線片。 2 2對所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活對所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活 檢或診斷性檢或診斷性turtur。 3 3對懷疑原位癌、尿脫落細胞學(xué)陽性而無明確黏膜異對懷疑原位癌、尿脫落細胞學(xué)陽性而無明確黏膜異 常者應(yīng)考慮隨機活檢。常者應(yīng)考慮隨機活檢。 4 4對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔 ct/mrict/mri、骨掃描。、骨掃描。 診診 斷斷 治治 療療 以手術(shù)治療為主，根據(jù)腫瘤的病以手術(shù)治

30、療為主，根據(jù)腫瘤的病 理情況并結(jié)合病人的全身情況，選擇理情況并結(jié)合病人的全身情況，選擇 合適的手術(shù)方式。原則上合適的手術(shù)方式。原則上tata、t1t1及局及局 限的限的t2t2期腫瘤，可保留膀胱的手術(shù)。期腫瘤，可保留膀胱的手術(shù)。 較大，多發(fā)，反復(fù)發(fā)作及分化不良的較大，多發(fā)，反復(fù)發(fā)作及分化不良的 t2t2期腫瘤和期腫瘤和t3t3期腫瘤以及浸潤性鱗癌期腫瘤以及浸潤性鱗癌 和腺癌應(yīng)行膀胱全切術(shù)。和腺癌應(yīng)行膀胱全切術(shù)。 治治 療療 （一）膀胱腫瘤的手術(shù)治療（一）膀胱腫瘤的手術(shù)治療 1 1、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼或電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電灼或電切術(shù)適用于單個或為適用于單個或為 數(shù)不多，不超過數(shù)不多，不超過2cm2cm直徑有蒂而淺表的乳頭狀瘤直徑有蒂而淺表的乳頭狀瘤 或癌或癌 2 2、膀胱部分切除、膀胱部分切除適用于乳頭狀瘤基底較廣或比較適用于乳頭狀瘤基底較廣或比較 局限的廣基性腫瘤，切除范圍包括腫瘤在內(nèi)的以局限的廣基性腫瘤，切除范圍包括腫瘤在內(nèi)的以 及邊緣及邊緣2cm2cm處的正常全層膀胱壁組織。若輸尿管處的正常全層膀胱壁組織。若輸尿管 口在切除范圍內(nèi)，則一并切除，行輸尿管移植術(shù)口在切除范圍內(nèi)，則一并切除，行輸尿管移植術(shù) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) 治治 療療 3 3、全膀胱切除、全膀胱切除適用于惡性程度較高，浸潤較深適用于惡性程度較高，浸潤