三甲醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理培訓

1、 三級醫(yī)院評審三級醫(yī)院評審 醫(yī)院感染管理部分醫(yī)院感染管理部分 院內(nèi)感染院內(nèi)感染 科科 賈桂云賈桂云 醫(yī)院感染評審主要內(nèi)容醫(yī)院感染評審主要內(nèi)容 評審主導思想評審主導思想 評審涉及條款內(nèi)容評審涉及條款內(nèi)容 評審檢查涉及部門評審檢查涉及部門 評審檢查方法評審檢查方法 . . 評審檢查內(nèi)容評審檢查內(nèi)容 評審主導思想評審主導思想 醫(yī)院評審的主題醫(yī)院評審的主題 “質(zhì)量、安全、服務、管理、績效質(zhì)量、安全、服務、管理、績效” 結(jié)合山東省的實際，本次醫(yī)院感染結(jié)合山東省的實際，本次醫(yī)院感染評審評審突出突出 “六個重點六個重點” 突出突出“感染管理質(zhì)量感染管理質(zhì)量” 評審主導思想評審主導思想 突出突出“患者安全患者

2、安全” 突出突出“重點重點部門部門” 突出突出“核心核心條款條款” 突出突出“追蹤追蹤檢查檢查” 突出突出“現(xiàn)場現(xiàn)場評價評價” 突出突出“感染管理感染管理質(zhì)量質(zhì)量” 突出突出“患者患者安全安全” 突出突出“感染管理質(zhì)量感染管理質(zhì)量”：根據(jù)評審標準要求，開展根據(jù)評審標準要求，開展 醫(yī)院感染各項監(jiān)測，用數(shù)據(jù)驗證醫(yī)院感染管理水醫(yī)院感染各項監(jiān)測，用數(shù)據(jù)驗證醫(yī)院感染管理水 平，感控管理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進。平，感控管理質(zhì)量體現(xiàn)持續(xù)改進。 突出突出“患者安全患者安全”：十大安全目標之一十大安全目標之一 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 依從

3、性依從性 設施設備、快速手消毒用品配備設施設備、快速手消毒用品配備 突出突出“重點部門重點部門”檢查：檢查：icuicu、cssdcssd、手術室、新生、手術室、新生 兒等重點部門是醫(yī)院感染管理的重點。重點部門兒等重點部門是醫(yī)院感染管理的重點。重點部門 管理的程度直接體現(xiàn)一個單位醫(yī)院感染管理的水管理的程度直接體現(xiàn)一個單位醫(yī)院感染管理的水 平。平。 突出突出“核心條款核心條款”：本次醫(yī)院評審核心條款是必查本次醫(yī)院評審核心條款是必查 的項目。在醫(yī)院感染細則中的項目。在醫(yī)院感染細則中“多重耐藥菌的管理多重耐藥菌的管理” 有有四個核心條款四個核心條款。也關系到抗菌藥物的合理使用。也關系到抗菌藥物的合理

4、使用 與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時期內(nèi)與多部門的協(xié)作，是目前衛(wèi)生部今后一段時期內(nèi) 重點關注的內(nèi)容之一。重點關注的內(nèi)容之一。 突出突出“追蹤檢查追蹤檢查”：從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌從醫(yī)院感染病例或多重耐藥菌 開始，追蹤檢查患者整個就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染開始，追蹤檢查患者整個就醫(yī)過程中的醫(yī)院感染 管理與控制情況。管理與控制情況。 突出突出“現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價”：要客觀、公正、公平的對醫(yī)院要客觀、公正、公平的對醫(yī)院 管理做出評價，評審專家必須做到：管理做出評價，評審專家必須做到：心中有標準。心中有標準。 把更多的時間用于把更多的時間用于“現(xiàn)場現(xiàn)場”和和“追蹤追蹤”檢查上。檢查上。 現(xiàn)場評價好

5、現(xiàn)場評價好 不用看材料不用看材料 現(xiàn)場評價不好現(xiàn)場評價不好 材料再好也無用材料再好也無用 評審涉及條款內(nèi)容評審涉及條款內(nèi)容 建筑 布局 消毒 隔離 手衛(wèi)生 知識 知曉率 疾病 監(jiān)測 感染 信息 醫(yī)療 廢物 其它 條797244718 款8169317918 項16402110823392452 核心款131 三章三章 患者安全患者安全-手衛(wèi)生手衛(wèi)生 四章四章 二十節(jié)醫(yī)院感染管理二十節(jié)醫(yī)院感染管理 檢查涉及部門檢查涉及部門 院感院感 管理部門管理部門 醫(yī)療護理醫(yī)療護理 醫(yī)技醫(yī)技 醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物 暫存地暫存地 營養(yǎng)科營養(yǎng)科 污水處理污水處理 消毒設備消毒設備 一次性物一次性物 品品 微生物實驗室

6、微生物實驗室 血透室血透室 導管室導管室 腔鏡中心腔鏡中心 重點科室：重點科室： 手術室，消毒供應中心，手術室，消毒供應中心， 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科，感染性疾病科，感染性疾病科 產(chǎn)房，母嬰病房，產(chǎn)房，母嬰病房，新生兒新生兒 內(nèi)科：血液科、呼吸科內(nèi)科：血液科、呼吸科. 外科：外科：普通外科普通外科、骨科、骨科. 檢查涉及部門檢查涉及部門 微生物實驗室微生物實驗室 血透室血透室 導管室導管室 腔鏡中心腔鏡中心 放射科放射科 影像科室影像科室 病理科病理科 . 行政后勤行政后勤 物業(yè)保潔物業(yè)保潔 三級三級 網(wǎng)絡管理網(wǎng)絡管理 檢查方法及檢查內(nèi)容檢查方法及檢查內(nèi)容 檢查檢查 方法方法 現(xiàn)場現(xiàn)場檢查檢查

7、追蹤追蹤評價評價 醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染疾病監(jiān)測 重點部門重點部門 高危因素高危因素重點人群重點人群 降低院感發(fā)生率降低院感發(fā)生率 預防院感暴發(fā)預防院感暴發(fā) 病人安全病人安全 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量 節(jié)省費用節(jié)省費用 減少住院日減少住院日 醫(yī)務人員健康醫(yī)務人員健康 最終目標最終目標 醫(yī)醫(yī) 療療 廢廢 物物 管管 理理 抗菌藥抗菌藥 多重耐藥菌多重耐藥菌 管理管理 消毒滅菌效果消毒滅菌效果 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 職業(yè)防護職業(yè)防護 消毒隔離消毒隔離 無菌操作無菌操作 醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理 醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會 院內(nèi)感染管理科院內(nèi)感染管理科 科室醫(yī)院感染管理小組

8、科室醫(yī)院感染管理小組 每年召開每年召開2次會議次會議 問題問題 是否解決是否解決 效果效果 人員結(jié)構(gòu)配備人員結(jié)構(gòu)配備 制度制度 計劃計劃 措施措施 培訓培訓 風險因素、評估分析風險因素、評估分析 檢查監(jiān)督檢查監(jiān)督 職責職責 （主任（主任 護士護士 長）長） 三級管理網(wǎng)絡三級管理網(wǎng)絡 醫(yī)療廢物醫(yī)療廢物 暫存地暫存地 區(qū)域設置區(qū)域設置 警示標識警示標識 “五防五防” 預防兒童預防兒童 接觸接觸 防滲漏防滲漏 防鼠防鼠 防蠅防蠅 防蟑防蟑 防盜防盜 清潔消毒清潔消毒 （墻壁、地（墻壁、地 面、運輸車、面、運輸車、 周轉(zhuǎn)箱）周轉(zhuǎn)箱） 日產(chǎn)日清日產(chǎn)日清 回收登記回收登記 轉(zhuǎn)運簽字轉(zhuǎn)運簽字 個人防護個人防

9、護 健康查體健康查體 ic icu u 消毒隔離消毒隔離 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護 醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理 綜合性監(jiān)測綜合性監(jiān)測 追蹤檢查之追蹤檢查之 醫(yī)院感染疾病監(jiān)測醫(yī)院感染疾病監(jiān)測 醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā) 應急處置應急處置 目標性監(jiān)測目標性監(jiān)測 追蹤檢查之追蹤檢查之 多重耐藥菌（多重耐藥菌（mdromdro）醫(yī)院感染管理）醫(yī)院感染管理 現(xiàn)場評價現(xiàn)場評價 內(nèi)科病房內(nèi)科病房 外科病房外科病房 現(xiàn)場現(xiàn)場 檢查檢查 選取醫(yī)院感染病例（沒選取醫(yī)院感染病例（沒 有感染病例可模擬）有感染病例可模擬） 追查科室相關追查科室相關登記與上登記與上 報程序報程序 詢問醫(yī)師相關知識詢問醫(yī)師相關知

10、識 了解是否掌握醫(yī)院感染了解是否掌握醫(yī)院感染 診斷標準診斷標準、報告程序、報告程序、 時限時限 核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù) 準確性準確性 主管部門監(jiān)管記錄主管部門監(jiān)管記錄 檢查有無相應的制度和報檢查有無相應的制度和報 告流程告流程 查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的查看與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤的 材料材料 科室整改記錄科室整改記錄 b/a 綜合性監(jiān)測綜合性監(jiān)測 醫(yī)院感染診斷標準共分醫(yī)院感染診斷標準共分1212類類 -原則上是按系統(tǒng)分類原則上是按系統(tǒng)分類 1、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) 2、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) 3、血液系統(tǒng)、血液系統(tǒng) 4、腹部和消化系統(tǒng)、腹部和消化系統(tǒng) 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 6、泌尿

11、系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng) 7、手術部位、手術部位 8、皮膚或軟組織、皮膚或軟組織 9、骨關節(jié)、骨關節(jié) 10、生殖道、生殖道 11、口腔感染、口腔感染 12、其他部位、其他部位 在運行病例上抽取在運行病例上抽取vap、crbsi、uti等相等相 關病例關病例 查病區(qū)查病區(qū)icu日志日志醫(yī)院感染登記登記本醫(yī)院感染登記登記本 詢問床位醫(yī)師對詢問床位醫(yī)師對相關知識相關知識的知曉率的知曉率 檢查病歷記錄中有無相應處理措施檢查病歷記錄中有無相應處理措施 追查科室相關措施的落實追查科室相關措施的落實 查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定 查職能部門有無監(jiān)管記錄查職能部門有無監(jiān)管記錄 目標性監(jiān)測目標性監(jiān)測 詢問

12、醫(yī)護人員本科室院感詢問醫(yī)護人員本科室院感重點環(huán)節(jié)與高危重點環(huán)節(jié)與高危 因素因素 患者、醫(yī)務人員、探視者、陪護者、醫(yī)患者、醫(yī)務人員、探視者、陪護者、醫(yī) 療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、感染源不明 重點環(huán)節(jié)重點環(huán)節(jié) 重點人群重點人群 高危因素高危因素 感染源感染源 感染感染途徑途徑 易感易感人群人群 年齡年齡 疾病疾病 治療治療 微生物微生物 病人易感性病人易感性 環(huán)境因素環(huán)境因素 細菌耐藥性細菌耐藥性 高齡高齡7575歲、新生兒、昏迷、長期臥床、歲、新生兒、昏迷、長期臥床、 手術、免疫功能低下、糖尿病、透析、手術、免疫功能低下、糖尿病、透析、 癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗

13、菌藥物大癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大 量應用量應用 中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸 機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺 糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑、 建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染建筑流程不合理、有耐藥菌定植或感染 呼吸機呼吸機 用品管理用品管理 3 3 l氧氣面罩氧氣面罩 l管路消毒使用管路消毒使用 l呼吸氣囊呼吸氣囊 l過濾器過濾器 呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎 (vap)(vap) 1 1診斷標準診斷標準 l定義：感染前定義：感染前4848小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼

14、吸道感染的小時內(nèi)使用過呼吸機，有呼吸道感染的 全身及呼吸道癥狀，并有胸部全身及呼吸道癥狀，并有胸部x x線癥狀及實驗室依據(jù)線癥狀及實驗室依據(jù) l呼吸機相關肺炎發(fā)病率（呼吸機相關肺炎發(fā)病率（）= =呼吸機相關肺炎例數(shù)呼吸機相關肺炎例數(shù)/ /所所 有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)* *10001000 防控措施防控措施 2 l口腔護理，床頭抬高，術后患者早下床，正確咳嗽口腔護理，床頭抬高，術后患者早下床，正確咳嗽 l控制血糖控制血糖 l做好呼吸機使用管理做好呼吸機使用管理 l做好培訓和統(tǒng)計呼吸機相關感染率做好培訓和統(tǒng)計呼吸機相關感染率 3 3 消毒方法主要是涂擦：消毒方法主要是涂擦

15、： l以注射部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦以注射部位為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，逐步涂擦共二遍共二遍 l消毒面積應消毒面積應5cm5cm5cm.5cm. l中心靜脈導管消毒中心靜脈導管消毒直徑應直徑應15cm15cm至少應大于敷料面（至少應大于敷料面（10cm10cm12cm12cm） 導管相關血流感染導管相關血流感染 ( (crbsicrbsi) ) 1 1診斷標準診斷標準 l定義：帶有血管內(nèi)導管或者拔出血管內(nèi)導管定義：帶有血管內(nèi)導管或者拔出血管內(nèi)導管4848小時內(nèi)出現(xiàn)細菌小時內(nèi)出現(xiàn)細菌 或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（或真菌血癥的患者，伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染）、寒戰(zhàn)或低血壓

16、等感染 表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確感染源。表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確感染源。 l血管導管相關血流感染發(fā)病率（血管導管相關血流感染發(fā)病率（）= =使用中心靜脈置管患者使用中心靜脈置管患者 中血流感染人數(shù)中血流感染人數(shù)/ /所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)* *10001000 防控措施防控措施 2 l置管前置管前5 5條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點（首選鎖骨下）條：消毒范圍、無菌操作、穿刺點（首選鎖骨下） 感染工作人員不應參加操作等感染工作人員不應參加操作等 l置管后置管后9 9條：定期更換穿刺點敷料、注意更換時間、條：定期更換穿刺點敷料、注意更換時間、

17、三通鎖閉保持清潔、做好評價等三通鎖閉保持清潔、做好評價等 防控措施防控措施 2 l插管前：插管前： 掌握適應癥、選擇適宜的尿管、留置導尿病人采取密閉掌握適應癥、選擇適宜的尿管、留置導尿病人采取密閉 l插管時：插管時： 做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作做好插管前的消毒程序（男女有別）和無菌操作 l插管后：做好插管后：做好1111條條 ( (utiuti) ) 1 1診斷標準診斷標準 l定義：患者留置導尿管后，或者拔除導尿管定義：患者留置導尿管后，或者拔除導尿管4848小時內(nèi)發(fā)小時內(nèi)發(fā) 生的泌尿系感染。生的泌尿系感染。 l留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率=留置

18、導尿管中泌尿留置導尿管中泌尿 系感染的人數(shù)系感染的人數(shù)/所有患者使用導尿管的總?cè)諗?shù)所有患者使用導尿管的總?cè)諗?shù)*1000 選取醫(yī)院感染病例（沒選取醫(yī)院感染病例（沒 有感染病例可模擬）有感染病例可模擬） 追查科室登記與上報記追查科室登記與上報記 錄錄 詢問管床醫(yī)師相關知識詢問管床醫(yī)師相關知識 了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院 感染暴發(fā)感染暴發(fā)相關概念相關概念 醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料 （計劃、方案、演練評估）（計劃、方案、演練評估） 檢查檢查暴發(fā)預警及處置預暴發(fā)預警及處置預 案案 醫(yī)院領導小組會議記錄醫(yī)院領導小組會議記錄 醫(yī)院感染管理科調(diào)查、醫(yī)院感染管理科調(diào)查、 分析、處置

19、記錄分析、處置記錄 總結(jié)報告總結(jié)報告 醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管 部門記錄部門記錄 醫(yī)院相應的制度和培訓醫(yī)院相應的制度和培訓 醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置 醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)： 是指在科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生是指在科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3 3例以上同種同源例以上同種同源 感染病例的現(xiàn)象；感染病例的現(xiàn)象； 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：疑似醫(yī)院感染暴發(fā)： 指在其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)指在其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3 3例以上臨床癥例以上臨床癥 候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3 3例例 以上懷疑有共同感染源或感染途徑

20、的感染病例現(xiàn)象。以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 院內(nèi)感染科護理部院內(nèi)感染科護理部醫(yī)務科醫(yī)務科 趕赴現(xiàn)場，初步調(diào)查，趕赴現(xiàn)場，初步調(diào)查， 確認感染，采取措施確認感染，采取措施 上報分管院長上報分管院長 啟動應急預案啟動應急預案 工作領導小組工作領導小組 防護用品防護用品 物資供應物資供應 上報上報 屬地屬地 衛(wèi)生衛(wèi)生 局和局和 疾控疾控 中心中心 專家技術小組專家技術小組 給予技術支持給予技術支持 制定處置方案制定處置方案 醫(yī)師護士調(diào)配醫(yī)師護士調(diào)配 院內(nèi)感染科院內(nèi)感染科 調(diào)查報告調(diào)查報告 防范措施防范措施 查找感染源、查找感染源、 感染途徑，分感染途徑，分 析危險因素，析危險因素

21、， 制定控制措施制定控制措施 病房初步措施病房初步措施 查看患者查看患者 消毒隔離消毒隔離 擬定診療計劃擬定診療計劃 科室短期，科室短期，3例以上，例以上， 同種或同部位感染病例同種或同部位感染病例 選取選取mdro病例，詢問管床醫(yī)師相關知識病例，詢問管床醫(yī)師相關知識 了解醫(yī)師是否掌握了解醫(yī)師是否掌握mdro概念、報告程序概念、報告程序 追查科室相關措施的落實追查科室相關措施的落實 暴發(fā)預警及處置預案暴發(fā)預警及處置預案 查看制定制度查看制定制度 培訓情況培訓情況 主管部門監(jiān)管記錄主管部門監(jiān)管記錄 追蹤檢查之追蹤檢查之 多重耐藥菌醫(yī)院感染管理多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 臨床分離前五位病原微生物名稱及

22、其耐藥率臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率 多重耐藥菌通常指多重耐藥菌通常指: : vrsa-vrsa-耐萬古霉素金黃色葡萄球菌耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 mrsa-mrsa-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 vre-vre-耐萬古霉素腸球菌科耐萬古霉素腸球菌科 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌/ /肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥銅綠假單胞菌 多重耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐藥鮑曼不動桿菌等 多重耐藥菌的報告程序多重耐藥菌的報告程序 檢驗科檢測出多重耐藥菌陽性菌株，登記檢驗科檢測出多重耐藥菌陽性菌株，登記。電話通知相關電話通知相關 科室

23、及院內(nèi)感染科科室及院內(nèi)感染科 臨床科室登記感染（或定植）病例臨床科室登記感染（或定植）病例 科主任通知全科大夫，護士長通知全科護士科主任通知全科大夫，護士長通知全科護士 采取相應的隔離、控制措施采取相應的隔離、控制措施 標本連續(xù)標本連續(xù)2 2次次+ +間隔大于間隔大于24h24h耐藥菌培養(yǎng)陰性耐藥菌培養(yǎng)陰性 或感染已經(jīng)痊愈或感染已經(jīng)痊愈 解除隔離解除隔離 多重耐藥菌的暴發(fā)預警及處置多重耐藥菌的暴發(fā)預警及處置 同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染同一病區(qū)，連續(xù)出現(xiàn)耐藥菌感染3 3例及以上例及以上 立即電話報告院內(nèi)感染科立即電話報告院內(nèi)感染科 同時采取消毒隔離措施同時采取消毒隔離措施 院內(nèi)感染科院內(nèi)感染科

24、現(xiàn)場確認現(xiàn)場確認 報告分管院長報告分管院長 啟動應急預案啟動應急預案 醫(yī)生：醫(yī)生： 無菌操作（外科換藥、動靜脈插管、手術、侵襲性操作等）無菌操作（外科換藥、動靜脈插管、手術、侵襲性操作等） 護理：護理： 肌肉注射、動靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作肌肉注射、動靜脈插管、皮下穿刺、換藥等無菌操作 感染患者消毒隔離措施感染患者消毒隔離措施（多重耐藥菌多重耐藥菌） 無菌技術操作無菌技術操作和消毒隔離管理和消毒隔離管理 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 個人防護個人防護 隔離標識隔離標識 診療用品固定診療用品固定 單間或同室隔離單間或同室隔離 限制人員出入限制人員出入 抹布、拖把專用抹布、拖把專用 黃色為空氣傳播的隔離

25、黃色為空氣傳播的隔離 粉色為飛沫傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離 藍色為接觸傳播的隔離藍色為接觸傳播的隔離 現(xiàn)場抽考現(xiàn)場抽考 手衛(wèi)生手衛(wèi)生 內(nèi)內(nèi)外外夾夾 弓弓 大大立立 完完 腕腕 洗手干手設施洗手干手設施 快速手消快速手消 在接觸病人的血液、體液之在接觸病人的血液、體液之后后 在無菌操作或侵入性操作之在無菌操作或侵入性操作之前前 接觸病人接觸病人后后 接觸病人接觸病人前前 接觸病人周圍接觸病人周圍 環(huán)境或脫手套環(huán)境或脫手套 之之后后 2 2前前3 3后后 手衛(wèi)生五個指征手衛(wèi)生五個指征 前前 后后 前前 后后 后后 醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況 考核相關人員對防護

26、用品正確使用知識是考核相關人員對防護用品正確使用知識是 否掌握否掌握 詢問醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷時的處理流程詢問醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷時的處理流程 相關培訓資料相關培訓資料 有無監(jiān)管記錄有無監(jiān)管記錄 詢問醫(yī)務人員標準預防知識詢問醫(yī)務人員標準預防知識 職業(yè)安全防護職業(yè)安全防護 手套手套 口罩口罩 防護服與隔離衣防護服與隔離衣 眼罩與面罩眼罩與面罩 帽子帽子 長統(tǒng)膠靴長統(tǒng)膠靴/ /鞋套鞋套 必要時安裝洗眼裝置必要時安裝洗眼裝置 常用的防護用品常用的防護用品 v護目鏡護目鏡：防護眼睛防護眼睛 v面面 罩：保護整個面部皮膚罩：保護整個面部皮膚 護目鏡護目鏡/面罩面罩 常用的防護用品常用的防護用品 銳器傷的處理

27、流程銳器傷的處理流程 1.1.立即擠出傷口部位的血立即擠出傷口部位的血 2.2.流動水下沖洗流動水下沖洗 3.3.碘伏或酒精消毒傷口碘伏或酒精消毒傷口 4.4.填寫登記表，上報院內(nèi)感染科，填寫登記表，上報院內(nèi)感染科， 5.5.用藥用藥 被被hbvhbv陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在2424小時小時 注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物的檢測，注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物的檢測， 陰性者皮下注射乙肝疫苗陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug10ug、10ug10ug、10ug10ug（按（按0 0、1 1月、月、6 6 月間隔）月

28、間隔） 嚴禁局部擠壓嚴禁局部擠壓 輕擠輕擠沖洗沖洗消毒消毒用藥用藥上報上報 醫(yī)療醫(yī)療 廢物分類廢物分類 感染性感染性藥物性藥物性化學性化學性損傷性損傷性病理性病理性 醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理 醫(yī)院內(nèi)流程醫(yī)院內(nèi)流程 1 產(chǎn)生產(chǎn)生 2 分類分類 收集收集 3 運送運送 暫存處暫存處 4 交與廢物交與廢物 處置公司處置公司 醫(yī)生、護士等醫(yī)生、護士等運輸、物業(yè)人員運輸、物業(yè)人員 醫(yī)療廢物運轉(zhuǎn)流程 新生兒室檢新生兒室檢 查查 建筑布局與建筑布局與 流程流程 醫(yī)院感染監(jiān)醫(yī)院感染監(jiān) 測測 耐藥菌管理耐藥菌管理 職業(yè)防護職業(yè)防護 隔離管理隔離管理手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生管理 消毒滅菌與消毒滅菌與 無菌操作無菌操作 醫(yī)

29、療廢物管醫(yī)療廢物管 理理 人員結(jié)構(gòu)人員結(jié)構(gòu) 外科手術切口監(jiān)測外科手術切口監(jiān)測 目標性監(jiān)測人群：目標性監(jiān)測人群： 1.開腹膽囊切除術、膽囊切除開腹膽囊切除術、膽囊切除+膽總管探查術膽總管探查術 2.開腹結(jié)腸切除術、乙狀結(jié)腸切除術開腹結(jié)腸切除術、乙狀結(jié)腸切除術 3.單獨乳房切除、乳房切除單獨乳房切除、乳房切除+重建、乳房腫瘤切除重建、乳房腫瘤切除/部分乳房部分乳房 切除切除 4.剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術、子宮剖腹產(chǎn)、開腹子宮切除術、子宮+附件切除附件切除 發(fā)熱發(fā)熱3838；切口發(fā)紅，有分泌物；切口發(fā)紅，有分泌物； 切口敷料膿液滲透；提前拆線引流；切口敷料膿液滲透；提前拆線引流； 術后術后2424小時

30、仍用抗生素；小時仍用抗生素； 醫(yī)生診斷切口感染。醫(yī)生診斷切口感染。 登記線索登記線索:交交 接本、手術接本、手術 記錄、醫(yī)囑記錄、醫(yī)囑 單、麻醉單單、麻醉單 填寫手術記填寫手術記 錄表、觀察錄表、觀察 切口情況切口情況,查查 閱病歷、詢閱病歷、詢 問醫(yī)生、觀問醫(yī)生、觀 察換藥情況察換藥情況 住院期間無感染癥狀住院期間無感染癥狀 樣本采集（涂片、培養(yǎng)）樣本采集（涂片、培養(yǎng)）隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果 術后隨訪術后隨訪30天（有天（有 植入物者隨訪植入物者隨訪1年）年） 找到病原菌找到病原菌 未找到病原菌，未找到病原菌， 白細胞白細胞+ 無切口感染無切口感染懷疑感染懷疑感染 涂片 陰性 確診感染確診感染 通

31、知感控通知感控 到醫(yī)院診治到醫(yī)院診治 報告院內(nèi)感染科報告院內(nèi)感染科 作好登記記錄作好登記記錄 1. 1. 每月固定時間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負責監(jiān)測醫(yī)護人員每月固定時間到科室收集登記數(shù)據(jù)，與科室負責監(jiān)測醫(yī)護人員 進行交流，并密切觀察與感染有關因素。進行交流，并密切觀察與感染有關因素。 2. 2. 每個科室監(jiān)測員協(xié)助提供手術病人情況線索、手術數(shù)據(jù)的登記、每個科室監(jiān)測員協(xié)助提供手術病人情況線索、手術數(shù)據(jù)的登記、 病人入出院宣教。病人入出院宣教。 3. 3. 病人入院時登記清楚聯(lián)系方式，手術后填寫登記，核實電話號病人入院時登記清楚聯(lián)系方式，手術后填寫登記，核實電話號 碼，告知出院注意事項，術后每

32、月回訪。碼，告知出院注意事項，術后每月回訪。 4. 4. 隨時干預監(jiān)測中存在問題，對出院病例資料進行完善。隨時干預監(jiān)測中存在問題，對出院病例資料進行完善。 管理部門對數(shù)據(jù)分析、每管理部門對數(shù)據(jù)分析、每 季度總結(jié)、反饋、發(fā)現(xiàn)問季度總結(jié)、反饋、發(fā)現(xiàn)問 題進行處理題進行處理 手術部位感染防控手術部位感染防控 (ssi) (ssi) 應涵蓋圍手術期的各項要素應涵蓋圍手術期的各項要素 術前術前 術中術中 術后術后 包括：包括： 正確備皮正確備皮:時間手術當日，方時間手術當日，方 式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛式，不損傷皮膚，剪毛或脫毛 患者血糖控制患者血糖控制 正確使用抗菌藥物正確使用抗菌藥物 手術器械的滅

33、菌手術器械的滅菌 手術過程的無菌操作手術過程的無菌操作 避免患者的低體溫避免患者的低體溫 做好手衛(wèi)生等一系列措施。做好手衛(wèi)生等一系列措施。 統(tǒng)計手術切口感染率統(tǒng)計手術切口感染率 現(xiàn)場現(xiàn)場 抽考抽考 查看查看 資料資料 現(xiàn)場現(xiàn)場 評價評價 現(xiàn)場現(xiàn)場 詢問詢問 抽查抽查 病歷病歷 現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查 1、每個科室抽考2人六步洗手法， 計算洗手正確率； 2、查看2名醫(yī)務人員在進行操作（進行引流 、穿刺、換藥等操作時）、接觸不同病人 時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從 性。 現(xiàn)場現(xiàn)場 抽考抽考 查看查看 資料資料 醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本 院感相關知識學習培訓記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄 院感質(zhì)量

34、自查及持續(xù)改進記錄 本科室重點環(huán)節(jié)（表格已發(fā)到“oa”網(wǎng)） 重點人群與高危因素的清單 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或空氣消毒機維護保養(yǎng)記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。 現(xiàn)場現(xiàn)場 評價評價 icu的設置、流程和布局等是否符合要求 手衛(wèi)生設施、手消毒劑配備、洗手正確情 況； 環(huán)境和物品管理； vap、crbsi等重點部位以及多重耐藥菌醫(yī) 院感染預防控制措施落實情況； 一次性及無菌物品管理 醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行 情況等。 隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責，感染委 員會成員應知曉醫(yī)院感染管理委員會開會內(nèi)容。 隨機詢問醫(yī)護人員 l 醫(yī)院感染核心制度 l 醫(yī)院感染

35、診斷標準 l 本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素 l 醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序（職能科室、臨床科室、微生物 實驗室）？ l 耐藥菌防控：多重耐藥菌包括哪些？什么是mrsa？什么是vre？你 們科前五位的病原微生物名稱及耐藥率是什么？（監(jiān)測資料）發(fā)現(xiàn) mdr如何管理？ l 重點部位醫(yī)院感染防控 l 醫(yī)療廢物分類及處置 l 手衛(wèi)生：手衛(wèi)生如何管理，是否持續(xù)改進與提高？ l 消毒隔離 現(xiàn)場現(xiàn)場 詢問詢問 訪談訪談 l 職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況：職業(yè)防護原則是 什么？一級、二級、三級防護是什么？被針刺傷后如何正 確處理？職業(yè)暴露上報，追蹤管理？詳列防護用品清單， 固定位置放置。 l 科室感控小組人員組成，都開展了哪些活動？科室質(zhì)量管 理小組定期活動記錄，各項工作是如何持續(xù)改進的？ l 你認為貴科最薄弱的感控環(huán)節(jié)是什么？貴科從哪些環(huán)節(jié)進 行感控管理的？重點管理的項目是什么？ l 至少知道近2個月來，科室