管建國急腹癥診治原則

1、1 2 外科急癥以急腹癥為重點、難點。 急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變， 這些病變通常以外科手術(shù)治療為主要手段。 急腹癥病因復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)不一，而且病情可能在短時間內(nèi)急驟惡化， 甚至造成患者的死亡。因此，及時的診斷和合適的處理是十分重要的。 腹部創(chuàng)傷：外力作用致傷 CRASH PLAN CRASH PLAN 檢查常規(guī) C=cardiacC=cardiac（心臟）R=respiration(R=respiration(呼吸), ), A=abdomen(A=abdomen(腹部), ), S=spine(S=spine(脊柱脊髓), ), H=head(H=head(頭顱)

2、, ), P=pelvis(P=pelvis(骨盆) ),L=limb(,L=limb(四肢), ), A=arteries(A=arteries(動脈), ), N=nerves(N=nerves(神經(jīng)) )。 常見的常見的開開放性放性創(chuàng)傷創(chuàng)傷：擦：擦傷傷、切割、切割傷傷、撕裂、撕裂 傷傷、穿刺、穿刺傷傷、剝離傷剝離傷等等 安徽省第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科患者傷情評估 單 患者GLASGOWGLASGOW總分：13-14分輕度障礙；9-12分中度障礙；8-3分重度障礙。 患者（家屬/監(jiān)護(hù)人）對病情知曉情況 （簽字確認(rèn)）： 分診護(hù)士告知（簽字確認(rèn)）： 醫(yī)師：（簽字確認(rèn)）： 年 月 日 患者姓名 性

3、別 年齡 門診號 住院號 患者住址： 患者轉(zhuǎn)入科室 電話： 意識障礙GLASGOW評分表 睜眼反應(yīng) 評分 言語反應(yīng) 評分 運(yùn)動反應(yīng) 評分 正常睜眼 4 回答正確 5 遵囑動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 含混不清 3 刺痛逃避 4 無反應(yīng) 1 唯有聲嘆 2 刺痛肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 刺痛肢體過伸 2 無反應(yīng) 1 安徽省第二人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科患者傷情評估 單 患者CRAMS總分： 患者（家屬/監(jiān)護(hù)人）對病情知曉情況（總分 8分為 重傷 ，總分越小，傷情越重）簽字確認(rèn)： 分診護(hù)士告知（簽字確認(rèn)）： 醫(yī)師：（簽字確認(rèn)）： 年 月 日 腹部外傷是指腹部受到直接或間接

4、的外力打擊 后導(dǎo)致的肝、脾、胰、腎及胃腸道的損傷，可 發(fā)生在腹膜腔或腹膜后，既可以是單一器官外 傷，也可以是多器官復(fù)合傷，其診斷除根據(jù)臨 床病史外，影像學(xué)檢查是其主要的確診手段。 救治治療： 圍繞兩個重點圍繞兩個重點 抓好三個環(huán)節(jié)抓好三個環(huán)節(jié) 堅持一個中心堅持一個中心 一種簡單判定休克的方法 血壓脈率差=收縮壓（mmHg）脈率（次/分）， 正常人3050，0為休克臨界點，負(fù)數(shù)為休克。 0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，-50為重度休克。 一個中心 抗休克方法：除了通暢氣道，充分 供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容 是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因 其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器 破壞嚴(yán)重，

5、血管斷裂，創(chuàng)面外滲， 血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效 血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明 顯不足，所以及時快速補(bǔ)液就顯得 格外重要。 補(bǔ)液的要點 突出兩個字：，在15153030分鐘內(nèi)注入1000100020002000mlml平衡液；，即輸 入總量為估計總量的3 3倍，因為輸入液體中2/32/3沒有參加到有效循環(huán)中， 所以要想糾正休克，輸入液必須遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于理論上計算丟失的液量。 改變“丟什么，補(bǔ)什么”，“丟多少，補(bǔ)多少”，為“需什么，補(bǔ)什么”， “要多少，補(bǔ)多少”。 但是也不能無限度補(bǔ)液，否則會造成血液嚴(yán)重稀釋，不利于氧的攜帶和輸 送，以血紅蛋白最低不低于3030g/L(3g/dl)g/L(3g/

6、dl)為底線。 補(bǔ)液成分欠妥 輸入要晶膠兼顧。 大量晶體有助于迅速擴(kuò)容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收 組織里水份到血管，維持血壓。 兩者比例為2 23 3：1 1。 禁用5%5%10%10%的葡萄糖，因為應(yīng)激反應(yīng)使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗 利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。 補(bǔ)液種類：林格氏液、右旋糖酐、706706代血漿或平衡液等。 兩個重點： 原發(fā)傷原發(fā)傷 的早期的早期 處理處理 合理充合理充 分的氧分的氧 供供 原發(fā)傷的早期處理 這是綜合治療中極重要的措施，是 治“本”之舉。及時控制出血，減 輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基 礎(chǔ)。及時正確的手術(shù)是

7、救治成功的 關(guān)鍵。有時只有手術(shù)，才能最根本 解決問題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。 原發(fā)傷的早期處理 如嚴(yán)重顱腦傷的及時手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補(bǔ)和摘除；氣胸和血腫的充 分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復(fù)固定等，必要時可邊抗休克邊手術(shù)。 氧輸送公式 根據(jù) ，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時擴(kuò)容補(bǔ)液、 應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量， （CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過改善肺的通 氣氧合環(huán)境提高SaO2。 三個環(huán)節(jié) 各臟器功能的各臟器功能的 監(jiān)測和支持監(jiān)測

8、和支持 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 預(yù)防感染預(yù)防感染 肝損傷國內(nèi)分級 國內(nèi)黃志強(qiáng)提出如下簡潔、實用的肝外傷分級： 級，裂傷深度不超過3cm；級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的23級分支；級或中央?yún)^(qū)傷，傷及 肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。 肝臟被膜下血腫 肝實質(zhì)裂傷 肝實質(zhì)裂傷 肝靜脈裂傷 嚴(yán)重的肝臟損傷，若進(jìn)行確 定止血手術(shù)，往往需要進(jìn)行肝 葉切除，需要較長的時間進(jìn)行 處理，過長的復(fù)蘇及手術(shù)時間 會導(dǎo)致-低體溫、酸中毒和 血凝異常，即死亡三聯(lián)。 但經(jīng)過簡單方法的止血，然后進(jìn)行二次或但經(jīng)過簡單方法的止血，然后進(jìn)行二次或 者更多次的確定手術(shù)止血，則可以明顯提高者更多次的確定手術(shù)止血，則可以明顯提高

9、 救治率。即采用損傷控制性手術(shù)的原則救治率。即采用損傷控制性手術(shù)的原則- -DCS-DCS DCS的步驟 1.院前處理 2.急診處理 3.手術(shù)室的處理 4.ICU處理 5.二次手術(shù) 1.院前處理 簡單處理 迅速轉(zhuǎn)移 傷口處理新觀念 傷口若不是很臟是不需要的，因為消毒水如雙氧水、優(yōu)碘都會 破壞肉芽組織，減少白細(xì)胞活性，如一定要用應(yīng)在， 立即以生理鹽水沖洗。 除非感染已發(fā)生，不然不用抗生素，即使是局部的抗生素藥膏， 也會影想傷口愈合。 根據(jù)國外科學(xué)家所做的實驗顯示，傷口在適度濕潤的環(huán)境下其細(xì) 胞再生能力與游移速度較快，復(fù)原速度會比在完全干燥的環(huán)境下 快一倍。 傷口必須先清洗干凈，移除壞死組織，若有

10、分泌物或是有腔洞的 深部傷口，須放置松散紗布或引流管，待傷口干凈再縫合。 傷口須依照其性質(zhì)及愈合的階段，決定換藥次數(shù)，傷口只要保持 清潔，不需每天換藥，因為換藥反而使傷口易受感染。 傷口護(hù)理 傳統(tǒng)的傷口護(hù)理方式我們稱為：干燥傷口愈合論。 這是從十八世紀(jì)后就開始的觀念，由于巴斯德 的細(xì)菌學(xué)研究， 1962年3M Dr. Winter 實驗發(fā)現(xiàn)被 。隔年其他科學(xué)家 們臨床測試證實了，濕潤傷口愈合方式比傳統(tǒng) 干燥傷口愈合要快的多。從此，濕潤傷口癒合 取代了干燥傷口愈合。 傷口護(hù)理的觀念也由被動的保護(hù)傷口，到較主動 的提供有利于傷口愈合的環(huán)境。 44 第一節(jié)第一節(jié) 腹痛的機(jī)制及臨床意義腹痛的機(jī)制及臨床

11、意義 一、腹痛的機(jī)制 分類 內(nèi)臟性疼痛 壁層腹膜痛 牽涉痛 45 內(nèi)臟性疼痛 特點： 46 47 部位： 48 性質(zhì)：對切割、電灼、針刺等不 敏感；對過度牽拉、膨脹、痙攣 收縮、缺血缺氧等可引起強(qiáng)烈疼 痛。疼痛常表現(xiàn)為隱痛、脹痛、 絞痛等。 49 壁層腹膜痛 特點： 50 51 性質(zhì)：對炎癥、切割、電灼、化學(xué)刺激等 因素敏感，感覺強(qiáng)烈，疼痛發(fā)生于病變部 位。 52 牽涉痛 腹腔臟器的疼痛有時候可以引起 遠(yuǎn)離器官解剖位置的部位的疼痛。 例如：急性膽囊炎可引起右肩胛 下角處疼痛；膈肌受炎癥刺激引 起肩痛；心肌梗死引起左上臂和 前臂內(nèi)側(cè)的疼痛。 53 54 二、腹痛的定位二、腹痛的定位 （一）腹痛最

12、先發(fā)生的部位 腹痛最先發(fā)生的部位往往是病變 發(fā)生的部位。 了解腹痛最先發(fā)生的部位有利于 建立診斷。 55 （二）腹痛最明顯的部位 外科急腹癥腹痛最明顯的部位，往往 是病變最嚴(yán)重的部位。 腹腔內(nèi)的病變逐漸波及壁層腹膜，出 現(xiàn)明顯的定位癥狀。 如果腹部同時有兩個位置出現(xiàn)疼痛， 則最明顯的部位仍然可能是病變的部 位。 56 （三）伴隨腹痛出現(xiàn)的其它部位疼痛或者是其他疼痛時出現(xiàn)的 腹痛 例如：膽囊炎的腹痛可以向右肩放射；輸尿管結(jié)石可以放射至右下腹、會陰部和 大腿內(nèi)側(cè)；右下胸膜炎可引起右上腹的疼痛等。 57 58 三、腹痛的性質(zhì)與程度三、腹痛的性質(zhì)與程度 （一）腹痛的性質(zhì) 是壁層腹膜受刺激所表現(xiàn)出來的腹

13、痛。 其特點是病人能講述疼痛的部位，定位較準(zhǔn) 確。疼痛劇烈時采取側(cè)臥屈膝體位。例如： 急性腹膜炎。 是臟層腹膜受牽拉、擴(kuò)張所表現(xiàn)出來的 腹痛。其特點是不能很準(zhǔn)確指明腹痛部位。 例如：麻痹性腸梗阻，肝臟腫瘤等。 是空腔臟器痙攣所表現(xiàn)出來的腹痛。其 特點是不能準(zhǔn)確說出疼痛的部位，往往難以 忍受。例如：膽總管結(jié)石引起的膽絞痛，機(jī) 械性腸梗阻，輸尿管結(jié)石的腎絞痛等。 59 （二）腹痛的程度 常能忍受，能夠完成日常輕微工作，因疼痛不能集中精神工作。例 如：慢性潰瘍病、慢性闌尾炎。 不能忍受，不能堅持工作，能夠和醫(yī)生檢查配合。例如：急 性闌尾炎、細(xì)菌性腹膜炎。 疼痛難忍，不能控制自己，可表現(xiàn)為大汗、呻吟，

14、甚至休克。例如： 絞窄性腸梗阻、化學(xué)性腹膜炎、夾層動脈瘤。 60 61 （三）腹痛的時間 腹痛無間歇時間或者間歇時間甚短， 多見于鈍痛或者脹痛。例如：肝脾破裂、輸 卵管妊娠破裂、消化道潰瘍穿孔、急性胰腺 炎、急性闌尾炎等。 腹痛有間歇，多見于空腔臟器梗阻或 痙攣引起的絞痛。例如：機(jī)械性腸梗阻、膽 道蛔蟲、輸尿管結(jié)石等。 說明病變在繼續(xù)發(fā)展，間歇 只是疼痛程度的交替，多見于病變同時存在 以上兩種因素。例如：絞窄性腸梗阻、膽道 結(jié)石合并感染等。 62 第二節(jié)第二節(jié) 腹痛的分類及常見病因腹痛的分類及常見病因 一、急腹癥的病因一、急腹癥的病因 最常見的急腹癥病因，疼痛性質(zhì)多 為持續(xù)性疼痛，當(dāng)炎癥累及壁

15、層腹膜時，可出現(xiàn)腹 膜刺激征。常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增高等。例如：急 性化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。 表現(xiàn)為腹痛突然加重，并很快擴(kuò)散至全腹 部，腹膜刺激征明顯，多有氣腹征，常伴有休克。 腹腔穿刺可協(xié)助判斷穿孔性質(zhì)。例如：胃、十二指 腸、小腸、膽囊等穿孔。 多由于創(chuàng)傷所致實質(zhì)臟器破裂。腹 痛往往不甚劇烈，腹膜刺激征輕，休克出現(xiàn)早且明 顯，有面色蒼白、神志淡漠、脈速、血壓下降等。 腹穿有不凝固血液。 63 表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，常伴有惡心、 嘔吐。例如：腸梗阻伴有腹脹、嘔吐及肛門 排氣排便停止；膽道結(jié)石性梗阻可出現(xiàn)黃疸 和膽絞痛，并伴有膽道感染；輸尿管結(jié)石可 出現(xiàn)腎絞痛和血尿等癥狀。 腹痛

16、呈持續(xù)性并進(jìn)行性加劇，常出現(xiàn)明 顯的腹膜刺激征和休克，腹腔穿刺可抽出血 性液體。多發(fā)生于胃腸、網(wǎng)膜、卵巢腫瘤等， 腸絞窄最多見。 1.血管栓塞 腸系膜動脈栓塞、脾栓 塞、腎栓塞等。2.血栓形成 急性門靜脈炎伴 腸系膜靜脈血栓形成。3.動脈瘤 脾動脈瘤、 腹主動脈瘤伴血栓形成。 64 二、常見外科急腹癥的臨床表現(xiàn)二、常見外科急腹癥的臨床表現(xiàn) （一）急性消化道穿孔 臨床上多見于2040歲的青年男性。 癥狀：多為突發(fā)性的上腹部劇痛，在短時間內(nèi)擴(kuò)展至全腹，消化液沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，導(dǎo)致右下腹 明顯的疼痛，容易誤診為闌尾炎。 體格檢查：全腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛，反跳痛明顯，肝濁音界縮小或消失。 輔

17、助檢查：腹部透視可見膈下游離氣體。 65 66 67 68 （二）急性膽囊炎、膽道感染 急性膽囊炎多見于3060歲女性，膽道感染患者多伴有膽道結(jié)石病史。 癥狀：腹痛發(fā)作呈持續(xù)性，并常陣發(fā)性加重，可向右肩部及腰背部放射。多伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐 等。有膽道梗阻時可伴有黃疸。 體格檢查：右上腹壓痛，重者可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、反跳痛。Murphy征陽性。 輔助檢查：B超是診斷該疾病最佳方法。 69 70 71 72 （三）急性胰腺炎 多見于3050歲的患者，可有膽道結(jié)石、慢性酒精中毒、暴飲 暴食病史。 癥狀：突發(fā)性的上腹部持續(xù)性劇痛，并陣發(fā)性加劇，常向左腰 部及背部放射，伴有明顯的惡心及嘔吐，嘔吐

18、后腹痛不減輕。 體格檢查：中上腹部肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音常減弱或 消失。出血壞死性胰腺炎腹穿可抽出血性液體。 輔助檢查：血、尿淀粉酶增高，CT及B超對此病診斷有很大價 值。 73 74 75 （四）急性腸梗阻 腸梗阻按原因可分為 腸梗阻。年輕人進(jìn)展很快的機(jī)械性腸梗阻 需注意腸扭轉(zhuǎn)，老年人低位腸梗阻的病因考 慮腫瘤及糞石，手術(shù)后病人最多見為粘連性 腸梗阻。 典型癥狀：腹痛、嘔吐、腹脹、自肛門停止 排氣排便。 體格檢查：腹部膨脹明顯，可出現(xiàn)腸型及腸 蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)。 輔助檢查：X線檢查見腹部有氣液平面。 76 77 78 79 80 以下癥狀應(yīng)警惕： 1.持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。 2.早期

19、出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。 3.有明顯的腹膜刺激征，發(fā)熱，白細(xì)胞增多。 4.腹部不對稱或局部出現(xiàn)有壓痛的腫塊。 5.嘔吐物、肛門排出物、腹腔穿刺抽出液為血 性液體。 6.非手術(shù)治療癥狀體征改善不顯著。 7.X線檢查示孤立、脹大的腸袢，不因時間而 改變位置，或出現(xiàn)“假腫瘤征”。 81 （五）急性闌尾炎 發(fā)病率高，任何年齡均可發(fā)生。 癥狀：。常伴有惡心、嘔吐，排便 后疼痛不緩解，可伴有腹瀉或便秘。一般為中 度熱，多于腹痛后出現(xiàn)。 體格檢查：右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛、反跳痛、 右下腹肌緊張。 輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增大。 82 83 84 85 （六）急性憩室炎 以左半結(jié)腸，特別是

20、乙狀結(jié)腸多見。多有慢 性便秘病史。小腸的憩室多位于距回盲部 50cm內(nèi)。 癥狀：小腸憩室可表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀。 結(jié)腸憩室表現(xiàn)為急性左下腹疼痛，伴寒戰(zhàn)和 發(fā)熱，惡心、嘔吐少見。 體格檢查：腹部有壓痛，發(fā)生憩室炎處疼痛 明顯，局部有肌緊張和反跳痛。 輔助檢查：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增 大。腸系造影、鋇劑灌腸及腸鏡有助于診斷。 86 87 88 89 第三節(jié)第三節(jié) 急腹癥的診斷與急腹癥的診斷與 鑒別診斷鑒別診斷 一、判斷是外科急腹癥還是內(nèi)科急腹癥 急腹癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷 1. 1. 腹腔內(nèi)局限性炎癥性疾?。焊骨粌?nèi)局限性炎癥性疾病：急性闌急性闌 急腹癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷 急腹

21、癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷 急腹癥的鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷 94 先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，后出現(xiàn)腹痛的多為內(nèi)科性腹痛，而先出現(xiàn) 腹痛后才出現(xiàn)其它癥狀的多為外科性腹痛。 腹痛沒有固定部位，開始時就感覺全腹都有腹痛的多為內(nèi)科疾病腹痛，如腹 痛較為固定的多為外科性腹痛。 腹痛出現(xiàn)后，喜歡按壓或者按壓腹部疼痛能緩解的多為內(nèi)科性腹痛，而腹痛 發(fā)生后拒絕按壓或者按壓腹部后疼痛更明顯的多為外科性腹痛。 95 腹痛能隨體位改變而減輕的多為內(nèi)科性腹痛，不能隨體位改變而減輕或者是 固定為彎腰屈膝側(cè)臥位的多為外科性腹痛。 腹痛的程度隨時間增加而減輕或者沒有明顯改變的可能是內(nèi)科疾病引起，而 腹痛程度愈來愈明

22、顯，逐漸加重的多為外科疾病性腹痛。 走路等活動對腹痛沒有影響的多為內(nèi)科性腹痛，而外科性腹痛往往因走路、 震動而明顯誘發(fā)或增加腹痛。 96 二、尋找急腹癥的病因二、尋找急腹癥的病因 重點應(yīng)放在腹痛上，包括腹痛的發(fā)作是否 有誘因（如油膩食物、暴飲暴食），發(fā)病的 緩急程度，腹痛的部位、性質(zhì)及劇烈程度， 是否有放射痛以及所伴有的其他癥狀等。 97 重點在腹部體格檢查上，是否有固定的壓痛部位及腹肌緊張。 典型的壓痛點： 急性闌尾炎右下腹，局限于 McBurney點 急性膽囊炎右側(cè)肋緣與右腹直肌外緣 的交叉點 潰瘍病穿孔整個上腹呈劇痛和板樣強(qiáng) 直 胃潰瘍多位于臍上方正中線2橫指處 十二指腸潰瘍位于臍上偏右

23、2橫指區(qū) 急性胰腺炎左上腹呈橫形帶狀疼痛區(qū) 98 包括實驗室檢查、X線檢查、B超檢查、CT及診斷性腹腔穿刺。 99 三、對診斷困難病例的觀察 100 腹痛發(fā)作的嚴(yán)重和頻繁程度， 并作出具體的記錄。 腹痛伴發(fā)的癥狀，如消化道癥 狀、感染的表現(xiàn)等。 對癥治療后的緩解情況。 生命體征如血壓、脈搏、體溫 和神志的改變等。 101 治療原則 盡快消除病因，盡快使炎癥局 限、膿性滲出吸收或引流。 一般多需要以手術(shù)為中心的綜 合治療。 102 （一）非手術(shù)治療 1.原發(fā)性腹膜炎、急性盆腔炎。 2.腹痛超過3天，患者病情穩(wěn)定或已好轉(zhuǎn)，無明顯的腹膜刺激征表現(xiàn)者。 3.腹膜刺激征已減少或消失者。 4.病人一般情況

24、較差，不能耐受手術(shù)探查時，應(yīng)先加強(qiáng)全身支持療法，待一 般情況改善后，再進(jìn)行手術(shù)治療。 103 1.禁食、胃腸減壓。 2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)素。 3.應(yīng)用抗生素，并注重厭氧菌感染的防治。 4.適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。 5.可配合以針刺等中醫(yī)藥療法。 6.密切觀察患者癥狀、腹部體征、實驗室檢查的變化。 104 （二）手術(shù)治療 1.原發(fā)病變嚴(yán)重的炎癥性或穿孔性急腹癥， 應(yīng)早期手術(shù)。 2.梗阻性急腹癥，特別是有絞窄性征象者應(yīng) 早期手術(shù)。 3.腹腔內(nèi)出血應(yīng)緊急手術(shù)。 4.病因不明但臨床表現(xiàn)典型，且無局限化趨 勢者；或病情重度、腹腔積液多、重度腹脹， 并有休克表現(xiàn)者；或經(jīng)積極非手術(shù)治

25、療68 小時后，癥狀體征不見好轉(zhuǎn)或反而加重者。 105 盡可能對原發(fā)病灶做根治性 處理，清除腹腔積液積膿，并 合理放置引流管。 病例一 患者，男性，48歲，安徽六安人。 “轉(zhuǎn)移性右下腹痛9小時”于2013年 3月26日2:50入院。于25日下午6時 許出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，有 畏寒無明顯發(fā)熱，伴有惡心嘔吐，嘔 吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉，無血便及 腹脹、無肛門停止排氣，無尿頻尿急 尿痛及血尿。急診科就診。查體：生 命體征平穩(wěn)，神志清楚，腹軟，未見 腸型及蠕動波，腸鳴音4次左右，肝 脾肋下未及，右下腹壓痛反跳痛存在。 輔檢：WBC14.08109/L， NEUT10.39109/L，CT:腸系

26、膜 靜脈血栓、小腸積氣。擬“1、急性 腸系膜血栓 2、腸梗阻 3、急性闌 尾炎”入院。增強(qiáng)CT:腸系膜上靜脈 血栓、小腸積氣。 2013年3月26日14:00在全麻下擬行 剖腹探查術(shù)，探查見小腸呈紫黑色。 及系膜根部利多卡因封閉、熱敷，明 確失活腸管與血運(yùn)正常腸管界限，請 家屬過目，選擇分支放血沖栓。保留 十二指腸及遠(yuǎn)端回腸約120CM。 圖1： CT平掃示腸系膜上靜脈密度增高。圖2： 增強(qiáng)示腸系膜靜脈小分支血栓。圖3：增強(qiáng)后 曲面重建示腸系膜靜脈主干及小分支血栓， 腸管擴(kuò)張積氣。 圖4：腸系膜靜脈充盈缺損，管壁強(qiáng)化，腹腔 積氣積液，腸管擴(kuò)張，腸壁水腫增厚。圖5： 腸壁水腫，呈靶征。圖6：腸系

27、膜靜脈主干及 小分支血栓，腸管擴(kuò)張。 病例一 術(shù)后第4天進(jìn)流質(zhì)，腹瀉10余次，黃色稀便（鏡檢WBC+） 腹部無壓痛反跳痛。第7天（2013.4.12）出現(xiàn)高熱39.8C, 多次查血常規(guī)，血降鈣素原均正常。鑒別：1、呼吸道感染。 2、門靜脈炎。3、膽道感染。4、系膜殘留血栓吸收熱。5、 腹盆腔殘余感染。 多科會診結(jié)論：系膜殘余血栓吸收伴門靜脈炎。予以左氧， 消炎痛栓納肛。體溫正常36.4C 2013年4月17日又出現(xiàn)低熱37.4C 、陣發(fā)性腹痛，肛門排氣 排便。體檢：左上腹有輕度深壓痛，無肌衛(wèi)及反跳痛腸鳴音 活躍，肛指檢無異常。腹部平片：腸梗阻?？紤]保留部分腸 管仍有血運(yùn)障礙。予以禁食、萊菔子煎

28、服，活血化瘀，鏈激 酶、阿司匹林、潘生丁、營養(yǎng)支持。 2013.04.22 10:00患者進(jìn)流質(zhì)無不適，有輕度腹瀉，T 38.0C ,消化道碘水造影提示：小腸梗阻。建議手術(shù)切除血運(yùn) 不良腸管，患者要求出院到上一級醫(yī)院治療。 病例一（再次入院） 2013.5.23 8:00 患者“小腸切除術(shù)后2月，左下腹壁流膿10 天” 體檢：T 37.8C 神志清楚，營養(yǎng)較差，切口愈 合好，左下腹可見一潰破口，周圍皮膚紅腫， 下方有一約直徑3CM包塊，擠壓有黃白色液 體流出，腸鳴音3-4次/分 初步診斷：1、腸瘺。2、小腸切除術(shù)后 病例一（再次入院） 予以加強(qiáng)營養(yǎng)，準(zhǔn)備適時行瘺管、血管造影 2013.5.27

29、 9:20 T 38.8C，HR137-145次/分，上腹部壓痛陽性，無 反跳痛，腸鳴音弱，有氣過水聲，瘺口有腸內(nèi)容物 溢出 小腸過少導(dǎo)致水吸收障礙、發(fā)熱低血容量，加大補(bǔ) 液。急診手術(shù)探查。 探查見：腹內(nèi)黏連嚴(yán)重，距回盲部約30CM處小腸壁 與腹壁黏連形成瘺管，約長15CM小腸血運(yùn)較差， 呈鉛管樣改變，近端小腸擴(kuò)張明顯。切除血運(yùn)不良 腸管，行回腸端-端吻合。 病例一（再次入院） 術(shù)后加強(qiáng)支持、營養(yǎng)，一度出現(xiàn)肺部感染，切口感染，電解質(zhì)紊亂。 2013.6.7恢復(fù)流質(zhì)飲食 2013.6.13患者半流飲食，量可，未見特殊不適，予以帶藥出院：潘生丁 25mg，3/日 病例二 2014.4.9 9:15

30、 患者，女性，84歲、巢湖市人 “突發(fā)上腹部疼痛伴惡心嘔吐2天加 重一天”嘔吐物為胃內(nèi)容物，無排便。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗炎補(bǔ)液治療無緩解 急診入院。既往有腦梗塞、房顫病史 4年，膽囊切除史3年。 T 38.7C，HR88次/分，神志清， 房顫，雙肺清，上腹部手術(shù)陳舊疤痕， 肌衛(wèi)（+），壓痛反跳痛（+）未及 包塊，腸鳴音弱，可聞及氣過水聲， 直腸指檢：指套血染，無腫塊 WBC23.74109/L，NEU92%， EKG心房顫動，T波改變。腹部平片、 CT：考慮：腸系膜動脈血栓、腸梗阻。 診斷：1、多器官功能衰竭 2.腸梗阻 （腸系膜上動脈動脈栓塞伴小腸壞死） 3、急性彌漫性腹膜炎4感染性休克5 急

31、性腎功能不全6、低蛋白血癥7代謝 性酸中毒8心房顫動9陳舊性腦梗塞 病例二 于2014.4.9 19:00在氣管插管麻醉下腸系膜上動脈血栓腸壞死切除+小腸 雙腔造口術(shù)。術(shù)中見，腸系膜上動脈搏動消失，距屈氏韌帶120CM,距回盲 部40cm處小腸壞死，腸系膜根部2%利多卡因封閉后有所改善，向家屬交 代病情后行小腸雙造口，Bp98/62mmHg,HR119次/分，入住ICU,機(jī)械輔 助呼吸 于2014.4.10 9:20撤機(jī)轉(zhuǎn)外科。 T 36.7C，HR129次/分，Bp141/87mmHg，血氣分析： PH7.41,PCO232mmHg,PO292mmHg,Na+3.9mmol/L,k+4.9m

32、mol/L LAC1.5mmol/L,BEecf3.6mmol/L,SaO297%,THbc11.2g/dl;APAC:11 分 病例二 于2014.4.15 9:00訴切口疼痛無其它不適， 拖出腸管血運(yùn)尚可，無明顯壞死，腸斷端有 腸內(nèi)容物溢出，色正常，腸鳴音活躍。 于2014.4.15 10:00在全麻下行造口小腸還 納術(shù)，斷端5cm小腸缺血，予以切除吻合. 于2014.4.16 10:30腹痛，吻合口流出墨綠 色液體240ml，引流管少量淡血性液體。 于2014.4.17 12:30全麻下行探查術(shù)：吻合 口正常，距吻合口遠(yuǎn)側(cè)20cm處瘺口，近端 10cm血運(yùn)差。切除回盲部至近側(cè)10cm腸管

33、， 清除黃色積液600ml. 病例二 2014.4.20 10：00患者排氣排便，飲少量水，HR110-140次/分,其它檢 查大致正常 2014.4.21 90：00切口引流管引出12ml血腥臭液體，雙下肢浮腫，腹腔 引流管引出370ml淡綠色液體。血總蛋白44.8g/L,白蛋白24.4g/L，糾正 低蛋白。 病例二 2014.4.26患者可進(jìn)少量流質(zhì)，主訴切口 疼痛、切口感染，敞開切口，去除壞死組 織，換藥。 2014.4.26 患者輕度昏迷，雙肺呼吸音低， 腹部平軟腸鳴音4-6次/分。 T 37.7C， HR88次/分，血總蛋白40.8g/L,白蛋白 27.4g/L， K+3.7mmol

34、/L,Na+141mmol/L,BuN10. 4mmol/L,Cr210mmol/L,BS7.61mmol/ L, 病例二 2014.5.5 9:302014.5.5 9:30血氣分析： PH7.25PH7.25,PCO,PCO2 217mmHg17mmHg,PO,PO2 282mmHg82mmHg,LAC1.3mmol/L,LAC1.3mmol/L, HCT-a33% HCT-a33% ,HCO3-7.5mmol/L ,HCO3-7.5mmol/L ,TCO,TCO2 28mmol/L 8mmol/L ,BE-20mmol/L ,BE-20mmol/L ,SO,SO2 294%,THb102

35、g/L 94%,THb102g/L 胸片：雙側(cè)肺部炎癥，胸腔積液 血象： WBC7.41109/L， NEUT6.41109/L,RBC2.48109/L ,HGB79g/L g/L ,HCT0.242 ,HCT0.242 2014.5.7 6:20 呼吸心跳驟停-死亡 討論： 腸系 膜 血 管閉塞性疾病包括4種:急性腸系膜上動脈血栓或栓塞，腸系膜上 靜脈血栓形成，非血管閉塞性腸缺血和慢性腸系膜血管閉塞缺血。 痙攣 堵塞 血管 腹膜炎 壞死 脫落 缺血 病理生理過程 1、劇烈腹痛+無明顯的體征+酸中毒稱為腸系膜血管病變的三聯(lián)征。 2、起病急驟，陣發(fā)性加劇腹痛+三血陽性（嘔吐物、便血、腹穿血性） 腸系膜靜脈血栓 病因：腸系膜靜脈血栓形成多繼發(fā)于某些疾病，如腹腔、盆腔的感染、真性 紅細(xì)胞增多癥等血液呈高凝狀態(tài)疾?。婚T靜脈高壓癥、脾切除術(shù)后，門靜脈 系統(tǒng)血液淤滯，加之繼發(fā)性血小板增高，易致腸系膜上下靜脈血栓形成；有 報道，抗凝血酶缺乏，S、C 蛋白缺乏亦是本病的好發(fā)因素。 急性腸系膜上動脈閉塞 病因：急性腸系膜上動脈閉塞常由動脈栓塞或血 栓引起血栓形成占55% ，動脈栓塞占45%。腸系膜 上動脈開口處是動脈硬化性狹窄病變的好發(fā)部位， 易于形成血栓。腸系膜上動脈開口處寬大且與主動 脈成銳角，這些解剖特征使栓子易進(jìn)