消化科護(hù)理病歷

1、床號(hào)：1病歷號(hào)：年齡： 21 職業(yè)：婚否：未婚宗教信永久住址：昌平縣沙河工業(yè) 電話：病史采集日期 :2008.12.27主管護(hù)士：王豫 實(shí)護(hù)理病歷科室：消化科病房：214516454一、一般資料姓名： 高林強(qiáng) 性別：男 職員民族：漢 籍貫： 浙江 仰：無工作單位： 維展電器有限公司區(qū)公司宿舍病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠入院時(shí)間： 2008.12.27主管醫(yī)生： 黃曉彥 習(xí)護(hù)士： 劉芳芳醫(yī)療診斷：十二指腸潰瘍二、健康史一）入院原因 ：間斷昏厥，黑便兩天現(xiàn)病史：患者 2 天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部不適，惡心、嘔吐胃內(nèi)容 物一次，無咖啡樣物式鮮血。無明顯腹痛、腹脹，無反酸、燒心， 隨后出現(xiàn)暈厥，摔

2、倒后，面部外傷伴大便失禁，共排出黑色成形便 約 200 克。無抽搐、口吐白沫， 2-3 分鐘后意識(shí)恢復(fù)，但仍覺頭暈、 出汗乏力，無胸痛、呼吸困難，無頭痛、無遺留肢體活動(dòng)障礙或感覺異常。此后再次嘔吐胃內(nèi)容物 2 次，排黑色稀便 1 次，約 100 毫升，立即至我院急診就診，查便潛血陽性，診為“消化道出血” ，予 禁食、抑酸、補(bǔ)液治療， 1 天前行急診胃鏡提示“十二指腸球潰瘍 A2 期”，予鏡下注射治療?，F(xiàn)患者偶有頭暈，乏力，未再嘔吐，排 黑便，為進(jìn)一步診治入院。起病以來，患者睡眠精神可，大便如上 所述，小便如常，體重?zé)o明顯變化。 （ 二）（ 二 ） 既往史 ： 5 年前診為“乙肝、脂肪肝”未進(jìn)一

3、步診治。 3 年前， 發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高140/90mmHg未治療。否認(rèn)糖尿病、心臟病、高 脂血癥史；否認(rèn)結(jié)核史；否認(rèn)手術(shù)史或輸血史；否認(rèn)是無藥物過敏 史。三、體格檢查T 37 CP 90 次 / 分 R 16 次 / 分 BP140/80mmHg一般狀態(tài)：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，全身皮膚粘膜略蒼白、 無水腫、肝掌、 蜘蛛痣淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及 頭部：頭顱無畸形，右側(cè)顏面部外傷已治愈 眼：眼瞼無水腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm對(duì)光反射存在，雙側(cè)視野無缺損耳：耳廓無畸形，乳突無壓痛，外耳道無異常分泌物 鼻：鼻外形正常，無異常分泌物

4、，副鼻竇區(qū)無壓痛嘴：口唇紅潤無紫紺，咽無紅腫，雙扁桃體不大，伸舌居中無震顫頸部：頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中， 甲狀腺未觸及腫大胸部：胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均勻一致。雙肺叩清音，雙肺呼吸 音清，未及干、濕啰音。心前區(qū)無異常隆起，觸診心尖搏動(dòng)位 于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1.0cm，未及抬舉感及震顫。叩診心 界不大，心音有力，律齊，A2P2,聽診區(qū)未聞及病理性濁音， 無心包摩擦音腹部：腹平，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟右上腹輕壓痛，無肌緊張反跳痛，未捫及包快， Murphy 征隂性，腸鳴音 3次/分 脊柱四肢：無畸形、雙下肢水腫，無關(guān)節(jié)紅腫、活動(dòng)障礙，無靜脈曲

5、張，潰瘍或斑痕 肛門、直腸、外生殖器未查四、系統(tǒng)回顧1 五官器：無經(jīng)常紅眼、眼痛；無長期鼻塞、膿涕；無聽力障礙，無慢性咽痛史。2 呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰; 無咯血、胸痛；無胸悶、氣喘；無憋氣；無發(fā)熱、盜汗；否認(rèn)結(jié)核病史3 循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣短；無紫紺；無心前區(qū)痛；無下肢水腫；高血壓見現(xiàn)病史；否認(rèn)心臟病史4 消化系統(tǒng)：詳見現(xiàn)病史5 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及尿路不暢；無血尿、濃尿、乳糜尿；無夜尿增多6 血液系統(tǒng)：本次病程中出現(xiàn)皮膚蒼白、乏力；詳見現(xiàn)病史；無皮下淤血、瘀斑、紫癜或出血點(diǎn)；無鼻、齒齦出血等出血傾向7 內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形、巨人或矮??；無性功能改變，第二 性改變或性格改變；

6、無營養(yǎng)障礙；無多飲多食；無皮膚色素沉著或毛發(fā)分布異常8 運(yùn)動(dòng)骨髓系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛或活動(dòng)障礙；無關(guān)節(jié)畸形、 脊柱畸形或運(yùn)動(dòng)障礙9 神經(jīng)系統(tǒng)：此次病程中出現(xiàn)暈厥、頭痛，詳見現(xiàn)病史；無頭痛、眩暈或共濟(jì)失調(diào)；無肢體痙攣或抽搐；無肌肉萎縮或癱瘓10 免疫系統(tǒng)：無發(fā)熱、皮疹；無關(guān)節(jié)痛、畏光；無口干、眼干；無 肌無力；無粘膜多發(fā)潰瘍11 個(gè)人史：原籍生長，現(xiàn)居北京，否認(rèn)疫水接觸史；否認(rèn)放射線或毒物接觸史；否認(rèn)特殊用藥史；否認(rèn)煙酒不良嗜好。12 婚育史: 未婚未育13家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病病史或類似疾病史。14心理社會(huì)評(píng)估：（1）、精神狀況：精神好，語言流利，能正常溝通，定向力、記憶 力、視聽嗅

7、味正常（2）、應(yīng)激能力：患者平時(shí)遇事多能獨(dú)自處理，比較樂觀，一旦遇到困難多與家人一起解決（3）、人格類型：獨(dú)立、樂觀、外向、熱情五、輔助檢查2008.12.25 血常規(guī) WBC:4.2X 109/LN 64.3% HgB 137g/l9PLT 278 X 10/L2008.12.25 便常規(guī)：黑色軟便 OB陽性2008.12.25 生化：ALT 4U/L BUN 12.2 mmol/L GLU 11.0 mmol/LK 4.83 mmol/L NA 149.9 mmol/L2008.12.25 ECG示竇性心率，HR97次/分，電軸右偏2008.12.25 腹部B超；脂肪肝 餐后膽囊未見明顯異

8、常2008.12.26 胃鏡示十二指腸球潰瘍 A2期，注射治療，慢性淺表性 胃炎六、治療及護(hù)理起始日期時(shí)間治療及護(hù)理停止日期時(shí)間2008.12.271pmH級(jí)護(hù)理2009.1.29am2008.12.274pm0.9%Ns100ml 洛賽克注射液40mg 畐 藥 iv Bid2009.1.19am2008.12.271pm10% GS 500ml 15% kcl 10mliv Qd2008.12.319am2008.12.271pm5% GS 500ml 15% kcl 10ml/ ivQd2008.12.309am2008.12.271pm5% GS 500ml Vit C 2.0 iv Q

9、d2008.12.309am2008.12.271pm10% GS 500ml Vit B6 0.2 ivQd2008.12.309am2008.12.271pm禁食2008.12.299am2008.12.271pm10% GS 500ml iv Qd2008.12.319am2008.12.299am流食2008.12.319am2008.12.309am5% GS 500ml葡醛酸鈉注射液600mg Vit C 3.0 iv Qd2009.1.19am2008.12.309am迪先（硫糖鋁口服混懸夜）10mlTid2009.1.29am2008.12.319am半流食2009.1.29a

10、m2008.12.319am耐信（埃索美拉唑腸溶片）20mg口服Qd2009.1.29am2008.12.319am凱西萊片（硫普羅寧腸溶片）0.2g口服 Bid2009.1.29am七、護(hù)理計(jì)劃日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)2008 年12 月27日營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需 要量：與十 二指腸潰瘍 所致不能攝 入和消化吸 收食物有關(guān)住院期 間病人 體重每 周增加0.5kg1、評(píng)估病人既往的食欲及攝入量和營養(yǎng)狀況；2、禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)液， 保證輸液速度及機(jī)體需要量；3、病人進(jìn)食后共同制定 飲食計(jì)劃，囑病人吃高 熱量、咼蛋白、咼維生 素、含鐵豐富、易消化 的食物，如巧克力、豆 腐、雞蛋、瘦肉、大棗

11、 等；4、進(jìn)食后囑病人少量多餐，并細(xì)嚼慢咽；5、病情好轉(zhuǎn)后適當(dāng)增加活動(dòng)量，如散步、做操 等；6每周測(cè)體重1次。2008 年12 月31日 目標(biāo)基 本實(shí) 現(xiàn)：病 人體重 增加1kg1、護(hù)士主動(dòng)接近病人，解除病人的孤獨(dú)感2、保護(hù)病人的自尊心，使2008病人感受到受人重視年12受人尊敬，有獨(dú)立人月30緩解病格。焦慮：與病日2008人擔(dān)心疾病人精神3、使病人感到得到了妥目標(biāo)完年12緊張，消善的治療、護(hù)理，增強(qiáng)全實(shí)反復(fù)發(fā)作或王實(shí)月28出現(xiàn)并發(fā)癥除病人對(duì)醫(yī)院的信賴，增強(qiáng)恢現(xiàn)：病日的焦慮復(fù)健康的信心。人焦慮有關(guān)情緒4、調(diào)動(dòng)病人的積極性，了情緒解解周圍環(huán)境，了解對(duì)自除，心己的治療和護(hù)理計(jì)劃。情舒暢對(duì)于特殊檢查

12、，事先交待明白，使病人有良好的心理準(zhǔn)備。2008 年12 月28日睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)病人住 院期間 保持每 日睡眠6-8h，醒后精神 好1、評(píng)估病人入睡困難及 中斷睡眠的原因；2、為病人創(chuàng)造良好的睡 眠環(huán)境，調(diào)節(jié)室溫，關(guān)閉 門窗，拉好窗簾，空氣干燥時(shí)在室內(nèi)灑水；3、囑病人減少白天睡眠 時(shí)間，適當(dāng)增加白天活動(dòng)量；4、指導(dǎo)病人睡前使用誘 導(dǎo)睡眠的方法，如緩慢深 呼吸、閉目數(shù)數(shù)、聽輕音樂、溫水泡腳等；5、合理安排時(shí)間，10點(diǎn)按時(shí)熄燈；6、夜間護(hù)理工作應(yīng)做到“四輕”，盡量不使用日 光燈，用壁燈，減少對(duì)病 人睡眠的干擾。2008 年12 月31日 目標(biāo)基 本實(shí) 現(xiàn)：病 人主訴 睡眠得 到改善2

13、008年12月29知識(shí)缺乏：對(duì)潰瘍病的預(yù)防保健知2日內(nèi)病人能描述潰瘍1、評(píng)估病人對(duì)潰瘍病的預(yù)防保健知識(shí)的了解程度；2008年1月1日日識(shí)不了解病人的2、給病人講解潰瘍病的目標(biāo)完預(yù)防保用藥目的及活動(dòng)性出血全實(shí)健知識(shí)時(shí)禁食水，出血停止后可現(xiàn)：病進(jìn)流食，如米湯、藕粉，人能基逐漸再吃半流食，如米本描述粥、面條等，以后吃普食潰瘍病也應(yīng)以清淡、易消化的面人的保食、軟食為主；健預(yù)防3、給病人講解潰瘍病的 誘因，如飲食規(guī)律、情緒 緊張、吃刺激性食物，如 辣椒、酒、濃茶、咖啡等；4、避免使用對(duì)胃有刺激 性的藥物，如阿司匹林、 消炎痛、強(qiáng)的松、利血平等，指導(dǎo)病人按潰瘍病的療程服藥，囑抑酸藥 飯前服；5、囑病人天涼

14、時(shí)加衣服， 夜間睡眠時(shí)注意蓋好被子，腹部注意保暖。知識(shí)八護(hù)理記錄2008.12.271：30pm病人未訴不適， 腹部查體無異常。 1:00pm 通知黃曉彥大夫看 病人，遵醫(yī)囑給予抑酸、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜治療。2008.12.30 10am患者無不適，無黑便。查體：神清， BP 135/84 mmHg腹軟無 壓痛，宋志強(qiáng)主治醫(yī)師指示病情穩(wěn)定，可開始進(jìn)流食，并逐步減 少輸液量。2009.1.2 1pm病人未訴不適，腹部查體無異常。9am遵陳虞大夫醫(yī)囑今日 出院。10am為病人做出院指導(dǎo)。12N送病人出院。九、出院指導(dǎo)1 、生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持充足休息睡眠，避免過度勞累和精神 緊張；2、進(jìn)餐要定時(shí)，防止饑飽過度，宜吃軟食、清淡、