心臟瓣膜病二尖瓣狹窄2014

1、 心臟瓣膜心臟瓣膜 【概述概述】 炎癥炎癥 粘液樣變性粘液樣變性 退行性改變退行性改變 先天畸形先天畸形 缺血性壞死缺血性壞死 創(chuàng)傷等創(chuàng)傷等 瓣膜功能異常瓣膜功能異常 結(jié)構(gòu)異常結(jié)構(gòu)異常 瓣膜口狹窄和瓣膜口狹窄和/ 或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全 心室及主、肺動脈根部擴(kuò)張心室及主、肺動脈根部擴(kuò)張相對性關(guān)閉不全相對性關(guān)閉不全 二尖瓣二尖瓣最常受累，最常受累， 其次為其次為主動脈瓣主動脈瓣。 我國以風(fēng)心病最多見。近年瓣膜粘液我國以風(fēng)心病最多見。近年瓣膜粘液 樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變引起樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變引起 者日益增多。者日益增多。 講授目的和要求 1.1.掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的臨床表

2、現(xiàn)、診掌握二尖瓣和主動脈瓣膜病變的臨床表現(xiàn)、診 斷方法和治療原則。斷方法和治療原則。 2.2.熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、病理生熟悉二尖瓣和主動脈瓣膜病變的病因、病理生 理、鑒別診斷、并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)證。理、鑒別診斷、并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)證。 3.3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 （mitral stenosis MS)mitral stenosis MS) 一、病因一、病因 （一）風(fēng)濕熱（一）風(fēng)濕熱 是是A A組組溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā) 作的急性或慢性全身性結(jié)締組織炎癥。作的

3、急性或慢性全身性結(jié)締組織炎癥。 風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以 心臟損害為最重要，造成的關(guān)節(jié)損害多可自行回復(fù)，心臟損害為最重要，造成的關(guān)節(jié)損害多可自行回復(fù)， 但心臟的損害不可逆。但心臟的損害不可逆。 “舔過關(guān)節(jié)，狠咬心臟舔過關(guān)節(jié)，狠咬心臟” 風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease rheumatic heart disease ）簡稱簡稱 風(fēng)心病。風(fēng)心病。 急性風(fēng)濕熱后，至少需急性風(fēng)濕熱后，至少需2 2年始形成明顯二狹，通常年始形成明顯二狹，通常 需需5 5年以上時(shí)間，多數(shù)患者的無癥狀期為年以上時(shí)間，多數(shù)

4、患者的無癥狀期為1010年以上。風(fēng)年以上。風(fēng) 濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及4040歲以下人歲以下人 群。群。 2/3 2/3為女性，單純二狹占風(fēng)心病的為女性，單純二狹占風(fēng)心病的2525， 二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占4040 。 （二）其他（二）其他 1.1.瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化：瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化： 粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。表面粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。表面 呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最 明顯。黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等明顯。

5、黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等 酸性黏多糖。酸性黏多糖。 2.2.先天畸形先天畸形 二、病理二、病理 瓣膜交界處粘連（瓣膜交界處粘連（3030）、瓣葉游離緣粘連（）、瓣葉游離緣粘連（1515）、）、 腱索粘連（腱索粘連（1010）或復(fù)合病變。）或復(fù)合病變。 LALA擴(kuò)大及鈣化，房顫時(shí)有房內(nèi)附壁血栓。擴(kuò)大及鈣化，房顫時(shí)有房內(nèi)附壁血栓。 左房大左房大 正常人二尖瓣口面積為正常人二尖瓣口面積為4 46 6cmcm2 2，當(dāng)瓣口面積當(dāng)瓣口面積 減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響。減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響。 瓣口面積瓣口面積 1.5cm1.5cm2 2以上輕度狹窄以上輕度狹窄 1 11.5cm1.5c

6、m2 2 中度狹窄中度狹窄 小于小于1cm1cm2 2重度狹窄重度狹窄 三、病理生理三、病理生理 左房淤血左房淤血 左房肥大左房肥大 左房收縮力增強(qiáng)左房收縮力增強(qiáng) 通過二尖瓣的血流增多通過二尖瓣的血流增多 維持左房壓基本正常維持左房壓基本正常 臨床無癥狀臨床無癥狀 肺淤血肺淤血 間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺水腫 與支氣管靜脈與支氣管靜脈 建立側(cè)枝循環(huán)建立側(cè)枝循環(huán) 肺泡水腫肺泡水腫 呼吸困難呼吸困難 側(cè)枝淤血破裂側(cè)枝淤血破裂 咯血咯血 超過左房代償極限超過左房代償極限 肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高 左房壓持續(xù)升高左房壓持續(xù)升高 左房壓持續(xù)升高左房壓持續(xù)升高 晚期肺小動脈晚期肺小動

7、脈 壁增厚、硬化壁增厚、硬化 早期肺小動脈早期肺小動脈 反射性痙攣反射性痙攣 肺動脈壓增高肺動脈壓增高 右室肥大、三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全右室肥大、三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全 右心衰竭右心衰竭 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀Symptoms (瓣口面積瓣口面積1.5cm2時(shí)時(shí)) 1.呼吸困難呼吸困難最常見的早期癥狀最常見的早期癥狀。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：a.勞力性、進(jìn)行性加重勞力性、進(jìn)行性加重 b.多有誘發(fā)因素多有誘發(fā)因素 2 2 咳嗽：咳嗽： 常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生干咳。常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生干咳。 機(jī)理：機(jī)理：a. a. 支氣管粘膜淤血水腫支氣管粘膜淤血水

8、腫 b. b.繼發(fā)感染繼發(fā)感染 c.LAc.LA擴(kuò)大壓迫左主支氣管擴(kuò)大壓迫左主支氣管 主動脈主動脈 左主支氣管左主支氣管 左上肺靜脈左上肺靜脈 左心房左心房 左支氣管受壓綜合征 3 3 咯血：咯血： 程度不同：程度不同：a.a.血痰或帶血絲痰血痰或帶血絲痰 b.b.粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 c.c.大量鮮血大量鮮血 d. d.膠凍狀血痰（肺梗死）膠凍狀血痰（肺梗死） 5.5.其他癥狀其他癥狀 聲嘶、吞咽困難、右心衰表現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、右心衰表現(xiàn) 4 .4 .血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥 （二）體征（二）體征SignsSigns 視診：二尖瓣面容；心尖搏動正常或不明顯，視診：二尖瓣面

9、容；心尖搏動正?；虿幻黠@， 右心室增大時(shí)心尖搏動可左移、彌散。右心室增大時(shí)心尖搏動可左移、彌散。 叩診：輕度狹窄者，心界正常。叩診：輕度狹窄者，心界正常。 隨著狹窄加重，心界可呈梨形。隨著狹窄加重，心界可呈梨形。 觸診：心尖可觸及舒張期震顫。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。 右心室擴(kuò)大時(shí)劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動右心室擴(kuò)大時(shí)劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動 聽診：心尖區(qū)聽診：心尖區(qū)S S1 1亢進(jìn)、聞及開瓣音、亢進(jìn)、聞及開瓣音、P P2 2亢進(jìn)、分裂亢進(jìn)、分裂 局限性局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音舒張中、晚期隆隆樣雜音 房顫時(shí)雜音可不典型？房顫時(shí)雜音可不典型？ 嚴(yán)重肺動脈高壓時(shí)，嚴(yán)重肺動脈高壓時(shí)，可因

10、肺動脈擴(kuò)張致相對性可因肺動脈擴(kuò)張致相對性 肺動脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第肺動脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第2 2肋間聞及舒張?jiān)缋唛g聞及舒張?jiān)?期吹風(fēng)樣雜音，稱期吹風(fēng)樣雜音，稱Graham SteellGraham Steell雜音雜音 五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 （一）（一）X線檢查線檢查 左心房擴(kuò)大、雙心房影左心房擴(kuò)大、雙心房影 心影如梨狀，稱為心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心二尖瓣型心” 二尖瓣鈣化二尖瓣鈣化 中重度肺淤血時(shí)，肺門陰影明顯加深中重度肺淤血時(shí)，肺門陰影明顯加深 左房壓迫食道左房壓迫食道 （二）（二）ECG二尖瓣型二尖瓣型P波、右室肥厚波、右室肥厚 （三）（三）UCG確診

11、和量化的可靠指標(biāo)確診和量化的可靠指標(biāo) M超、二維超聲心動圖、彩色多普勒血流超、二維超聲心動圖、彩色多普勒血流 顯像。顯像。 二維可測瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變 正常二尖瓣超聲心動圖正常二尖瓣超聲心動圖 Echocardiogram of Normal MV 二維長軸切面 open 二尖瓣狹窄的超聲心動圖二尖瓣狹窄的超聲心動圖 Echocardiogram of MS 二維長軸切面 close 二尖瓣狹窄的超聲心動圖二尖瓣狹窄的超聲心動圖 Echocardiogram of MS 橫切面 open 二尖瓣狹窄的超聲心動圖二尖瓣狹窄的超聲心動圖 Echocardiogram of MS 橫切

12、面 close 二尖瓣狹窄的超聲心動圖二尖瓣狹窄的超聲心動圖 Echocardiogram of MS 六、診斷與鑒別診斷六、診斷與鑒別診斷 依據(jù)心尖區(qū)典型的依據(jù)心尖區(qū)典型的DM伴伴LA大；大； UCG可確診?？纱_診。 七、并發(fā)癥七、并發(fā)癥 （一）房顫（最常見的心律失常）（一）房顫（最常見的心律失常） 意義：意義：CO減少減少2025%、誘發(fā)心衰、栓塞、誘發(fā)心衰、栓塞 （二）急性肺水腫（嚴(yán)重并發(fā)癥）（二）急性肺水腫（嚴(yán)重并發(fā)癥） 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 （三）血栓栓塞（三）血栓栓塞 a.a.體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞2/32/3為腦栓塞為腦栓塞 b.b.肺循環(huán)栓塞肺循環(huán)栓塞 （五）感染性心內(nèi)膜炎（

13、五）感染性心內(nèi)膜炎 （六）肺部感染（六）肺部感染 （四）右心衰竭（晚期常見并發(fā)癥）（四）右心衰竭（晚期常見并發(fā)癥） 右心衰時(shí)呼吸困難減輕，大咯血、肺水右心衰時(shí)呼吸困難減輕，大咯血、肺水 腫減少腫減少有代價(jià)的保護(hù)。有代價(jià)的保護(hù)。 八、治療八、治療 （一）一般治療（一）一般治療 1. 防治咽部鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)防治咽部鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 2. 防治感染性心內(nèi)膜炎防治感染性心內(nèi)膜炎 4. 呼吸困難者呼吸困難者: 減少體力活動、限鹽、利尿劑、去除誘因減少體力活動、限鹽、利尿劑、去除誘因 3. 無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復(fù)查無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復(fù)查 （二）并發(fā)癥的治療（二）

14、并發(fā)癥的治療 1. 大量咯血大量咯血 -降低肺靜脈壓降低肺靜脈壓 a 坐位坐位 b 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 c 利尿利尿 Lasix 20mg iv d 擴(kuò)靜脈藥（首選硝酸酯）擴(kuò)靜脈藥（首選硝酸酯） 2 2 急性肺水腫急性肺水腫 （1 1）同左心衰）同左心衰半臥位、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、半臥位、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、 ACEIACEI、擴(kuò)靜脈擴(kuò)靜脈。 （2 2）不同）不同 不用小動脈擴(kuò)張劑；不用小動脈擴(kuò)張劑； 慎用洋地黃（房顫伴快速心室律時(shí)可用）慎用洋地黃（房顫伴快速心室律時(shí)可用） 3 房顫房顫 目的目的控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞 4 預(yù)防栓塞預(yù)防栓塞 華法林華法林 （三）（三）

15、介入和手術(shù)治療有效方法介入和手術(shù)治療有效方法 1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù) 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。 方法方法:股股V穿刺，穿破房間隔至二尖瓣，生理穿刺，穿破房間隔至二尖瓣，生理 鹽水和造影劑各半混合液擴(kuò)張球囊。鹽水和造影劑各半混合液擴(kuò)張球囊。 動畫 二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖 二尖瓣球囊成形術(shù) 球囊到位充盈時(shí) 球囊中部被狹窄的 二尖瓣壓迫成“腰征” 球囊完全膨脹 “腰征”消失 二尖瓣狹窄球囊成形術(shù)前X片 和術(shù)后九個(gè)月復(fù)查X片對比 術(shù)術(shù) 前前術(shù)后九個(gè)月術(shù)后九個(gè)月 2.二尖瓣分離術(shù)二尖瓣分離術(shù) （1）閉式分離術(shù)）閉式分離術(shù)

16、 （2）直視分離術(shù)）直視分離術(shù) 3.人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 思考題思考題 二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？ 急性風(fēng)濕熱后，至少需急性風(fēng)濕熱后，至少需2 2年始形成明顯二狹，通常年始形成明顯二狹，通常 需需5 5年以上時(shí)間，多數(shù)患者的無癥狀期為年以上時(shí)間，多數(shù)患者的無癥狀期為1010年以上。風(fēng)年以上。風(fēng) 濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及4040歲以下人歲以下人 群。群。 2/3 2/3為女性，單純二狹占風(fēng)心病的為女性，單純二狹占風(fēng)心病的2525， 二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占4040

17、 。 （二）其他（二）其他 1.1.瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化：瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化： 粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。表面粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。表面 呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最 明顯。黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等明顯。黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等 酸性黏多糖。酸性黏多糖。 2.2.先天畸形先天畸形 正常人二尖瓣口面積為正常人二尖瓣口面積為4 46 6cmcm2 2，當(dāng)瓣口面積當(dāng)瓣口面積 減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響。減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響。 瓣口面積瓣口面積 1.5cm1.5cm2 2以上輕度狹窄以上輕度狹窄 1 11.5cm1.5cm2 2 中度狹窄中度狹窄 小于小于1cm1cm2 2重度狹窄重度狹窄 三、病理生理三、病理生理 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀Symptoms (瓣口面積瓣口面積1.5cm2時(shí)時(shí)) 1.呼吸困難呼吸困難最常見的早期癥狀最常見的早期癥狀。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：a.勞力性、進(jìn)行性加重勞力性、進(jìn)行性加重 b.多有誘發(fā)因素多有誘發(fā)因素 2 2 咳嗽：咳嗽： 常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生干咳。常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生干咳。 機(jī)理：機(jī)理：a. a. 支氣管粘膜淤血水腫支氣管粘膜淤血水腫 b. b.繼發(fā)感染繼發(fā)感染 c