國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范

1、國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范 公共衛(wèi)生是以保障和促進公眾健康為宗旨的公共事業(yè)。通 過國家和社會共同努力，預防和控制疾病與傷殘預防和控制疾病與傷殘，改善與改善與 健康相關的自然和社會環(huán)境健康相關的自然和社會環(huán)境，提供預防保健等必要的醫(yī)療提供預防保健等必要的醫(yī)療 服務服務，培養(yǎng)公眾健康素養(yǎng)，創(chuàng)建人人享有健康的機會培養(yǎng)公眾健康素養(yǎng)，創(chuàng)建人人享有健康的機會。 公平公平 公益公益 公開公開公信公信 公有公有 例一 上海甲肝爆發(fā) 例二 非典流行 例三 禽流感 例一 蘇丹紅事件 例二 孔雀綠石事件 例三 啤酒甲醛事件 例四 三鹿奶粉事件 例一 哈爾濱停水事件 例二 北江鎘污染事件 城鄉(xiāng)居民健康檔

2、案管理服務規(guī)范 1、服務對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍 居民。以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重 性精神疾病患者等人群為重點。 2、服務內(nèi)容 （1）、居民健康檔案的內(nèi)容 （2）、居民健康檔案的建立 （3）、居民健康檔案的使用 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 3、服務流程 （1）、確定建檔對象流程圖 （2）、居民健康檔案管理流程圖 4、服務要求 （一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他 醫(yī)療衛(wèi)生機構負責將相關醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更 新至健康檔案；各級衛(wèi)生行政部門負責健康檔案的監(jiān)督與 管理。 城鄉(xiāng)居民

3、健康檔案管理服務規(guī)范 （二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則， 在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子 健康檔案的地區(qū)，要注意保護信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健 康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應保證居民接受 醫(yī)療衛(wèi)生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持 資料的連續(xù)性。 （四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制， 以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位 ，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證 號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現(xiàn)資源共

4、享奠定基 礎。 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 （五）按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內(nèi)容，記 錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范、基礎內(nèi)容無缺 失。各類檢查報告單據(jù)和轉、會診的相關記錄應粘貼留存 歸檔。 （六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按 照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲 等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康 檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案 應有專（兼）職人員維護。 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 （七）積極應用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務中醫(yī)健康服務 ，記錄相關信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體 質(zhì)辨識內(nèi)容

5、由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中醫(yī)醫(yī)務人員或經(jīng)過培 訓的其他醫(yī)務人員填寫。 （八）電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳 輸全過程中應遵循國家統(tǒng)一的相關數(shù)據(jù)標準與規(guī)范。電子 健康檔案信息系統(tǒng)應與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療 保障系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構間數(shù)據(jù)互聯(lián)互 通，實現(xiàn)居民跨機構、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 4、考核指標 （一）健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100。 （二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū) 內(nèi)常住居民數(shù)100。 （三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔 案總份數(shù)100。 （四）健康檔案使用率=抽查

6、檔案中有動態(tài)記錄的檔案份 數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。 健康教育服務規(guī)范 一、服務對象 轄區(qū)內(nèi)居民。 二、服務內(nèi)容 （一）健康教育內(nèi)容 1.宣傳普及中國公民健康素養(yǎng)基本知識與技能 （試行）。配合有關部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動。 2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、06歲兒童家 長、農(nóng)民工等人群進行健康教育。 健康教育服務規(guī)范 3.開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善 睡眠、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生 活方式和可干預危險因素的健康教育。 4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌 、結核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布 病等重點疾病健康教育。

7、5.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水 衛(wèi)生、計劃生育、學校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。 6.開展應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、防災減災、家庭 急救等健康教育。 7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關政策。 健康教育服務規(guī)范 （二）服務形式及要求 1.提供健康教育資料 （1）發(fā)放印刷資料；印刷資料包括健康教育折頁、健康 教育處方和健康手冊等。放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。 每個機構每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時更 新補充，保障使用。 （2）播放音像資料；音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視 聽傳播資料，機構正常應診的時間

8、內(nèi)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社 區(qū)衛(wèi)生服務中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣 傳活動現(xiàn)場播放。每個機構每年播放音像資料不少于6種 。 健康教育服務規(guī)范 2.設置健康教育宣傳欄；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心 宣傳欄不少于2個，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站宣傳欄不 少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般 設置在機構的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費 大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面1.51.6米高。 每個機構每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。 3.開展公眾健康咨詢活動；利用各種健康主題日或針對轄 區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。每 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中

9、心每年至少開展9次公眾 健康咨詢活動。 健康教育服務規(guī)范 4.舉辦健康知識講座；定期舉辦健康知識講座，引導居民 學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民 的身心健康。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心每月至 少舉辦1次健康知識講座，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站每 兩個月至少舉辦1次健康知識講座。 5.開展個體化健康教育；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi) 生服務中心（站）的醫(yī)務人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視 等醫(yī)療衛(wèi)生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和 健康技能的教育。 健康教育服務規(guī)范 三、服務流程 四、服務要求 （一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應配備專（兼）職 人員開展健康教育工作，每

10、年接受健康教育專業(yè)知識和技 能培訓不少于8學時。樹立全員提供健康教育服務的觀念 ，將健康教育與日常提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務結合起來。 （二）具備開展健康教育的場地、設施、設備，并保證設 施設備完好，正常使用。 健康教育服務規(guī)范 （三）制定健康教育年度工作計劃，保證其可 操作性和可實施性。健康教育內(nèi)容要通俗易懂， 并確保其科學性、時效性。健康教育材料可委托 專業(yè)機構統(tǒng)一設計、制作，有條件的地區(qū)，可利 用互聯(lián)網(wǎng)、手機短信等新媒體開展健康教育。 （四）有完整的健康教育活動記錄和資料，包 括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。每年 做好年度健康教育工作的總結評價。 （五）加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）

11、 委會、社會團體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作， 共同做好健康教育工作。 健康教育服務規(guī)范 （六）充分發(fā)揮健康教育專業(yè)機構的作用，接受健康教育專業(yè)機構的 技術指導和考核評估。 （七）運用中醫(yī)理論知識，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運動 鍛煉等方面，對城鄉(xiāng)居民開展養(yǎng)生保健知識宣教等中醫(yī)健康教育中醫(yī)健康教育，在 健康教育印刷資料、音像資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講 座、咨詢活動次數(shù)等方面，應有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。 五、考核指標 （一）發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量。 （二）播放健康教育音像資料的種類、次數(shù)和時間。 （三）健康教育宣傳欄設置和內(nèi)容更新情況。 （四）舉辦健康教育講座和健康教育

12、咨詢活動的次數(shù)和參加人數(shù)。 老年人健康管理服務規(guī)范 一、服務對象；轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。 二、服務內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健 康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。 （一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康 狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、 飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用 藥和生活自理能力等情況。 老年人健康管理服務規(guī)范 （二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身 高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部 等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進 行粗測判斷。 （三）輔助檢查。包括血

13、常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血 清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。 老年人健康管理服務規(guī)范 （四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康 指導。 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納 入相應的慢性病患者健康管理。 2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。 3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、 防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。 老年人健康管理服務規(guī)范 三、服務流程 四、服務要求 （一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū) 衛(wèi)生服務中心應當具備服務內(nèi)

14、容所需的基本設備和條件。 （二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián) 系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務 內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務。 （三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案 。具體內(nèi)容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康 體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健 康管理服務可作為一次隨訪服務。 老年人健康管理服務規(guī)范 （四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、 疾病防治等健康指導 五、考核指標 （一）老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄 區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。 （二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢 表數(shù)/抽查的健康體檢表

15、數(shù)100。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 一、服務對象；轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。 二、服務內(nèi)容 （一）篩查：1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第 一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站） 就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高 的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步 診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2 周內(nèi)隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高 血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診 。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 3.建議高危人群每半年至少測量

16、1次血壓，并接受醫(yī)務人員 的生活方式指導。 （二）隨訪評估；對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情 況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg ；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼 痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同 時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他 疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主 動隨訪轉診情況。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 （2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥 狀。（3）測量體重、心率，計算

17、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4 ）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖 尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者 服藥情況。 （三）分類干預 （1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg） 、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的 患者，預約進行下一次隨訪時間。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 （2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的 患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更 換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反 應難以控制以及出現(xiàn)新的并

18、發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 ，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。 （4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患 者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展 。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 （四）健康體檢 對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢 查，可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血、 身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹 部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等 進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管 理服務規(guī)范健康體檢表。 三、服務流程 （一）高血壓篩查流程圖 （二）高血壓患者隨訪流程

19、圖 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 四、服務要求 （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診 服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應 主動主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家 庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（ 站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和 發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后 ，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康 管理。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、 防治并發(fā)癥中的

20、特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高 血壓患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居 民愿意接受服務。 （六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健 康檔案。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 五、考核指標 （一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人 數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總人數(shù)100。 注：轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口 總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社 區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血 壓患病率指標）。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范 （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高 血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人

21、數(shù)100。 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標 人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 一、服務對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。 二、服務內(nèi)容 （一）篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的 健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī) 務人員的健康指導。 （二）隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖 檢測，至少進行4次面對面隨訪。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 （1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況， 如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓 180mmHg和/或舒張壓110

22、mmHg；有意識或行為改變、 呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、 嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù) 性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度 或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺 乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其 他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi) 主動隨訪轉診情況。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 （2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期 間的癥狀。 （3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動 脈搏動。 （4）詢問患者疾病情況和生

23、活方式，包括心腦血管 疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 （三）分類干預 （1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）， 無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患 者，預約進行下一次隨訪。 （2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖 值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從 情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不 同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不 良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的 患者，

24、建議轉診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。 （4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者 一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 （四）健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康 體檢，體檢可與隨訪相結合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸 、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、 肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運 動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔 案管理服務規(guī)范健康體檢表。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 三、服務流程 四、服務要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與 門診服務相

25、結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患 者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應 主動主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家 庭訪視等方式。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（ 站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和 發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病 情況。 （四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、 防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥中醫(yī)藥方法開展糖 尿病患者健康管理服務。 （五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意 接受服務。 （六）每次提供服務后及

26、時將相關信息記入患者的健 康檔案。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 五、考核指標 （一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患 者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總人數(shù)100。 注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人 口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、 社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2 型糖尿病患病率指標）。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖 尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100 。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖 達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。 重性精神疾病患者管理服務

27、規(guī)范 一、服務對象；轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精 神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、 嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生 活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、 分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精 神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。 二、服務內(nèi)容 （一）患者信息管理；在將重性精神疾病患者納入管理時 ，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi) 生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評 估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精 神疾病患者個人信息補充表。 重性精神疾病患者管理服務規(guī)范 （二）隨訪評估；對應管

28、理的重性精神疾病患者每年至少 隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者 的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、 自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情 況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級 （0級：無符合以下15級中的任何行為；1級：口頭威脅 ，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里 ，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分 場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續(xù)的打 砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止 。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的 任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還

29、是 公共場合）。 重性精神疾病患者管理服務規(guī)范 （三）分類干預 根據(jù)患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力 是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否 存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。 1.病情不穩(wěn)定患者。若危險性為35級或精神病癥狀 明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病 ，對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓?部門，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī) 師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。 重性精神疾病患者管理服務規(guī)范 2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為12級，或精神癥 狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判 斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或 軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物 劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī) 生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導下治療，經(jīng)初步處理 后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個 月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫(yī)院，2周 內(nèi)隨訪轉診情況。 重性精神疾病患者管理服務規(guī)范 3.病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且