慢病管理——初曉藝

1、目錄 CONTENTS 第一部分第一部分 慢性病概述慢性病概述 01 第二部分第二部分 慢病管理慢病管理 02 目錄 CONTENTS 第一部分第一部分 慢性病概述慢性病概述 01 第二部分第二部分 慢病管理慢病管理 02 慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病或慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病或 “慢病慢病”）不是特指某種疾病，不是特指某種疾病，是是 對一組起病時間長，缺乏明確的病對一組起病時間長，缺乏明確的病 因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈 的非傳染性疾病的概括性總稱。的非傳染性疾病的概括性總稱。 一、慢病的含義 二、慢病管理背景二、慢病管理背景全球范圍全球范圍 慢性病每年

2、使慢性病每年使38003800萬人失去生命萬人失去生命 到到20202020年慢性病死亡將占疾病負(fù)擔(dān)的年慢性病死亡將占疾病負(fù)擔(dān)的60%60% 到到20302030年每年死于慢性病將增加至年每年死于慢性病將增加至55005500萬萬 二、慢病管理背景二、慢病管理背景我國我國 中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（20152015） 二、慢病管理背景二、慢病管理背景我國我國 中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（20152015） 20122012年全國居民慢病死亡率年全國居民慢病死亡率533/10533/10萬，占萬，占 總死亡人數(shù)的總死亡人數(shù)的86.

3、6%86.6%。 心腦血管病、癌癥、和慢性呼吸系統(tǒng)疾病心腦血管病、癌癥、和慢性呼吸系統(tǒng)疾病 為主要死因，占總死亡率的為主要死因，占總死亡率的79.4%79.4%。 二、慢病管理背景二、慢病管理背景我國我國 中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（20152015） 心腦血管病死亡率心腦血管病死亡率271.8/10271.8/10萬萬 癌癥死亡率癌癥死亡率144.3/10144.3/10萬，前五位（肺癌、萬，前五位（肺癌、 肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌）肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌） 慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率68/1068/10萬。萬。 我國人口老齡化趨勢

4、嚴(yán)峻我國人口老齡化趨勢嚴(yán)峻 二、慢病管理背景二、慢病管理背景我國我國 二、慢病管理背景二、慢病管理背景我國我國 慢性病負(fù)擔(dān)所占比重達(dá)慢性病負(fù)擔(dān)所占比重達(dá)70%，2030年老年老 年化進(jìn)程將使負(fù)擔(dān)增加年化進(jìn)程將使負(fù)擔(dān)增加40%。 2016-2020年我國慢病支出及預(yù)測（單位：億元年我國慢病支出及預(yù)測（單位：億元） 1.1.精神行為障礙精神行為障礙 2.2.呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 3.3.循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 4.4.消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 5.5.內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病 6.6.肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病 7.7.惡性腫瘤惡性腫瘤 三、慢病主要

5、種類三、慢病主要種類 按照國際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)，慢性病分為按照國際疾病系統(tǒng)分類法標(biāo)準(zhǔn)，慢性病分為 1.1.精神行為障礙：精神行為障礙： 老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥。老年癡呆、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥。 三、慢病主要種類三、慢病主要種類 2.2.呼吸系統(tǒng)疾病：呼吸系統(tǒng)疾?。?慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺病。慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺病。 3.3.循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 高血壓、冠心病、腦血管疾病、心梗、肺高血壓、冠心病、腦血管疾病、心梗、肺 心病等。心病等。 4.4.消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、膽石癥、慢性胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、膽

6、石癥、 脂肪肝、肝硬化。脂肪肝、肝硬化。 三、慢病主要種類三、慢病主要種類 5.5.內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病 血脂異常、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng)血脂異常、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、營養(yǎng) 缺乏。缺乏。 6.6.肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病 骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等。骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松癥等。 三、慢病主要種類三、慢病主要種類 7.7.惡性腫瘤：惡性腫瘤： 肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、 結(jié)腸癌、白血病等。結(jié)腸癌、白血病等。 三、慢病主要種類三、慢病主要種類 患病率高，知曉率、治療率、控制率低患病率高，知曉率、治療率、控制率低 并

7、發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高 終生性疾病，需要長期管理終生性疾病，需要長期管理 病因、病情復(fù)雜，具有個體化的特點(diǎn)病因、病情復(fù)雜，具有個體化的特點(diǎn) 對衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高對衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高 四、慢性病主要特點(diǎn)四、慢性病主要特點(diǎn) 不健康飲食缺乏體育鍛煉使用煙草 五、慢病主要危險因素五、慢病主要危險因素 不健康飲食不健康飲食 高熱量、高脂肪高熱量、高脂肪 高高鹽鹽 大大量飲酒量飲酒 腌腌制油炸和煙熏食物制油炸和煙熏食物 脂脂肪過多、纖維素攝入不足肪過多、纖維素攝入不足 五、慢病主要危險因素五、慢病主要危險因素 缺乏體育鍛煉缺乏體育鍛煉 60-85%60-85

8、%成人活動不夠成人活動不夠 每年每年200200萬人萬人“坐坐” 以待斃以待斃 五、慢病主要危險因素五、慢病主要危險因素 使用煙草使用煙草 糖尿病、高血壓糖尿病、高血壓 冠心病冠心病 五、慢病主要危險因素五、慢病主要危險因素 目錄 CONTENTS 第一部分第一部分 慢性病概述慢性病概述 01 第二部分第二部分 慢病管理慢病管理 02 從事慢性治療與預(yù)防的相關(guān)人員對慢病患者提從事慢性治療與預(yù)防的相關(guān)人員對慢病患者提 供一個供一個全面、主動、有效全面、主動、有效的管理，從而使慢病患的管理，從而使慢病患 者得到更好的治療，以促進(jìn)其者得到更好的治療，以促進(jìn)其康復(fù)康復(fù)、降低、降低并發(fā)癥并發(fā)癥 的發(fā)生率

9、，減輕由于疾病對患者所造成的各種負(fù)的發(fā)生率，減輕由于疾病對患者所造成的各種負(fù) 擔(dān)，提高生活質(zhì)量的一種科學(xué)管理模式。擔(dān)，提高生活質(zhì)量的一種科學(xué)管理模式。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 早期篩查 慢病管慢病管 理包括理包括 風(fēng)險預(yù)測 危險分層 效果評估 預(yù)警與綜合干預(yù) 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 中國防治慢性病中長期規(guī)劃（中國防治慢性病中長期規(guī)劃（20172025年）年） 防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導(dǎo)致的過 早死亡率，力爭30-70歲人群因心腦血管疾 病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致 的過早死亡率較2015年降低10% 危險因素得到有效控制，實現(xiàn)全人群全生命 周期健康管理，力爭

10、30-70歲人群因心腦血 管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病 導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20% 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 1 1. .慢慢病照護(hù)模式（病照護(hù)模式（Chronic Care ModelChronic Care Model，CCMCCM） 1 1998998年，年， 美國學(xué)者美國學(xué)者 Wagner Wagner 提出提出 在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)的基礎(chǔ)在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)的基礎(chǔ) 上提出了慢病管理的組織模式；上提出了慢病管理的組織模式； 有利于醫(yī)生、護(hù)士、藥師等團(tuán)隊成員相互協(xié)作，有利于醫(yī)生、護(hù)士、藥師等團(tuán)隊成員相互協(xié)作， 制定慢病管理計劃

11、，幫助患者發(fā)揮自我管理的作制定慢病管理計劃，幫助患者發(fā)揮自我管理的作 用，提高慢病照護(hù)的水平。用，提高慢病照護(hù)的水平。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 1 1. .慢慢病照護(hù)模式（病照護(hù)模式（Chronic Care ModelChronic Care Model，CCMCCM） 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 2. 2. 同伴支持管理模式（同伴支持管理模式（Peer Support Peer Support Programs to Manage Chronic DiseasePrograms to Manage Chronic Disease） 以慢病患者組成的小組、團(tuán)體或俱樂部等為主以

12、慢病患者組成的小組、團(tuán)體或俱樂部等為主 體，通過其他醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療體制、信息系統(tǒng)等體，通過其他醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療體制、信息系統(tǒng)等 對這些團(tuán)體進(jìn)行輔助，支持他們進(jìn)行科學(xué)高效的對這些團(tuán)體進(jìn)行輔助，支持他們進(jìn)行科學(xué)高效的 慢病管理。慢病管理。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 2. 2. 同伴支持管理模式（同伴支持管理模式（Peer Support Peer Support Programs to Manage Chronic DiseasePrograms to Manage Chronic Disease） 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 3 3. . 專業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式專業(yè)人員指導(dǎo)的

13、團(tuán)體交流管理模式 （Professional-Led Group VisitsProfessional-Led Group Visits） 由專業(yè)人員組織患有由專業(yè)人員組織患有相同慢性疾病或面臨相同慢病相同慢性疾病或面臨相同慢病 自我管理問題自我管理問題的患者組成小組，引導(dǎo)小組成員交流的患者組成小組，引導(dǎo)小組成員交流 ，并為他們提供照護(hù)和指導(dǎo)。，并為他們提供照護(hù)和指導(dǎo)。 這樣的組織形式使這樣的組織形式使 患者從患者從有相同經(jīng)歷的同伴有相同經(jīng)歷的同伴那里得到精神支持，患者那里得到精神支持，患者 之間相互學(xué)習(xí)，并且以他人的成功經(jīng)驗作為模板以之間相互學(xué)習(xí)，并且以他人的成功經(jīng)驗作為模板以 實現(xiàn)更好的自

14、我管理。實現(xiàn)更好的自我管理。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 3 3. . 專業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式專業(yè)人員指導(dǎo)的團(tuán)體交流管理模式 （Professional-Led Group VisitsProfessional-Led Group Visits） 該模式能夠很好地節(jié)約時間成本和醫(yī)療成本，加該模式能夠很好地節(jié)約時間成本和醫(yī)療成本，加 強(qiáng)慢病管理和患者自我管理。強(qiáng)慢病管理和患者自我管理。 健康照護(hù)組織根據(jù)患者的慢性病史組織成小組。健康照護(hù)組織根據(jù)患者的慢性病史組織成小組。 成員相對固定，在老成員離開時，可將新成員加成員相對固定，在老成員離開時，可將新成員加 入小組。入小組。 一、慢病

15、管理概述一、慢病管理概述 4.4.自我管理能力訓(xùn)練計劃自我管理能力訓(xùn)練計劃 旨在訓(xùn)練患者并為患者提供相關(guān)信息，幫助患旨在訓(xùn)練患者并為患者提供相關(guān)信息，幫助患 者提高生活能力，幫助患者確立生活目標(biāo)并了者提高生活能力，幫助患者確立生活目標(biāo)并了 解所患疾病。解所患疾病。 這些技能包括處理壓力、管理和監(jiān)控疾病的癥這些技能包括處理壓力、管理和監(jiān)控疾病的癥 狀、完成一切必要的生物醫(yī)學(xué)任務(wù)，并配合衛(wèi)狀、完成一切必要的生物醫(yī)學(xué)任務(wù)，并配合衛(wèi) 生保健人員的工作。生保健人員的工作。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 4.4.自我管理能力訓(xùn)練計劃自我管理能力訓(xùn)練計劃 很多管理計劃采用由很多管理計劃采用由病友病友取代

16、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來取代專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來 對患者進(jìn)行自我管理的技能培訓(xùn)。對患者進(jìn)行自我管理的技能培訓(xùn)。 若同病患者是自我管理計劃的重要領(lǐng)導(dǎo)者或指若同病患者是自我管理計劃的重要領(lǐng)導(dǎo)者或指 導(dǎo)者，他們會成為其他參與者最好的榜樣導(dǎo)者，他們會成為其他參與者最好的榜樣。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 5.5.同伴輔導(dǎo)同伴輔導(dǎo) “教練教練”或或“導(dǎo)師導(dǎo)師”與慢病患者與慢病患者一對一一對一的見面，的見面， 聆聽患者的情況，與患者討論病情，為患者提供聆聽患者的情況，與患者討論病情，為患者提供 幫助。幫助。 這種模式在為這種模式在為癌癥、中風(fēng)、慢性腎病和接受器癌癥、中風(fēng)、慢性腎病和接受器 官移植官移植的患者中非常有

17、效的患者中非常有效 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 5.5.同伴輔導(dǎo)同伴輔導(dǎo) 引導(dǎo)者可以是有引導(dǎo)者可以是有相同經(jīng)歷并成功相同經(jīng)歷并成功應(yīng)對的患者，應(yīng)對的患者， 也可以是有也可以是有經(jīng)驗的專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)驗的專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員或社會工作者。或社會工作者。 與其他模式相比，這種模式更加隨意靈活。與其他模式相比，這種模式更加隨意靈活。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 6.6.慢病管理系統(tǒng)慢病管理系統(tǒng) 慢病管理系統(tǒng)是英國等歐洲國家對慢性疾病管慢病管理系統(tǒng)是英國等歐洲國家對慢性疾病管 理的主要方式理的主要方式 要素組成：要素組成：社區(qū)社區(qū)；衛(wèi)生保健系統(tǒng)；自我管理支；衛(wèi)生保健系統(tǒng)；自我管理支 持；工作流程

18、設(shè)計；政策支持；醫(yī)療信息系統(tǒng)。持；工作流程設(shè)計；政策支持；醫(yī)療信息系統(tǒng)。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 7.7.社區(qū)工作管理模式社區(qū)工作管理模式 在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能： （1 1）通過病例管理、整合醫(yī)療資源、對患者進(jìn)）通過病例管理、整合醫(yī)療資源、對患者進(jìn) 行電話隨訪、記錄患者醫(yī)療經(jīng)歷和為患者提供疾行電話隨訪、記錄患者醫(yī)療經(jīng)歷和為患者提供疾 病相關(guān)信息等方式為患者提供支持病相關(guān)信息等方式為患者提供支持 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 7.7.社區(qū)工作管理模式社區(qū)工作管理模式 在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能：在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能： （

19、2 2）對患者進(jìn)行自我照護(hù)教育并幫助他們）對患者進(jìn)行自我照護(hù)教育并幫助他們 學(xué)習(xí)掌握自我照護(hù)技能學(xué)習(xí)掌握自我照護(hù)技能 （3 3）配合專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為患者提供醫(yī)學(xué)服）配合專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為患者提供醫(yī)學(xué)服 務(wù)和專業(yè)的照護(hù)務(wù)和專業(yè)的照護(hù) 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 7.7.社區(qū)工作管理模式社區(qū)工作管理模式 在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能：在慢病管理中，社區(qū)工作的主要功能： （4 4）成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病患者間的橋梁）成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病患者間的橋梁 （5 5）通過聆聽患者的經(jīng)歷和與患者交談的方式，）通過聆聽患者的經(jīng)歷和與患者交談的方式， 對患者提供社會支持。對患者提供社會支持。 一、慢病管理概述一、慢

20、病管理概述 基于藥師的疾病管理服務(wù)基于藥師的疾病管理服務(wù) 顯著提高患者及高危人員對疾病的認(rèn)知和治顯著提高患者及高危人員對疾病的認(rèn)知和治 療依從性。療依從性。 藥師參與慢病管理對于治療指標(biāo)改善和患藥師參與慢病管理對于治療指標(biāo)改善和患 者生活質(zhì)量均有統(tǒng)計學(xué)意義的優(yōu)化者生活質(zhì)量均有統(tǒng)計學(xué)意義的優(yōu)化 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 目前目前我國慢病管理我國慢病管理多集中在多集中在社區(qū)社區(qū)，主要工，主要工 作形式為收集數(shù)據(jù)、建立檔案和健康教育。作形式為收集數(shù)據(jù)、建立檔案和健康教育。 一、慢病管理概述一、慢病管理概述 社區(qū)慢病管理模式 高血壓 糖尿病 管理流程管理流程

21、篩查篩查 人群分類人群分類 日常管理隨訪日常管理隨訪 效果評估效果評估 高血壓是以高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表為主要臨床表 現(xiàn)的心血管綜合征，在未使用降壓藥物的情況下現(xiàn)的心血管綜合征，在未使用降壓藥物的情況下 收縮壓收縮壓140mmHg和（或）和（或）舒張壓舒張壓90mmHg， 可診斷為高血壓可診斷為高血壓。 兩次及以上兩次及以上在在非同日靜息非同日靜息狀態(tài)下狀態(tài)下 20172017年度美國心臟協(xié)會年度美國心臟協(xié)會/ /美國心臟美國心臟 病學(xué)會等制定的最新版美國成病學(xué)會等制定的最新版美國成 人高血壓指南人高血壓指南 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 二、高血壓慢病

22、管理二、高血壓慢病管理 1.1.患者發(fā)現(xiàn)渠道患者發(fā)現(xiàn)渠道 重點(diǎn)人群篩查：重點(diǎn)人群篩查：3535歲以上居民首診測血壓。歲以上居民首診測血壓。 建檔時篩查：建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時 測量血壓。測量血壓。 機(jī)會性篩查：機(jī)會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點(diǎn)、社區(qū)宣傳就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點(diǎn)、社區(qū)宣傳 及開展健康教育活動時測量血壓。及開展健康教育活動時測量血壓。 健康體檢：健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 2.2.篩查方法篩查方法 用血壓計正確測量血壓。用血壓計正確測量血壓。 對對

23、第一次第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmHg90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因的居民，在去除可能引起血壓升高的因 素后預(yù)約其復(fù)查。素后預(yù)約其復(fù)查。非同日非同日3 3次次測量血壓均高于正測量血壓均高于正 常，可初步診斷為高血壓。常，可初步診斷為高血壓。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 2.2.篩查方法篩查方法 建議轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院確診并取得治療方案，建議轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院確診并取得治療方案， 2 2周內(nèi)周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健

24、 康管理?？倒芾怼?對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 3.3.高危人群界定高危人群界定 如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素屬于高危如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素屬于高危 人群，建議每半年至少測量人群，建議每半年至少測量1 1次血壓，并接受專次血壓，并接受專 業(yè)人員的生活方式指導(dǎo)：業(yè)人員的生活方式指導(dǎo)： （1 1）血壓高值（收縮壓血壓高值（收縮壓 130130139mmHg 139mmHg 和和/ /或舒或舒 張壓張壓 858589mmHg89mmHg）；）； 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 3.3.高危人群界定

25、高危人群界定 （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超超重：重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ； 肥肥胖：胖：BMI 28kg/m2BMI 28kg/m2； 腰腰圍：男圍：男90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女85cm85cm（2.62.6尺）為尺）為 腹型肥腹型肥胖胖 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 3.3.高危人群界定高危人群界定 （3 3）高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二級親屬）； （4 4）長期膳食高鹽；長期膳食高鹽； （5 5）長期過量飲酒（每日飲白酒長期過量飲酒

26、（每日飲白酒100ml100ml）；）； （6 6）年齡年齡55 55 歲。歲。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 4次面對面次面對面 的隨訪。的隨訪。 1.測量血壓并評估是否存在危急情況測量血壓并評估是否存在危急情況 如出現(xiàn)危急情況之一如出現(xiàn)危急情況之一，或存在不能處理的其他疾，或存在不能處理的其他疾 病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，。對于緊急轉(zhuǎn)診者， 應(yīng)在應(yīng)在2 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理

27、2.2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期 間的癥狀。間的癥狀。 3.3.每年進(jìn)行每年進(jìn)行1 1次較全面的健康檢查。次較全面的健康檢查。 4.4.詢問患者疾病情況和生活方式。詢問患者疾病情況和生活方式。 5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖 1. 1. 對對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā) 并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨 訪時間。訪時間。 2. 2. 對對第一次出現(xiàn)

28、血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物 不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加 現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 2 周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 3. 3. 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥 物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或 原有并發(fā)癥加重的患者原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級，建議其轉(zhuǎn)診到上級 醫(yī)院，醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況

29、。 4. 4. 對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 1. 1.非藥物治療：非藥物治療： 確確診患者，立即啟動并長期堅持生活診患者，立即啟動并長期堅持生活 方式干預(yù)。方式干預(yù)。 “健康生活方式六部曲健康生活方式六部曲”： 限鹽、減重、多運(yùn)動，戒煙、限酒、限鹽、減重、多運(yùn)動，戒煙、限酒、 心態(tài)平心態(tài)平 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 內(nèi)容內(nèi)容目標(biāo)目標(biāo) 可獲得的收縮可獲得的收縮 壓下降效果壓下降效果 減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽攝入量不超過每人每日食鹽攝入量不超過 6 6克克 （一啤酒瓶蓋（一啤酒瓶蓋 * *） 注

30、意隱性鹽的攝入（咸菜、雞精、注意隱性鹽的攝入（咸菜、雞精、 醬油等）醬油等） 28mmHg28mmHg 減輕體重減輕體重 BMI 24kg/mBMI 24kg/m2 2， 腰圍腰圍 90cm 90cm（男），（男）， 腰圍腰圍 85cm 85cm（女）（女） 520mmHg/520mmHg/減重減重 10kg10kg 規(guī)律運(yùn)動規(guī)律運(yùn)動 中等強(qiáng)度運(yùn)動，每次中等強(qiáng)度運(yùn)動，每次3030分鐘，每分鐘，每 周周5-75-7次次 49mmHg49mmHg 戒煙戒煙 科學(xué)戒煙，避免被動吸煙科學(xué)戒煙，避免被動吸煙 限制飲酒限制飲酒 每日飲酒量限制：每日飲酒量限制： 白酒白酒 50ml 50ml（1 1 兩），

31、兩）， 葡萄酒葡萄酒 100ml 100ml， 啤酒啤酒 250ml 250ml。 女性減半女性減半 24mmHg24mmHg 心理平衡心理平衡 減輕精神壓力，保持心情愉悅減輕精神壓力，保持心情愉悅 生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果 ADBC ACEI/ARB鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑利尿劑 2.2.藥物治療：藥物治療： 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 2 2. .藥藥物治療：物治療： （1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEIACEI） 藥理作用：藥理作用： 抑制抑制ACEACE減少血管緊張素的生成減少血管緊張素的生成 減減少緩激肽降解少緩激肽降解

32、 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素受體阻斷藥作用環(huán)節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素受體阻斷藥作用環(huán)節(jié) 2 2. .藥藥物治療：物治療： （1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEIACEI） 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 輕中度高血壓病人單用輕中度高血壓病人單用ACEIACEI可控制血壓；可控制血壓； 對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更好；對正常腎素型及高腎素型高血壓療效更好； 改善心功能和腎血流，保護(hù)心、腦、腎改善心功能和腎血流，保護(hù)心、腦、腎 長期用藥可減輕心肌肥厚，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。長期用藥可減輕心肌肥厚，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。 二、高血壓慢

33、病管理二、高血壓慢病管理 2. 藥物治療：藥物治療： （1 1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEIACEI） 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫 高高血鉀血鉀 腎腎臟損害臟損害 含含巰基的卡托普利：皮疹、瘙癢、味覺缺失、巰基的卡托普利：皮疹、瘙癢、味覺缺失、 嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 藥物藥物主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)用法用量用法用量 卡托普利卡托普利 含有巰基，食物影 響其，半衰期短 起始劑量12.525mg，每 日23次，飯前服藥 依那普利依那普利 生物利用度不受食 物的影響 口服，起始劑量5

34、10mg， 每日1次，根據(jù)血壓調(diào)整 劑量，最大劑量每日40mg 雷米普利雷米普利 半衰期長每日1次 福辛普利福辛普利 腎功能不全一般無 需調(diào)整劑量 口服，起始劑量10mg，每 日1次，維持量1040mg， 每日1次 常用常用ACEI的特點(diǎn)和用法用量一覽表的特點(diǎn)和用法用量一覽表 2. 藥物治療藥物治療： （2 2）血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥（受體阻斷藥（ARBARB） 藥理作用：藥理作用： 對對AT1AT1受體有高度選擇性阻斷作用，受體有高度選擇性阻斷作用，通過阻斷通過阻斷 AngAng與受體的結(jié)合與受體的結(jié)合，與，與ACEIACEI相似相似 腎腎臟保護(hù)作用，逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病惡化臟保護(hù)作用，逆

35、轉(zhuǎn)糖尿病腎病惡化 抑制左心室肥厚和血管壁增厚抑制左心室肥厚和血管壁增厚 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 2. 藥物治療：藥物治療： （2 2）血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥（受體阻斷藥（ARBARB） 臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 高血壓伴有左心室肥厚、糖尿病腎病高血壓伴有左心室肥厚、糖尿病腎病 代表藥物：代表藥物： 氯氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米 沙坦沙坦 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 2. 藥物治療：藥物治療： （2 2）血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥（受體阻斷藥（ARBARB） 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 較少，高血鉀、心悸、心動過速、妊

36、娠毒性、較少，高血鉀、心悸、心動過速、妊娠毒性、 水腫、類流感樣綜合征水腫、類流感樣綜合征 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 藥物藥物主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)用法用量用法用量 氯沙坦氯沙坦代謝產(chǎn)物具有活性 每日1次 纈沙坦纈沙坦輕、中度高血壓口服，80160mg，每 日1次 厄貝沙坦厄貝沙坦 妊娠初始3個月不 宜使用 口服，150300mg， 每日1次 替米沙坦替米沙坦 妊娠初始3個月不 宜使用 口服，4080mg，每 日1次 坎地沙坦坎地沙坦 代謝產(chǎn)物有活性口服，48mg，每日1 次 常用常用ARB的特點(diǎn)和用法用量一覽表的特點(diǎn)和用法用量一覽表 2. 藥物治療：藥物治療： （3 3）利尿）利尿藥藥

37、 常用常用：氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 等等 特點(diǎn)：特點(diǎn)：口服有效、降壓作用溫和、長期用藥很少口服有效、降壓作用溫和、長期用藥很少 產(chǎn)生耐受性產(chǎn)生耐受性。 應(yīng)用：應(yīng)用：單獨(dú)治療輕度高血壓。中、重度高血壓常單獨(dú)治療輕度高血壓。中、重度高血壓常 與其他藥物合用。與其他藥物合用。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 藥物藥物主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)用法用量用法用量 氫氯噻嗪降壓作用明確口服，12.525mg，每日1 次 氯噻酮口服后容易吸收口服，2550mg，每日1次 螺內(nèi)酯低效，保鉀口服，20mg，每日1次 吲達(dá)帕胺利尿和鈣拮抗雙 重作用 口服，1.252.

38、5mg，每日1 次 呋塞米高效利尿藥口服，2040mg，每日3次 常用常用利尿藥的特點(diǎn)和用法用量一覽表利尿藥的特點(diǎn)和用法用量一覽表 2. 2. 藥物治藥物治療療 （4 4）受體阻斷藥受體阻斷藥 常用常用：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等 特點(diǎn)：特點(diǎn)：阻斷阻斷受體減少去甲腎上腺素和腎素的釋受體減少去甲腎上腺素和腎素的釋 放，減弱心肌收縮力，減慢心率，從而減少心輸放，減弱心肌收縮力，減慢心率，從而減少心輸 出量產(chǎn)生降壓作用出量產(chǎn)生降壓作用 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 2. 2. 藥物治藥物治療療 （4 4）受體阻斷藥受體阻斷藥 應(yīng)用：應(yīng)用：一般與其他降壓藥合用

39、。對年輕高血壓病一般與其他降壓藥合用。對年輕高血壓病 人、心輸出量或腎素活性偏高者療效較好。特人、心輸出量或腎素活性偏高者療效較好。特 別適合心肌梗死病人、高血壓伴有心絞痛或心別適合心肌梗死病人、高血壓伴有心絞痛或心 率較快的病人率較快的病人。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 普萘洛爾普萘洛爾 首關(guān)效應(yīng)明顯，生物利用度不高。首關(guān)效應(yīng)明顯，生物利用度不高。 降壓作用起效慢，通?？诜祲鹤饔闷鹦?，通?？诜? 23 3周后才出現(xiàn)降周后才出現(xiàn)降 壓作用。壓作用。 個體差異大，需個體化給藥。個體差異大，需個體化給藥。 常用劑量常用劑量5mg5mg，每日，每日4 4次。用量根據(jù)病人心率及次。用量根

40、據(jù)病人心率及 血壓變化及時調(diào)整，最大劑量可達(dá)血壓變化及時調(diào)整，最大劑量可達(dá)100mg100mg。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 藥物藥物主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)用法用量用法用量 美托洛爾體內(nèi)代謝受遺傳 因素影響 口服，2550mg，每日2 4次 阿替洛爾選擇性受體阻斷 藥 口服，12.550mg，每日 12次 卡維地洛首關(guān)效應(yīng)明顯、 阻斷、受體 口服，12.525mg，每日1 次 拉貝洛爾阻斷、受體口服，100mg，每日23次 常用常用受體阻斷藥受體阻斷藥的特點(diǎn)和用法用量一覽表的特點(diǎn)和用法用量一覽表 2. 2. 藥物治藥物治療療 （5 5）鈣通道阻滯藥）鈣通道阻滯藥（CCBCCB） 分類：分類

41、： 二氫吡啶類二氫吡啶類：抗高血壓常選用抗高血壓常選用，如，如硝苯地平、尼硝苯地平、尼 莫地平、尼群地平、非洛地平、伊拉地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、伊拉地平、尼 卡地平、氨氯地平等卡地平、氨氯地平等 非二氫吡啶類非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫等。維拉帕米、地爾硫等。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 硝苯地平硝苯地平 第一代二氫吡啶類第一代二氫吡啶類，短效短效 對血管的選擇性高，可顯著擴(kuò)張冠狀動脈和外對血管的選擇性高，可顯著擴(kuò)張冠狀動脈和外 周小動脈，增加冠動脈血流量、降低血壓。口周小動脈，增加冠動脈血流量、降低血壓?？?服服2020分鐘產(chǎn)生降壓作用、舌下含服分鐘產(chǎn)生降壓作用、舌下

42、含服5 51010分鐘分鐘產(chǎn)產(chǎn) 生降壓作用，作用維持生降壓作用，作用維持6 68 8小時。小時。 硝苯地平普通制劑硝苯地平普通制劑10mg10mg，每日，每日3 3次。次。 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片202040mg40mg，每日，每日1 12 2次。次。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 藥物藥物主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)用法用量用法用量 氨氯地平長效藥物口服，510mg，每日1次 非洛地平血漿蛋白結(jié)合率 高、生物利用度 低 口服 ，510mg，每日1 2次 地爾硫卓選擇性擴(kuò)張冠狀 動脈 口服，50100mg，每日3 次 尼卡地平代謝產(chǎn)物無活性口服，1020mg，每日3次 常用常用鈣通道阻滯藥鈣

43、通道阻滯藥的特點(diǎn)和用法用量一覽表的特點(diǎn)和用法用量一覽表 藥物藥物主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)用法用量用法用量 哌唑嗪可導(dǎo)致首劑綜合 征 口服，0.51mg，每日23 次 硝普鈉作用時間短，見 光易分解 靜脈滴注給藥 米諾地爾鉀通道開放藥口服，2.5mg，每日2次，劑 量逐漸增加至每次510mg， 其他抗高血壓藥其他抗高血壓藥的特點(diǎn)和用法用量一覽表的特點(diǎn)和用法用量一覽表 3. 3. 治療藥物應(yīng)用原則治療藥物應(yīng)用原則 （1 1）根據(jù)高血壓程度選用藥物）根據(jù)高血壓程度選用藥物 輕、中度輕、中度 單用單用 效果不佳效果不佳 聯(lián)用聯(lián)用 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 3. 治療藥物應(yīng)用原則治療藥物應(yīng)用原則 （

44、2 2）抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用）抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 3. 治療藥物應(yīng)用原則治療藥物應(yīng)用原則 （3 3）注重平穩(wěn)降壓）注重平穩(wěn)降壓 一般宜一般宜從常規(guī)劑量開始從常規(guī)劑量開始（老年人小劑量開始），（老年人小劑量開始）， 不達(dá)標(biāo)者加量至足量，達(dá)到滿意效果后改維持量不達(dá)標(biāo)者加量至足量，達(dá)到滿意效果后改維持量 以鞏固療效，避免降壓過快、過劇，以免造成重以鞏固療效，避免降壓過快、過劇，以免造成重 要器官灌流不足等。要器官灌流不足等。 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 3. 3. 治療藥物應(yīng)用原則治療藥物應(yīng)用原則 （4 4）

45、個體化）個體化 高血壓高血壓合并支氣管哮喘者合并支氣管哮喘者，宜用利尿藥、宜用利尿藥、 ACEIACEI、鈣通道阻滯藥等，不宜用、鈣通道阻滯藥等，不宜用受體阻斷藥；受體阻斷藥； 高血壓高血壓合并腎功能不全者合并腎功能不全者，宜用宜用ACEIACEI、鈣通、鈣通 道阻滯藥；道阻滯藥； 二、高血壓慢病管理二、高血壓慢病管理 3. 3. 治療藥物應(yīng)用原則治療藥物應(yīng)用原則 （4 4）個體化）個體化 高血壓高血壓合并竇性心動過速合并竇性心動過速，年齡在年齡在5050歲以下歲以下 者，宜用者，宜用受體阻斷藥；受體阻斷藥； 高血壓高血壓伴潛在性糖尿病或痛風(fēng)者伴潛在性糖尿病或痛風(fēng)者，宜用宜用ACEIACEI

46、和鈣通道阻滯藥，不宜用噻嗪類利尿藥。和鈣通道阻滯藥，不宜用噻嗪類利尿藥。 高血壓聯(lián)合用藥推薦方案高血壓聯(lián)合用藥推薦方案 患者特征患者特征第一步第一步第二步第二步第三步第三步 心肌梗死A+BA+B+C或 A+B+D A+B+C+D 心絞痛B或 A或 C B+C或 B+A或 A +C B+C+A或 B+C+D 心力衰竭A+BA+B +DA+B +D+C 腦卒中C或 A或 D C+ A或 C+D或 A+D C+ A+D 糖尿病或慢性 腎臟疾病 AA +C或 A+D A +C+D A：ACEI/ARB：B：受體阻斷藥；受體阻斷藥；C：鈣通道阻滯藥；：鈣通道阻滯藥；D： 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 社區(qū)慢

47、病管理模式 高血壓 糖尿病 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 糖尿病是血中糖尿病是血中胰島素相對或絕對不足胰島素相對或絕對不足，或靶，或靶 組織細(xì)胞對組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低胰島素敏感性降低，導(dǎo)致血糖過高，導(dǎo)致血糖過高， 出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂為特為特 征的代謝性疾病。征的代謝性疾病。 糖尿病是一類常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，我糖尿病是一類常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，我 國糖尿病患病率有增加趨勢，國糖尿病患病率有增加趨勢，2 2 型糖尿病的患病型糖尿病的患病 率在率在2%10%2%10%之間。之間。 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 糖尿

48、病的診斷主要是以血糖升高為依據(jù)：即空糖尿病的診斷主要是以血糖升高為依據(jù)：即空 腹血糖腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和（或）餐后和（或）餐后2 2小時血糖小時血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L。 導(dǎo)致糖尿病的主要因素：導(dǎo)致糖尿病的主要因素： 遺傳因素、遺傳因素、 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 環(huán)境因素（如病毒感染）等。環(huán)境因素（如病毒感染）等。 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 糖尿病分型 1 1型糖尿?。ㄐ吞悄虿。═1DMT1DM） 2 2型糖尿?。ㄐ吞悄虿。═2DMT2DM） 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DMGDM） 其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿病 三、糖

49、尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多飲多尿，多食和消瘦多飲多尿，多食和消瘦 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染等、高滲性昏迷、感染等。 慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 心腦血管病變，腎功能衰竭，雙目失明和肢端壞心腦血管病變，腎功能衰竭，雙目失明和肢端壞 疽等疽等 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 機(jī)會性篩查：機(jī)會性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中通過問診、檢測血糖，在就診者中 發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)。 高危人群篩查：高危人群篩查：對符合高危人群條件的對象進(jìn)行對符合高危人群條件的對象進(jìn)行 血糖篩查。血糖篩查。 建立健康檔案：建立健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案收通

50、過以往建立的人群健康檔案收 集。集。 1.1.患者發(fā)現(xiàn)渠道患者發(fā)現(xiàn)渠道 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 健康體檢：健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工通過從業(yè)人員健康體檢、職工 健康檢查。健康檢查。 主動檢測：主動檢測：通過健康教育，促使居民主動通過健康教育，促使居民主動 檢測血糖。檢測血糖。 收集社區(qū)確診患者信息：收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等利用家庭訪視等 機(jī)會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。機(jī)會，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。 1.1.患者發(fā)現(xiàn)渠道患者發(fā)現(xiàn)渠道 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 空腹血漿葡萄糖（空腹血漿葡萄糖（FPGFPG）檢查。）檢查。FPG7.0mmo

51、l/LFPG7.0mmol/L 是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L并并 高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTTOGTT確診。確診。 口服葡萄糖耐量試驗（口服葡萄糖耐量試驗（OGTTOGTT）。）?？崭箍崭?h8h后，晨后，晨7 7 9 9時開始，受試者空腹取血后，口服溶于時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200200 300ml300ml水內(nèi)的無水葡萄糖水內(nèi)的無水葡萄糖75g75g，糖水在，糖水在5 5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 服完。從服第一口糖開始計時，服完。從服第一口糖開始計時，2 2小時取血。小時取血。 2.2.篩查方法篩查

52、方法 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 如有以下八項指標(biāo)中的任一項高危因素，建如有以下八項指標(biāo)中的任一項高危因素，建 議其議其每年至少測量每年至少測量1 1次空腹血糖次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)并接受醫(yī)務(wù) 人員的健康指導(dǎo)。人員的健康指導(dǎo)。 年齡年齡4545歲。歲。 肥胖（肥胖（BMI28 kg/m2BMI28 kg/m2）。）。 有巨大兒（出生體重有巨大兒（出生體重4 Kg4 Kg）生產(chǎn)史。）生產(chǎn)史。 3.3.高危人群界定高危人群界定 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 3 3. .高高危人群界定危人群界定 有糖調(diào)節(jié)受損史有糖調(diào)節(jié)受損史 妊娠糖尿病史妊娠糖尿病史 高血壓（血壓高血壓（血壓140

53、/90 mmHg140/90 mmHg） 血脂異常：高密度脂蛋白血脂異常：高密度脂蛋白0.91 mmol/L0.91 mmol/L及甘及甘 油三酯油三酯2.75 mmol/L2.75 mmol/L 心腦血管疾病。心腦血管疾病。 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 高危人群每年至少檢測高危人群每年至少檢測1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐次餐 后后2 2小時血糖。小時血糖。 （1 1）血糖值正常者，每年監(jiān)測）血糖值正常者，每年監(jiān)測1 1次血糖。次血糖。 （2 2）血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖）血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖 尿病的危險性較高，尿病的危險性較高，3 3個月隨訪。個

54、月隨訪。 1. 1.高危人群高危人群 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 （3 3）血糖值高于正常者，去除可能引起血）血糖值高于正常者，去除可能引起血 糖升高原因后糖升高原因后3 3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血 糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向 上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2 2周內(nèi)隨訪，若未被確診周內(nèi)隨訪，若未被確診 ，囑其，囑其3 3個月后再測個月后再測1 1次血糖。次血糖。 1. 1.高危人群高危人群 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 對確診的對確診的2 2型糖尿病患者，每年提供型糖尿病患者，每年提供4 4次次 免費(fèi)空

55、腹血糖檢測，至少進(jìn)行免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4 4次面對面次面對面 隨訪。隨訪。 2.2.糖尿病患者糖尿病患者 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急 情況，情況， 如出現(xiàn)血糖如出現(xiàn)血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L 或血糖或血糖 3.9mmol/L3.9mmol/L收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓 110mmHg110mmHg； 意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、 心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲心悸、出汗、食欲減退、惡

56、心、嘔吐、多飲 、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅；、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅； 2.2.糖尿病患者糖尿病患者 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 持續(xù)性心動過速（心率超過持續(xù)性心動過速（心率超過100100次次/ /分鐘）；分鐘）； 體溫超過體溫超過3939攝攝 緊急轉(zhuǎn)診。緊急轉(zhuǎn)診。 在在2 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。測量空腹血糖和周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。測量空腹血糖和 血壓，并評估是否存在危急情況血壓，并評估是否存在危急情況 2. 2.糖尿病患者糖尿病患者 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪 期間的癥狀。期間

57、的癥狀。 每年進(jìn)行每年進(jìn)行1 1次較全面的健康體檢。內(nèi)容包括次較全面的健康體檢。內(nèi)容包括 體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高 、體重、腰圍、皮、體重、腰圍、皮 膚、淺表淋巴結(jié)、心臟膚、淺表淋巴結(jié)、心臟 、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、 視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。計算體視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。計算體 質(zhì)指數(shù)（質(zhì)指數(shù)（BMIBMI），檢查足背動脈搏動。），檢查足背動脈搏動。 2. 2.糖尿病患者糖尿病患者 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心詢問患者疾病情況和生活方

58、式，包括心 腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食 攝入情況等。攝入情況等。 了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 2. 2.糖尿病患者糖尿病患者 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 1. 1. 對對血糖控制滿意（空腹血糖控制滿意（空腹血糖血糖7.0mmol/L7.0mmol/L ），無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有），無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有 并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。 2. 2. 對對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空 腹血糖值腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L

59、）或藥物）或藥物 不良反應(yīng)的不良反應(yīng)的 患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要 時增加現(xiàn)有藥物劑量、更時增加現(xiàn)有藥物劑量、更 換或增加不同類換或增加不同類 的降糖藥物，的降糖藥物，2 2周時隨訪。周時隨訪。 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 3.3.對對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥 物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或 原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級 醫(yī)院，醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動隨周內(nèi)主動隨 訪轉(zhuǎn)診情況。訪轉(zhuǎn)診情況。 4 4. .

60、對對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與 患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次 隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時 應(yīng)立即就診。應(yīng)立即就診。 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 1 1. .一般治療（非藥物治療）一般治療（非藥物治療） 原則：原則： 早期治療早期治療 長期治療長期治療 綜合治療綜合治療 2.2.藥藥物治療物治療 三、糖尿病慢病管理三、糖尿病慢病管理 1.1.一般治療（非藥物治療）一般治療（非藥物治療） 維持維持健康健康體重體重 超重超重/ /肥胖肥胖：3636個月