北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)

1、北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)一、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性（一）執(zhí)業(yè)行為法制化1嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范； 2有健全的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)制度；3嚴(yán)格按照診療科目執(zhí)業(yè)，不得出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況； 4專業(yè)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動； 5嚴(yán)禁科室出租或承包，更不允許以此種形式謀取經(jīng)濟(jì)利益；6建立醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。（二）管理方式制度化1健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度； 2嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,做到人人知曉,落實到位

2、。（1）首診負(fù)責(zé)制度 （2）三級醫(yī)師查房制度（3）分級護(hù)理制度 （4）疑難病例討論制度（5）會診制度（6）危重患者搶救制度（7）術(shù)前討論制度（8）死亡病例討論制度（9）查對制度（10）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（11）交接班制度（12）技術(shù)準(zhǔn)入制度 3科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長知曉醫(yī)療核心制度。（三）基礎(chǔ)質(zhì)量規(guī)范化1有健全的醫(yī)院和科室兩級質(zhì)量管理組織，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作； 2有健全的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的質(zhì)量安全教育制度； 3有行之有效的各級醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度和考評制度； 4嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，提高專業(yè)技術(shù)能力； 5護(hù)理管理體制健全,明

3、確各級護(hù)理人員崗位職責(zé)； 6采取有效措施，保障醫(yī)療安全； 7危重病人護(hù)理到位，護(hù)理合格率90%； 8醫(yī)院甲級病案率90%。（四）臨床檢查、用藥合理化 1合理檢查、合理用藥、因病施治； 2執(zhí)行處方管理辦法，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理； 3開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)4藥品毛收入占業(yè)務(wù)總收入比例市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的比例5住院床日平均費(fèi)用同級同類別醫(yī)院近三年的平均值； 6門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例同級同類別醫(yī)院近三年的平均值； 7出院患者人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例同級同類別醫(yī)院近三年的平均值； 8CT檢查陽性率70% ； 9MRI檢查陽性

4、率70%； 10大型X光機(jī)檢查陽性率70%。（五）加強(qiáng)急診科建設(shè)1加強(qiáng)對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率； 2加強(qiáng)對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的管理； 3合理配備急診科人員和專業(yè)設(shè)置,提高急診科應(yīng)對能力； 4搶救設(shè)備、設(shè)施及物品齊備，完好； 5急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作； 6院內(nèi)急診會診迅速到位，到位的時間10分鐘； 7急診“綠色通道”暢通； 8急診留觀時間72小時； 9急診科全體醫(yī)護(hù)人員均熟練掌握心肺復(fù)蘇搶救基本技術(shù)。（六）強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科管理，提高臨床檢驗水平1落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科管理； 2做好檢驗樣本分析前的質(zhì)量保障； 3認(rèn)

5、真開展醫(yī)學(xué)檢驗科室內(nèi)質(zhì)量控制； 4參加醫(yī)學(xué)檢驗科室間質(zhì)量評價或開展室間比對5做好檢驗樣本分析后質(zhì)量保障； 6注重醫(yī)學(xué)檢驗科生物安全管理。（七）加強(qiáng)臨床科學(xué)合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液1有完善的醫(yī)院科學(xué)、安全用血制度和合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床用血流程； 2合理用血率100% 3成分輸血率85%； 4全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率90%。（八）有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染1執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平； 2規(guī)范消毒、滅菌、隔離工作3嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度； 4提高醫(yī)院感染管理、診斷水平。 （九）提高衛(wèi)生應(yīng)急管理能力，快速、有效的應(yīng)對突發(fā)事件1根據(jù)醫(yī)院的功

6、能、任務(wù)、規(guī)模制定突發(fā)事件（包括自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練； 2承擔(dān)突發(fā)事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)及時、到位； 3能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。（十）加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平1能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息; 2信息系統(tǒng)能夠滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要; 3醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享; 4信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。（十一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作1加大醫(yī)院院長管理責(zé)任，加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理,維護(hù)公益性質(zhì)2

7、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作； 3醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容全面、有效，監(jiān)控數(shù)據(jù)定期分析，與科室目標(biāo)考評及技術(shù)職務(wù)評聘結(jié)合，有效開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作； 4創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力； 5醫(yī)療爭議、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%； 6健全醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度報告制度、報告流程以及賠償金額登記臺帳制度； 7醫(yī)院人力資源配置合理，滿足醫(yī)院功能、任務(wù)的需要。二、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)（十二）優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)、科室布局合理、縮短患者就醫(yī)等候時間1加強(qiáng)掛號管理，創(chuàng)新掛號便民方式，采取措施提高工作效率

8、； 2掛號窗口等候時間10分鐘； 3劃價、收費(fèi)、取藥窗口等候時間20分鐘； 4簡捷、合理的就醫(yī)流程。（十三）科室、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂1各類標(biāo)識統(tǒng)一設(shè)計制作，整齊規(guī)范2各類標(biāo)識清楚、醒目、易懂。（十四）為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施1院容院貌整潔；2有候診椅、飲水、輪椅、電話等設(shè)施；3有便民服務(wù)措施； 4門診提供導(dǎo)診咨詢臺服務(wù)。（十五）采取措施縮短各項檢查預(yù)約、報告等的等候時間 1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像、病理的管理，提高工作質(zhì)量； 2有縮短各種等候和各項檢查預(yù)約、報告的相關(guān)制度規(guī)定，有定期的考評管理； 3大型設(shè)備檢查項目自檢查結(jié)束到出具檢查結(jié)果的時間48小時； 4檢驗、心電

9、圖、影像常規(guī)檢驗，檢查項目自檢查結(jié)束到出具結(jié)果的時間30分鐘； 5超聲自檢查結(jié)束到出具結(jié)果的時間30分鐘； 6術(shù)中冰凍病理自送檢至病理科到出具結(jié)果的時間30分鐘。（十六）提供私密性良好的診療環(huán)境1門診診室要做到一醫(yī)一患； 2門診多人診室要有隔簾； 3診療過程中要注意保護(hù)患者的隱私； 4醫(yī)學(xué)影像檢查要有病人專用更衣區(qū)域和防護(hù)用品； 三、提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系（十七）自覺維護(hù)患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)1有健全的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用告知制度； 2有切合實際的麻醉、手術(shù)及術(shù)中冰凍病理診斷知情同意書； 3

10、有各種有創(chuàng)性診療操作知情同意書； 4有臨床新技術(shù)、新療法應(yīng)用知情同意書5有臨床教學(xué)示教、臨床試驗知情同意書。（十八）服務(wù)態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象1有完善的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為規(guī)范； 2有完善的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)語言規(guī)范； 3社會對醫(yī)院評價滿意度90%； 4住院患者對醫(yī)生、護(hù)士醫(yī)療服務(wù)滿意度95%； 5患者對醫(yī)技科室服務(wù)滿意度90%； 6患者對門診窗口服務(wù)滿意度90%。 （十九）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系1建立醫(yī)患溝通制度，增強(qiáng)醫(yī)患感情交流； 2規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式； 3交流用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果； 4開展醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)； 5患者對醫(yī)護(hù)人員病情介紹滿意率95%。（二十）

11、改善醫(yī)院形象，積極穩(wěn)妥處理患者投訴1有完善的患者投訴處理制度； 2有健全的院長接待日制度； 3公布投訴電話、信箱； 4醫(yī)院安排專職人員或?qū)Ｂ殭C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理患者投訴。5患者投訴能夠得到及時受理、穩(wěn)妥處置。（二十一）全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，完善社會監(jiān)督機(jī)制1建立、推行院務(wù)公開和定期征求社會、患者評價醫(yī)院服務(wù)制度； 2采取多種方式，收集患者意見，及時改進(jìn)工作； 3利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見。四、加強(qiáng)財務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用（二十二）嚴(yán)格財務(wù)統(tǒng)一管理1堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院

12、一切財務(wù)收支必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理； 2嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立帳外帳和“小金庫”； 3建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽查、控制制度； （二十三）建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序1建立科學(xué)決策機(jī)制，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制； 2重大項目必須經(jīng)集體討論，并按規(guī)定程序報批； 3實行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人； 4有重大項目審計制度； 5無重大經(jīng)濟(jì)項目決策失誤。（二十四） 加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理1有完善的各項管理制度； 2嚴(yán)格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗； 3有清晰的高值耗材明細(xì)帳目。（二十五）建立科學(xué)合理的內(nèi)部激勵機(jī)制，完善收入分

13、配辦法1加強(qiáng)綜合績效考核，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制分配辦法2嚴(yán)禁單純地以醫(yī)療特別是藥品收入作為科室及個人分配的唯一指標(biāo)； 3建立按崗、按工作量、按服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制； 4 嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（二十六）提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平1加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督分析； 2建立醫(yī)藥費(fèi)用控制指標(biāo)。五、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)（二十七）嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定1將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正； 2嚴(yán)禁擅自采購應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材。（二十八）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)用耗材價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目

14、價格1有完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理制度2嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線； 3禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項目； 4嚴(yán)禁分解項目、比照項目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)； 5完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費(fèi)用核查。（二十九）向社會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn) 1完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度； 2嚴(yán)格執(zhí)行住院患者一日清制度； 3及時向患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)； 4接受患者價格咨詢，如實提供價格或費(fèi)用信息； 5認(rèn)真處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴。（三十） 主動接受社會和病人對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督1接受社會對醫(yī)藥價格及收費(fèi)的監(jiān)督； 2醫(yī)療收費(fèi)投訴結(jié)案率100。（三十一） 嚴(yán)格控制單病種費(fèi)用、單病種平均住院日1建立單病種質(zhì)量、費(fèi)用

15、、平均住院日管理制度； 2單病種費(fèi)用同級同類別醫(yī)院平均水平； 3單病種平均住院日同級同類別醫(yī)院平均水平。六、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，樹立社會主義榮辱觀，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，推進(jìn)精神文明建設(shè)，糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)（三十二）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，強(qiáng)調(diào)忠誠的服務(wù)精神和人道的服務(wù)文化。（三十三）認(rèn)真組織開展“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民服務(wù)的宗旨，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（三十四）認(rèn)真開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進(jìn)典型事跡，弘揚(yáng)正氣，樹立新風(fēng)，共建和諧醫(yī)院。（三十五）堅決貫徹落實中央和衛(wèi)生部關(guān)于治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的工作部署。（三十六）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育，

16、執(zhí)行醫(yī)德考評制度，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為醫(yī)務(wù)人員考核、評優(yōu)、評先的重要內(nèi)容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士再注冊相結(jié)合。（三十七）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要患者及其家屬的“紅包”和其他饋贈以及接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的回扣、提成和利用職業(yè)之便獲取其他不正當(dāng)利益。（三十八）嚴(yán)禁藥品處方、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。（三十九）嚴(yán)禁醫(yī)院利用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬患者。（四十）嚴(yán)禁發(fā)布違法醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。（四十一）認(rèn)真處理群眾投訴、舉報，嚴(yán)肅查處損害群眾利益的行為。（四十二）加強(qiáng)糾風(fēng)工作，落實糾風(fēng)工作責(zé)任制，強(qiáng)化醫(yī)院院長管理責(zé)任。七、單項