下肢靜脈血栓診療的指引

1、.專業(yè).專注.一、病因和危險(xiǎn)因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼 發(fā)性因素（表1）。DVT多見于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家 族史的患者。二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕， 靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露 或擴(kuò)張。血栓位于小腿 肌肉靜脈叢時(shí)，Homa ns征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部 肌肉疼痛，為Homa ns征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚

2、至股青腫 。股白腫為全下肢明顯腫脹 、劇痛，股三角 區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢 DVT 最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有 水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性 壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈 ，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化 ）,體征 包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性

3、硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%50%。三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要輔助檢查加以證實(shí) 。（一 ）輔助檢查1血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷 急性DVT的靈敏度較高（99%） , 500卩g/L（ELISA法）有重要參考價(jià)值?？捎糜诩毙?VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估、VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估。2多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩 查和監(jiān)測(cè)。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分 為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性 ，對(duì)

4、于低度可能的患者可以排除診 斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。3螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。5靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值。（二）臨床可能性評(píng)估和診斷流程DVT的臨床可能性評(píng)估參考 Wells臨床評(píng)分俵2），DVT診斷流程見圖1。四、治療（一）早期治療1抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減 輕癥狀、降低PE

5、發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓 、降低PTS發(fā)生率。藥 物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ha因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。（1）普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能 ，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80100 U/kg靜脈推注，之后以1020 U kg1 h靜脈泵入，以后每4 6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepain induced thrombocytopenia, HIT),在使用的第36天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);

6、HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。(2) 低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè) 凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全 者慎用。(3) 直接Ha因子抑制劑(如阿加曲班):相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。(4) 間接Xa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉):治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。(5) 維生素K拮抗劑(如華法林)：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范

7、圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.56.0 mg/d , 23 d后開始測(cè)定INR ,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0并持續(xù)24 h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。(6) 直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班):治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療 急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦：急性期DVT ,建議使用維生素 K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素在 INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果

8、期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2. 溶栓治療(1) 溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不 良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000 U/kg , 30 min內(nèi)靜脈推注；維持 劑量為60120萬U/d ,持續(xù)4872 h ,必要時(shí)持續(xù)57 d。重組鏈激酶，溶栓效果較 好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑 ，溶栓效果好，出血發(fā)生 率低,可重復(fù)使用。(2) 溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；系

9、統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期 DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT), FG50% ,建議首選球囊擴(kuò)張和,(或)支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。5下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗

10、凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。（二）長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。1抗凝治療（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR 1.51.9）效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率 。高 標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（INR 3.14.0）并不能提供更好的抗血栓治療效果，

11、相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加 。推薦：如果使用維生素 K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.03.0 ,需定期監(jiān)測(cè)。（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的 DVT患者，個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠；寸危險(xiǎn)因素不明的情況 下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為12年與36個(gè)月的抗凝治療效 果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加；對(duì)于此類DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定；伴有癌癥的首次發(fā)生 DVT的患者，應(yīng)用低 分子肝素36個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素 K拮抗劑治療；具有血栓形成的原發(fā)

12、 性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生 DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療 是有益的；反復(fù)發(fā)病的 DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月；危險(xiǎn)因素不明的初發(fā) DVT患者，使用維生素 K拮抗劑612個(gè)月或更 長(zhǎng);伴有癌癥并首次發(fā)生的 DVT ,應(yīng)用低分子肝素36個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素 K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的 DVT患者 和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。2其他治療(1) 靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流 ，減輕患肢 腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循 環(huán)、