北京某醫(yī)院建立ISO9000質(zhì)量管理體系綜合資料

1、建立ISO9000質(zhì)量管理體系全面提高醫(yī)院管理水平 ISO9000質(zhì)量管理體系是發(fā)達(dá)國(guó)家較為成功的、系統(tǒng)的、科學(xué)的全面質(zhì)量管理方法。為了使醫(yī)院管理盡快走向正軌，同時(shí)有一個(gè)比較高的起點(diǎn)，我院2002年初決定在全院范圍內(nèi)按照ISO9001：2000的標(biāo)準(zhǔn)建立全面質(zhì)量管理體系。 “以患者為關(guān)注焦點(diǎn)”、“以患者為中心” 一切為了患者，為了患者的一切，為了一切患者！ 質(zhì)量手冊(cè)* 醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)程序文件42個(gè)* 部門管理文件56個(gè)* 常見(jiàn)疾病診療規(guī)范44個(gè)* 技術(shù)操作及大型儀器使用規(guī)范61項(xiàng) 一、按照ISO9000標(biāo)準(zhǔn)建立質(zhì)量管理體系 確定醫(yī)院辦院宗旨、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo) 明確各部門職責(zé)、權(quán)限 建立醫(yī)療質(zhì)量

2、管理程序文件 建立部門管理文件 制定診療操作規(guī)范 二、確定醫(yī)院辦院宗旨、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo) 醫(yī)院宗旨：救死扶傷，患者至上 質(zhì)量方針：精益求精 誠(chéng)信為本 中西合璧 發(fā)展創(chuàng)新 三、質(zhì)量目標(biāo) 規(guī)模等級(jí)5年內(nèi)成為集醫(yī)、教、研為一體的全國(guó)一流水平的中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。 綜合水平綜合救治水平達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院水平 醫(yī)院管理按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)的規(guī)范化示范中醫(yī)醫(yī)院 醫(yī)療安全重大醫(yī)療事故發(fā)生率0，醫(yī)院感染率8%，褥瘡發(fā)生率0，無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5% 醫(yī)療質(zhì)量入、出院診斷符合率90%；三日確診率90%；危重病人搶救成功率85%；般病種中醫(yī)參與治療率70%；甲級(jí)病案率95%；護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；特護(hù)、一級(jí)護(hù)理

3、合格率90% 服務(wù)滿意患者滿意率85%；職工滿意率90% 醫(yī)療效率平均住院日23天 四、明確各部門職責(zé)、權(quán)限 醫(yī)療副院長(zhǎng)的職責(zé)和權(quán)限： （1）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下分管醫(yī)、藥、護(hù)、技、醫(yī) 保、物價(jià)、信息等工作。 （2）督促檢查醫(yī)療、護(hù)理制度、醫(yī)護(hù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況 （3）深入病房、門診、急診和醫(yī)技科室了解工作情況，解決存在的問(wèn)題 （4）必要時(shí)組織對(duì)危重癥患者的全院大型會(huì)診、搶救工作。負(fù)責(zé)突發(fā)性事件、搶救任務(wù)的組織工作。 （5）經(jīng)常分析各項(xiàng)診療護(hù)理指標(biāo)，采取措施不斷提高診療、護(hù)理質(zhì)量。 （6）檢查轉(zhuǎn)診、會(huì)診、疫情報(bào)告和預(yù)防保健工作的執(zhí)行情況。 （7）組織全院診療、護(hù)理新技術(shù)的開(kāi)展和推廣應(yīng)用。 （

4、8）組織領(lǐng)導(dǎo)高級(jí)干部、知名人士、外賓的醫(yī)療保健康復(fù)工作。 （9）負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)過(guò)程的控制，確保在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)“一切為了患者”的服務(wù)宗旨。 醫(yī)務(wù)處職責(zé) 在院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程的控制，并確保其持續(xù)改進(jìn)。 定期召開(kāi)處務(wù)會(huì)，了解所屬部門工作情況，制定改進(jìn)措施，部署下一步工作計(jì)劃。 及時(shí)了解醫(yī)療動(dòng)態(tài)，深人各科室了解和掌握情況，定期檢查各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施。 組織醫(yī)院內(nèi)重大搶救和院內(nèi)、外會(huì)診及跨科室病例討論。 負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的接待和處理，負(fù)責(zé)組織嚴(yán)重差錯(cuò)、醫(yī)療事故的調(diào)查討論、經(jīng)濟(jì)賠償、法律責(zé)任等問(wèn)題的解決，提出處理意見(jiàn)，并

5、及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。 負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)修、繼續(xù)教育的審批；制定住院醫(yī)師“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織考核。組織安排院內(nèi)、外學(xué)術(shù)講座。 負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)療、醫(yī)技人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核情況，協(xié)助人事處做好衛(wèi)生技術(shù)人員的晉升、獎(jiǎng)懲、調(diào)配和聘任工作。 負(fù)責(zé)組織實(shí)施臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)和基層衛(wèi)生單位的技術(shù)指導(dǎo)工作。檢查進(jìn)修生的管理工作。 負(fù)責(zé)督促檢查醫(yī)務(wù)處下屬部門的管理工作并加以指導(dǎo)。 負(fù)責(zé)臨床科室各項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批。 負(fù)責(zé)科室之間的協(xié)調(diào)工作。 負(fù)責(zé)對(duì)來(lái)我院進(jìn)修人員進(jìn)行資格審核。并組織協(xié)調(diào)有關(guān)科室對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)、考核。 主動(dòng)與職能部門相互溝通，搞好協(xié)同配合。 完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。 質(zhì)量管理處職責(zé) 在院長(zhǎng)及

6、醫(yī)院管理者代表領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)管理質(zhì)量管理體系的建立、實(shí)施和保持；組織編制醫(yī)院質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、質(zhì)量記錄及作業(yè)指導(dǎo)書，并組織實(shí)施。 組織內(nèi)審員培訓(xùn)，按計(jì)劃組織醫(yī)院質(zhì)量體系內(nèi)審工作，并總結(jié)每次內(nèi)審結(jié)果，上報(bào)管理者代表及院長(zhǎng)，為醫(yī)院管理評(píng)審提供信息。 負(fù)責(zé)醫(yī)院各級(jí)管理文件的修改和報(bào)批，并對(duì)文件的換版提出意見(jiàn)。 負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的質(zhì)量計(jì)劃。 監(jiān)督醫(yī)院各職能、業(yè)務(wù)、后勤部門的質(zhì)量運(yùn)行狀態(tài)，并將其結(jié)果上報(bào)院長(zhǎng)及管理者代表。 負(fù)責(zé)醫(yī)院管理體系運(yùn)行的考核工作，并將考核結(jié)果上報(bào)院長(zhǎng)。 負(fù)責(zé)組織對(duì)全員職工進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)及質(zhì)量管理體系有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。 負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋工作。 負(fù)責(zé)住院病案的回收、建檔及保

7、管工作，同時(shí)進(jìn)行疾病的分類、編碼、錄入及病案質(zhì)量監(jiān)控工作。 護(hù)理部職責(zé) 在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)科研的管理工作。擬定全院護(hù)理計(jì)劃并組織實(shí)施，定期總結(jié)匯報(bào)。 負(fù)責(zé)質(zhì)量管理體系護(hù)理服務(wù)過(guò)程的策劃、控制，并保證其持續(xù)改進(jìn)。 擬定各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)及工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)德服務(wù)規(guī)范，并組織落實(shí)考核。 定期組織修改護(hù)理工作制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)分級(jí)護(hù)理和分級(jí)管理。 定期參加晨會(huì)交接班，指導(dǎo)檢查護(hù)理崗位責(zé)任制及危重患者護(hù)理的落實(shí)情況。定期檢查護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度，各項(xiàng)護(hù)理工作完成情況，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。并定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。 按計(jì)劃組織落實(shí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)操作訓(xùn)練、進(jìn)修、實(shí)習(xí)和技術(shù)考核

8、。每年對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行考試和考核（護(hù)師以下每年考核一次）。 加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員的繼續(xù)教育，積極開(kāi)展護(hù)理繼續(xù)教育學(xué)分制，制定護(hù)理管理人員培訓(xùn)計(jì)劃和梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃并組織實(shí)施。 組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理教學(xué)、科研工作及護(hù)理新技術(shù)的推廣，推動(dòng)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。 掌握全院護(hù)理人員的思想、工作、學(xué)習(xí)及生活情況，抓好政治思想工作及職業(yè)道德教育，協(xié)助解決各種困難及實(shí)際問(wèn)題。 主持召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)和全院護(hù)士大會(huì)，組織院內(nèi)外參觀學(xué)習(xí)，以促進(jìn)工作。 協(xié)助人事部門做好護(hù)理人員的任免、晉升、獎(jiǎng)懲，負(fù)責(zé)護(hù)理人員院內(nèi)調(diào)配等工作。 定期對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)工作進(jìn)行考核，每季度檢查護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)一次。 開(kāi)展護(hù)理信息管理，收集國(guó)內(nèi)外護(hù)理專業(yè)發(fā)展動(dòng)態(tài)，完

9、善各項(xiàng)護(hù)理記錄。 定期檢查各科服務(wù)質(zhì)量，向住院患者發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，并制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度。 定期召開(kāi)護(hù)理部工作會(huì)議、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議。 五、建立醫(yī)療質(zhì)量管理程序文件 人力資源管理控制程序；后勤設(shè)施管理控制程序；醫(yī)療設(shè)備及用品管理控制程序；醫(yī)院感染控制程序；醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的策劃控制程序；患者要求及評(píng)審控制程序；藥品采購(gòu)控制程序；醫(yī)療設(shè)備及用品采購(gòu)控制程序；外聘人員管理控制程序；后勤物資采購(gòu)及委托服務(wù)控制程序；門診診療服務(wù)控制程序；急診診療服務(wù)控制程序；住院診療控制程序；護(hù)理服務(wù)控制程序；功能檢查服務(wù)控制程序；放射檢查服務(wù)控制程序；檢驗(yàn)檢查服務(wù)控制程序；麻醉過(guò)程控制程序；采供血控制程序；突發(fā)事件應(yīng)急服務(wù)控制程

10、序；醫(yī)療保險(xiǎn)控制程序；病案管理控制程序；輔助服務(wù)控制程序；標(biāo)識(shí)控制程序；藥品管理控制程序；患者膳食管理控制程序；患者轉(zhuǎn)運(yùn)控制程序；F顧客財(cái)產(chǎn)控制程序；患者死亡處理控制程序；監(jiān)視和測(cè)量裝置控制程序；患者滿意度測(cè)量控制程序；內(nèi)部審核控制程序；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查控制程序；醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序；不合格品控制程序；數(shù)據(jù)分析控制程序；糾正措施控制程序；預(yù)防措施控制程序； 六、建立部門管理文件 七、確定部門質(zhì)量目標(biāo) 醫(yī)務(wù)處：醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)完成率100%，月報(bào)完成時(shí)間：每月中旬前完成上月月報(bào)；臨床科室滿意率85%；對(duì)臨床科室檢查20%/月；醫(yī)療糾紛投訴處理率100%，有登記。 護(hù)理部：護(hù)理醫(yī)療糾紛投訴處

11、理率100%，有登記；護(hù)理質(zhì)量檢查每月一次，有報(bào)表；護(hù)理技術(shù)操作合格率100%；特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%。 八、人力資源配備 人員設(shè)置：醫(yī)務(wù)處4人；護(hù)理部4人 人員資質(zhì) 醫(yī)務(wù)處：博士學(xué)位1人、大學(xué)本科3人、副主任醫(yī)師3人、主治醫(yī)師1人 護(hù)理部：大學(xué)本科2人、中專2人、副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師3人 人員培訓(xùn) 九、崗位職責(zé)明確 醫(yī)務(wù)處 護(hù)理部 處長(zhǎng)職責(zé) 主任職責(zé) 副處長(zhǎng)職責(zé) 干事職責(zé) 醫(yī)療糾紛辦公室主任職責(zé) 質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 干事職責(zé) 門診總護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 十、健全和完善管理制度 醫(yī)務(wù)處：三級(jí)醫(yī)師查房管理程序；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理程序；住院醫(yī)師轉(zhuǎn)科控制程序；進(jìn)修醫(yī)師管理程序；點(diǎn)名手術(shù)管理規(guī)定；病案管

12、理規(guī)定；醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序；新技術(shù)新項(xiàng)目申請(qǐng)審批控制程序；災(zāi)害事故及突發(fā)事件醫(yī)療救護(hù)工作預(yù)案； 護(hù)理部：護(hù)理質(zhì)量控制管理制度；交接班制度；三查七對(duì)制度；護(hù)理差錯(cuò)事故防范管理制度；消毒隔離制度；護(hù)理繼續(xù)教育學(xué)分授予規(guī)定；護(hù)理人員違章處罰規(guī)定； 十一、建立監(jiān)督檢查評(píng)價(jià)體系 建立醫(yī)療質(zhì)量記錄檔案，做到格式化、數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化； 醫(yī)務(wù)處每?jī)芍懿榉恳淮危?每月檢查病案：環(huán)節(jié)抽查在院病案20%，終末檢查100%； 每月醫(yī)療工作動(dòng)態(tài)通報(bào)； 滿意度調(diào)查每月一次； 護(hù)理工作日有抽查，月有檢查，每季度全面護(hù)理質(zhì)量檢查； 主管院長(zhǎng)行政查房每周一次。 十二、實(shí)施持續(xù)改進(jìn)措施 應(yīng)用PDCA方法，通過(guò)對(duì)可量化的質(zhì)量

13、管理指標(biāo)的分析，找出差異，制定糾正措施，不斷改進(jìn)工作。 針對(duì)特殊事件，運(yùn)用魚骨分析法，找出根本原因，制定相應(yīng)防范措施，防止類似事件再次發(fā)生。 引入競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制，建立相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度 十三、制定診療操作規(guī)范 制定單病種及常見(jiàn)病診療規(guī)范44個(gè) 制定技術(shù)操作規(guī)范28項(xiàng) 制定護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范19項(xiàng) 制定儀器使用操作規(guī)范56項(xiàng) 十四、ISO9000質(zhì)量管理體系實(shí)施體會(huì) 一）ISO9000標(biāo)準(zhǔn)是否適合醫(yī)療行業(yè) 二）ISO9000標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院質(zhì)量管理 1）優(yōu)先的標(biāo)準(zhǔn) 重要的過(guò)程和/或服務(wù) 高容量、高風(fēng)險(xiǎn)，或易出問(wèn)題的過(guò)程 與病人、職員、或機(jī)構(gòu)有特殊關(guān)系的過(guò)程 揭示嚴(yán)重問(wèn)題的數(shù)據(jù) 2）質(zhì)量管理流程有益于降低發(fā)病率和

14、死亡率 3）本原因分析 主要著重于系統(tǒng)和過(guò)程。 從特殊原因到一般原因的推廣。 反復(fù)問(wèn)“為什么”，以發(fā)掘得更深。 確認(rèn)系統(tǒng)和過(guò)程中可發(fā)生的變化。 4）原因/效果圖 5）“哨兵事件”的根本原因（所有范疇） 三）ISO9000標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院評(píng)審 十五、思考題 1、ISO9000質(zhì)量管理體系的基本內(nèi)涵是什么？ 2、ISO9000質(zhì)量管理體系對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生哪些積極的作用？ 3、醫(yī)院建立ISO9000質(zhì)量管理體系應(yīng)注意哪些問(wèn)題？ 1、ISO9000質(zhì)量管理體系的基本內(nèi)涵是什么？顧客意識(shí)、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理八項(xiàng)原則：以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)；領(lǐng)導(dǎo)作用；全員參與；過(guò)程方法；管理的系統(tǒng)方法；持續(xù)改進(jìn)；基于事實(shí)的決策方法

15、；與供方的互利關(guān)系。 2、ISO9000質(zhì)量管理體系對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生哪些積極的作用？規(guī)范管理；提高醫(yī)療質(zhì)量；增強(qiáng)患者滿意度；系統(tǒng)的糾偏功能； 3、醫(yī)院建立ISO9000質(zhì)量管理體系應(yīng)注意哪些問(wèn)題？注意與醫(yī)院的實(shí)際相結(jié)合；領(lǐng)導(dǎo)重視；全員參與；持續(xù)改進(jìn)； 病歷書寫與法律責(zé)任 主要內(nèi)容 病歷的概念、價(jià)值和法律意義 增強(qiáng)法律意識(shí)，重視病歷書寫 病歷書寫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及存在的常見(jiàn)問(wèn)題 一、病歷的概念、價(jià)值 1、病歷的概念 病歷是指患者在醫(yī)院中接受問(wèn)診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支負(fù)情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息

16、管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病歷作為醫(yī)療活動(dòng)信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的依據(jù)。病歷也是處理醫(yī)療糾紛、傷殘事故、醫(yī)療保險(xiǎn)的法律鑒定的基本依據(jù)和必要條件，從法律角度來(lái)講病歷是一種“書證”，而書證是審判過(guò)程中的證據(jù)之一，這就體現(xiàn)出了病歷書寫質(zhì)量與法律的最基本的相關(guān)性和重要性。 2、病歷的價(jià)值 病歷是患者的診治檔案：病歷客觀地、連續(xù)地記錄了患者的病情變化及診療經(jīng)過(guò)，是患者的生命檔案，是患者的保健參考資料，特別是在處理危急病癥時(shí)，可以借助既往病歷做出適當(dāng)處理挽救患者的生命。

17、病歷是醫(yī)療、科研、教學(xué)的寶貴資料 在醫(yī)療方面，病歷是臨床實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)和基本數(shù)據(jù)，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案數(shù)據(jù)，通過(guò)積累的病歷資料擴(kuò)大了醫(yī)學(xué)研究的范圍，增加了所獲得結(jié)論的準(zhǔn)確性，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。 在教學(xué)方面，一冊(cè)內(nèi)容完整的病歷,對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)來(lái)說(shuō)，是一本活的教科書。病歷的生動(dòng)、豐富性，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師最切實(shí)際的臨床教育資料，其內(nèi)容比教課書上的內(nèi)容更有吸影力，易學(xué)、易接受。尤其是典型、疑難、罕見(jiàn)病例的數(shù)據(jù)，豐富和充實(shí)了課堂教學(xué)的內(nèi)容，是難得的實(shí)用教材。 在科研方面，臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、歸納和提高，新技術(shù)、新藥物的實(shí)際應(yīng)用成果都需要病歷

18、提供數(shù)據(jù)和依據(jù)。 病歷是醫(yī)院管理、等級(jí)評(píng)審的重要內(nèi)容 病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，即可通過(guò)病歷分析整個(gè)醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、臨床醫(yī)師素質(zhì)；又是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一；也是醫(yī)院評(píng)審的重要資料。另外，根據(jù)疾病譜的分布、死因分析能為疾病的防治和衛(wèi)生行政主管部門檢查工作、制定相關(guān)政策提供參考依據(jù)。 病歷是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本根據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療制度改革重要內(nèi)容之一?；颊咴卺t(yī)院診療期間，診斷是否明確、用藥及處理是否洽當(dāng)?shù)染赏ㄟ^(guò)病歷反映出來(lái)，所以說(shuō)病歷是保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的基本根據(jù)，另外，保險(xiǎn)公司通過(guò)病歷統(tǒng)計(jì)資料了解疾病的療效、療程、費(fèi)用等情況，

19、來(lái)制定和修改醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)條目。 實(shí)名卡（門診電子病歷） 分析病種 l了解費(fèi)用使用情況 l有利于傳染病的快捷、準(zhǔn)確報(bào)送 醫(yī)療保險(xiǎn)檢查、院感檢查、重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┘案鞣N中心驗(yàn)收、分級(jí)醫(yī)院評(píng)審、示范醫(yī)院驗(yàn)收等均將檢查病歷作為工作的一部分。 二、病歷的法律意義 1、病歷的法律意義 病歷受檔案法、科學(xué)技術(shù)檔案工作條例、全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律、法規(guī)和規(guī)章的制約和保護(hù)。 病歷法律意義表現(xiàn)：醫(yī)患間的醫(yī)療事故糾紛中使用；作為直接法律訴訟之外的第三方證據(jù)；在廣泛的民事服務(wù)中發(fā)揮作用。 2、電子病歷的法律意義 歷在目 電子病歷是將傳統(tǒng)的紙張病歷用電子設(shè)備儲(chǔ)存、管理和開(kāi)發(fā)利用，它

20、是指病歷全過(guò)程的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng) 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)：傳輸速度快，共享性好，存儲(chǔ)量大；使用方便，無(wú)損害保管年限長(zhǎng)的許多優(yōu)點(diǎn)。 電子病歷的不足：易消失性、易刪改性、易偽造性和易復(fù)制性。 根據(jù)我國(guó)法律關(guān)于原始證據(jù)與派生證據(jù)的界定,電子病歷的呈現(xiàn)形式作為復(fù)制品無(wú)疑應(yīng)視為派生證據(jù)，據(jù)此盡管電子病歷與手書病歷的內(nèi)容可能相同，但兩者在法律效力上是不一致的。也就是說(shuō)將電子病歷與傳統(tǒng)的手書病歷等同牽強(qiáng)歸入“書證”類,顯然有失準(zhǔn)確。 解決方法 建立并完善計(jì)算機(jī)證據(jù)立法,以成文的形式，對(duì)計(jì)算機(jī)證據(jù)的生成時(shí)間、完整性、保存與顯示形式、簽名、確認(rèn)等問(wèn)題做出具體的規(guī)范性要求,從根本上解決計(jì)算機(jī)證據(jù)應(yīng)用的法律問(wèn)題。 3、病歷資

21、料與醫(yī)療事故鑒定的關(guān)系 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 從病歷角度來(lái)看，有兩大特點(diǎn)：加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任（鑒定的許多資料來(lái)源于病歷；對(duì)違反條例做出了處罰規(guī)定）；賦于了患者更多的權(quán)利（可以復(fù)印或復(fù)制本人的有關(guān)病歷）。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二十八條關(guān)于醫(yī)療事故鑒定材料有以下5項(xiàng)住院患者的病程記錄，死亡、疑難病例討論記錄，會(huì)診意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等（主觀病歷資料）。 住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、手術(shù)及特殊檢查同意書等（客觀病歷資料）。 搶救急?；颊?，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料。 封存的物品、實(shí)物及對(duì)物品、實(shí)物所作的檢驗(yàn)報(bào)告。 與醫(yī)療事故有關(guān)的其它材料。 在醫(yī)療事故鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)

22、必須提交完整、真實(shí)的原始資料，只要是與醫(yī)療事故鑒定有關(guān)的，都必須提交，這既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的法定義務(wù)，也是舉證責(zé)任。 4、舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷書寫的要求 舉證責(zé)任是指在法律訴訟活動(dòng)中當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張,舉出證據(jù)加以證明的責(zé)任；提高病歷書寫質(zhì)量，妥善保管好病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守法律、在舉證中保護(hù)自我的必然要求。 5、病歷書寫與執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 在執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中與病歷書寫有關(guān)的內(nèi)容主要有兩條。 第二十三條（執(zhí)業(yè)規(guī)則）：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與

23、執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。 第三十七條（法律責(zé)任）： (四)未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； (五)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條還明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中在隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的行為，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任 病歷涂改部分在醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中是醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，判定其真實(shí)性對(duì)于判定責(zé)任至關(guān)重要。這里提到的涂改，是指在病歷書寫完成后為掩蓋原病歷的真

24、實(shí)性而違背客觀事實(shí)所進(jìn)行的涂抹、修改，其目的是為了逃避責(zé)任，謀取不正當(dāng)?shù)睦妗?三、增強(qiáng)法律意識(shí)，重視病歷書寫 病歷不僅是醫(yī)療文件，還是重要的法律書證，病歷中的每一句話都可能成為重要的法律證據(jù)。 醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)肅地對(duì)待病歷書寫，實(shí)事求是的記錄每一句話，保證病歷及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和真實(shí)性，并不得涂改、偽造和銷毀病歷。 1、病歷書寫的及時(shí)性。嚴(yán)格按照病歷規(guī)范要求，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄的書寫。 2、病歷書寫的完整性。醫(yī)生在及時(shí)完成病歷書寫的同時(shí)，還要注意病歷的完整性。 3、病歷書寫的準(zhǔn)確性。如果說(shuō)病歷書寫的及時(shí)和完整與醫(yī)生責(zé)任心有關(guān)，那么，病歷書寫的準(zhǔn)確與否，則主要反映了醫(yī)生的業(yè)務(wù)

25、水平。 4、病歷書寫的真實(shí)性。書寫病歷中的各項(xiàng)內(nèi)容均要真實(shí)，不得主觀臆斷，甚至歪曲事實(shí)。這些行為是違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的，應(yīng)嚴(yán)格杜絕，否則情節(jié)嚴(yán)重者，是要負(fù)法律責(zé)任的。 知情權(quán)：在病歷中要充分體現(xiàn)對(duì)病人知情同意權(quán)的尊重，要求醫(yī)務(wù)人員向病人提供有關(guān)診療方案及與此方案有關(guān)的足夠信息，由病人做出選擇和決定，并在病歷中記錄鑒字，這既體現(xiàn)對(duì)病人權(quán)利的尊重，也有助于保護(hù)自已。 未經(jīng)同意進(jìn)行手術(shù) 98年1月16日，原告因右手中指、環(huán)指擠壓傷就診，醫(yī)師在未征得原告本人及家屬同意的情況下，對(duì)原告實(shí)行全麻，并截除兩指末節(jié)。法院認(rèn)為被告嚴(yán)重違反有關(guān)法規(guī)，給患者造成傷殘，且未向法院提供施行手術(shù)必要性的可信理由和有效證據(jù)，應(yīng)

26、當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任，判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、法醫(yī)鑒定費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)8292.82元。 (人民法院報(bào) 1999年2月16日) 未經(jīng)同意進(jìn)行醫(yī)學(xué)試驗(yàn) 98年10月7日，葛某到北京協(xié)和醫(yī)院參加單位組織的體檢，在沒(méi)有經(jīng)得葛同意的情況下，為其作運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查，為此雙方發(fā)生糾紛，后雙方自愿簽署調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院向葛道歉，并賠償5000元精神補(bǔ)償。 從法律上看，該事件最關(guān)鍵的問(wèn)題是實(shí)驗(yàn)沒(méi)有得到當(dāng)事人的同意。一個(gè)人應(yīng)該由他自己決定是否接收這樣的檢測(cè)，在本人同意下才可以做。 (南方周末 1999年2月12日) 防范醫(yī)療缺陷 精湛的醫(yī)術(shù) 自我防范意識(shí) 良好的職業(yè)道德 四、病歷書寫的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 寫好病歷

27、的要點(diǎn)：(1)格式要統(tǒng)一；(2)術(shù)語(yǔ)要規(guī)范；(3)書寫要及時(shí)；(4)記錄要真實(shí)；(5)確診要及時(shí)；(6)描述病情要準(zhǔn)確；(7)檢查要系統(tǒng)完整；(8)結(jié)果要分析；(9)陰性要鑒別；(10)界定要明確；(11)治療方案要正確；(12)病情交待要詳細(xì)；(13)文字要過(guò)關(guān)。 1、 寫好病歷首要環(huán)節(jié) 采集病史、全面查體是寫好病歷的關(guān)健。 收集病歷資料應(yīng)細(xì)致、全面、真實(shí) 。 體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具（如聽(tīng)診器等），了解患者健康狀況的一組最基本的檢查方法。由于許多疾病可以有陽(yáng)性體征出現(xiàn)，將體檢時(shí)獲得的這些客觀陽(yáng)性指標(biāo)記錄下來(lái)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可對(duì)大多數(shù)疾病做出臨床診斷

28、。 一種全新的病歷形成形式-口述聽(tīng)錄 述聽(tīng)錄是指醫(yī)生在臨床工作中將診療情況通過(guò)口述管理系統(tǒng)的專用電話進(jìn)行口述錄音，有關(guān)人員打開(kāi)口述錄音，邊聽(tīng)邊將內(nèi)容輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)，從而形成了病歷。 2、病歷書寫的基本要求：文字、格式、用語(yǔ)；病歷的修改和補(bǔ)記；其它 文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。簡(jiǎn)化字以1986年國(guó)家語(yǔ)言文字工作委員會(huì)簡(jiǎn)化字總表為準(zhǔn)。不用錯(cuò)別字。如：早博（搏）、旦白質(zhì)（蛋）、胃（鏡）、蘭尾炎（闌）、付教授（副）。 用語(yǔ)要求：用語(yǔ)要規(guī)范，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及診斷名稱必須依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際疾病分類名稱及教科書等。詢問(wèn)病情時(shí)可用通俗語(yǔ)言，書定時(shí)應(yīng)使用正確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。不用似是而

29、非的形容詞，象“明顯、特殊、基本”等訶，使用不當(dāng)，則與本意相反。 病歷的修改和補(bǔ)記：病歷是重要的醫(yī)療文書，不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼。錯(cuò)誤字詞如需改正，可用雙線劃去，將正確字詞標(biāo)注其旁。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。住院病歷經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁(yè)并歸檔后不能再做任何修改。 其它：病歷書寫要求使用統(tǒng)一印制的紙張。病歷書寫中涉及的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、數(shù)字、計(jì)量單位等要符合有關(guān)的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。醫(yī)師簽名字跡要清晰。每份病歷一般應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。 五、病歷主要項(xiàng)目書寫方法及存在的常見(jiàn)問(wèn)題 主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間；要求重點(diǎn)突出，高度概括。 幾種主訴的書寫

30、有多個(gè)主要癥狀時(shí)，應(yīng)以其發(fā)生的時(shí)間先后排列。 有若干伴發(fā)病時(shí)，可有若干主訴，并按主次或時(shí)間順序排列。 無(wú)癥狀及體征的患者，可以用檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)作為“主訴”。 兩種疾病同時(shí)發(fā)生，主訴可寫為“口渴多飲周，心悸天”。 健康檢查、計(jì)劃生育、骨科取釘板等病例可以做為特殊病歷,各單位可以自行設(shè)計(jì)表格等紀(jì)錄形式靈活處理，當(dāng)然也就不涉及“主訴” 。 主訴常見(jiàn)問(wèn)題 1）主訴繁瑣冗長(zhǎng)，重點(diǎn)不突出 2）對(duì)癥狀主要特點(diǎn)或時(shí)間的描述含糊不清 3）用病名代替癥狀 4）主訴不能導(dǎo)出第一診斷 5）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用無(wú)所適從或在主訴中互相混用等。 特殊情況的主訴：少數(shù)無(wú)癥狀及體征的患者，可以用檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)作為“主訴” 。 現(xiàn)病史

31、：圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診這一段時(shí)間疾病的發(fā)生、發(fā)展變化和診治經(jīng)過(guò)。 包括起病情況、主要癥狀的特點(diǎn)及演變情況、伴隨癥狀情況、診治情況 、一般情況 。 現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：全面、系統(tǒng) ，描述確切，用詞恰當(dāng)；不能遺漏與診斷和鑒別診斷以及今后治療有關(guān)的內(nèi)容；引用其他醫(yī)院的診斷結(jié)果時(shí)，則應(yīng)加用引號(hào)“”；病人患有多種疾病時(shí)，主要疾病記錄在前，伴隨疾病分段在后。 即往史、個(gè)人史：即往史指本次住院不需診治的疾病，要求寫出疾病的確診日期、治療方法及效果等。個(gè)人史對(duì)疾病的診斷也具有重點(diǎn)的意義。兩項(xiàng)內(nèi)容不得漏寫和混寫。 體格檢查：在全面體檢的基礎(chǔ)上，按體檢的要求順序書寫。要重點(diǎn)突出陽(yáng)性體征和有鑒別診斷意義的陰

32、性體征。注意與病史中的內(nèi)容保持一致 診斷：診斷完整的可以包括有病因診斷、解剖位置診斷、病理形態(tài)學(xué)診斷、病理生理診斷、臨床表現(xiàn)。 診斷書寫常見(jiàn)問(wèn)題：診斷不規(guī)范、漏診、診斷錯(cuò)誤 首次病程記錄：指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。要求接診后8小時(shí)內(nèi)完成。 首程中病例特點(diǎn)的書寫： 病例特點(diǎn)包括：患者的年齡和性別；病情輕重緩急、病程長(zhǎng)短；陽(yáng)性或有價(jià)值的陰性材料，共性或有別于其他人的個(gè)性材料，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 病程記錄書寫要點(diǎn)：時(shí)間要精確；記錄內(nèi)容要全面；記錄時(shí)注意與所開(kāi)醫(yī)囑相對(duì)應(yīng)；原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說(shuō)明理由；詳細(xì)記錄診療操

33、作的情況；注意記錄知情權(quán)的內(nèi)容，必要時(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。 階段小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情和診療情況的總結(jié)。第一次小結(jié)應(yīng)總結(jié)入院后的病情變化、診斷變更及理由、檢查治療中還存在的問(wèn)題、今后診療意見(jiàn)和注意事項(xiàng)。交接班、轉(zhuǎn)出入、放化療記錄可代替階段小結(jié)。 三級(jí)醫(yī)師查房 基本要求： l下級(jí)醫(yī)師要為上級(jí)醫(yī)師查房作好準(zhǔn)備工作，如病歷、檢查報(bào)告單、器械等。 l著裝整齊、站位規(guī)范、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、用語(yǔ)文明、關(guān)心患者。 l執(zhí)行院內(nèi)感染管理制度。 l遵守保護(hù)性醫(yī)療要求。 住院醫(yī)師查房 l每天查房不少于2次。 l觀察病情變化，檢查診療計(jì)劃的執(zhí)行情況、各種化驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告回報(bào)情況，定期總結(jié)病情、查閱文獻(xiàn)，及時(shí)制定、調(diào)整、落實(shí)診療措

34、施，對(duì)診療提出個(gè)人意見(jiàn)，必要時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。 l及時(shí)做好各種記錄。 l閱改實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷。 主治醫(yī)師查房 患者入院48小時(shí)內(nèi)完成查房及記錄。 核實(shí)下級(jí)醫(yī)師收集的病史、體檢內(nèi)容、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃，糾正錯(cuò)誤并補(bǔ)充不足。 檢查和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書寫病歷。 決定患者的出院、危重疑難患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等。 每周查一次，急危疑難或病情突變時(shí)，要及時(shí)查。 查房水平要體現(xiàn)本專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的新進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)新發(fā)展。 檢查主治醫(yī)師工作，檢查病歷書寫病歷。 危重疑難患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科時(shí)要查房并提出意見(jiàn)。 病例討論記錄 病例討論形式：疑難病例討論、術(shù)前（后）討論、會(huì)診討論、死亡討論等。 病例討論內(nèi)容

35、包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論的意見(jiàn)等。 醫(yī)囑：醫(yī)囑是一個(gè)容易被忽視的問(wèn)題，醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時(shí)間對(duì)于一個(gè)搶救是否及時(shí)的判斷是至關(guān)重要的。醫(yī)囑書寫應(yīng)做到標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化（醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、規(guī)范縮略語(yǔ)、內(nèi)容完整、語(yǔ)義明確、字跡清晰易認(rèn)） 首頁(yè)：住院病歷首頁(yè)匯集了患者住院期間的主要信息資料，其信息量占病歷總信息量的80%以上，它所含的患者信息索引、診斷信息、治療信息、費(fèi)用信息及病歷質(zhì)量信息，可以滿足醫(yī)院管理、病歷檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)等工作需要。 首頁(yè)填寫存在的主要問(wèn)題：空項(xiàng)太多；錯(cuò)誤填寫 職業(yè)填寫：填寫具體的工作類別。（如公務(wù)員、教師、記者、煤礦工人等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休。） 入院

36、時(shí)情況 分三種 l危：指患者生命體征不平穩(wěn)，有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救。 l急：指患者急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷，需立即處理。 l一般：除急、危外的其它情況。 入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師所確定的診斷。 出院診斷：指患者出院時(shí)由主治醫(yī)師所做的最后診斷。 主要診斷：本次住院患者最痛苦的主訴、對(duì)健康危害最大或迫切需要解決的問(wèn)題。住院期間醫(yī)護(hù)人員為患者診治付出時(shí)間和精力最多的疾病。衛(wèi)生資源投入即國(guó)家或個(gè)人花錢最多的疾病。 院內(nèi)感染：此項(xiàng)應(yīng)填寫感染疾病的名稱，不得填寫“有”或“無(wú)”。當(dāng)院內(nèi)感染成為主要疾病時(shí)，應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染項(xiàng)目還要重復(fù)填寫。院內(nèi)感染指醫(yī)院內(nèi)獲得的感

37、染，不包括入院時(shí)存在的）。 并發(fā)癥：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病。醫(yī)療事故處理辦法中定義為“發(fā)生難以避免的并發(fā)癥”。 并發(fā)癥基本特征： 后一種疾病的發(fā)生是由前一種疾病引起的； 后一種疾病的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和避免的 。 出院情況 l治愈：指疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)或只受到輕微損害。 l好轉(zhuǎn)：指疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 l未愈：指疾病經(jīng)治療后即未好轉(zhuǎn)也未惡化。 l死亡：指住院期間或收容在院尚未辦理住院手續(xù)的死亡患者。 l其它：指入院后未進(jìn)行治療自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及其它原因而離院者。 死亡根本原因：應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的西醫(yī)疾病診斷名稱或致命的事故、暴力情況，不得籠統(tǒng)填寫“呼吸、循環(huán)衰竭”。

38、搶救成功次數(shù) l指經(jīng)過(guò)搶救病情緩解的次數(shù)。 l計(jì)第二次搶救成功必須是首次搶救成功24小時(shí)后，患者又出現(xiàn)病情危重且再次搶救成功的。 診斷符合情況 符合：主要診斷符合或基本符合即可。 不符合：指主要診斷與所比較診斷的前三個(gè)不相符合。 不肯定：指疑診或癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)果代替診斷，因而無(wú)法做出判別的 。 臨床與病理診斷符合 出院主要診斷為腫瘤，病理診斷無(wú)論良、惡性，均視為符合。 出院主要診斷為炎性，病理診斷無(wú)論是特異性還是非特異性感染，均視為符合。 病理診斷與臨床診斷前三個(gè)之一相符即計(jì)為符合。 病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷相關(guān)為不肯定。 切口等級(jí)及愈合情況 三級(jí)：無(wú)菌、沾染、感染，

39、分別以、表示。 三類：每級(jí)切口又有愈合良好、愈合欠佳、切口化膿三個(gè)類別，分別以甲、乙、丙表示。 六、思考題 1、病歷的價(jià)值有哪些？ 2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中與病歷書寫有關(guān)的條文有哪些？ 3、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例關(guān)于病歷資料的要求有哪些？ 1、病歷的價(jià)值有哪些？ 1 是患者的診治檔案 2 是醫(yī)療、科研、教學(xué)的寶貴資料3 是醫(yī)院管理、等級(jí)評(píng)審的重要內(nèi)容4 是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本根據(jù)2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中與病歷書寫有關(guān)的條文有哪些？ 第二十三條（執(zhí)業(yè)規(guī)則） 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明檔，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)

40、關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第三十七條（法律責(zé)任）(四)未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；(五)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的。 3、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例關(guān)于病歷資料的要求有哪些？ 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二十八條關(guān)于醫(yī)療事故鑒定材料有以下5點(diǎn)： 住院患者的病程記錄，死亡、疑難病例討論記錄，會(huì)診意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等（主觀病歷數(shù)據(jù)）。 住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、手術(shù)及特殊檢查同意書等（客觀病歷資料）。 搶救急危患者，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷數(shù)據(jù)。環(huán)節(jié)質(zhì)量對(duì)終末質(zhì)量的影響 一、質(zhì)量管理的內(nèi)涵 二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

41、回顧 三、質(zhì)量管理的保障措施 四、環(huán)節(jié)質(zhì)量對(duì)終末質(zhì)量的影響 一、質(zhì)量管理的內(nèi)涵 1、根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織的定義，服務(wù)是為滿足顧客的需要、供方和顧客在接觸時(shí)的活動(dòng)以及供方內(nèi)部活動(dòng)所產(chǎn)生的結(jié)果。質(zhì)量是反映實(shí)體滿足明確和隱含需要的能力的特性總和。 美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)將衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量定義為：在目前的專業(yè)技術(shù)水平下，對(duì)個(gè)人和社會(huì)提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，所能夠達(dá)到的盡可能理想的健康產(chǎn)出的程度。 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院同病人及社會(huì)接觸過(guò)程中其活動(dòng)所能滿足病人和社會(huì)的能力的總和。 2、加強(qiáng)質(zhì)量管理關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展： 在目前挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，病人、單位、保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院提出了新的要求。新形勢(shì)下如何保持

42、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)？從目前來(lái)看競(jìng)爭(zhēng)主要集中在醫(yī)療水平、價(jià)格、服務(wù)等方面。 3、加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理能促進(jìn)降低成本： 有人認(rèn)為一些具有成本效益的診療方法是在犧牲了質(zhì)量的前提下獲得的，或者認(rèn)為提高質(zhì)量必然會(huì)導(dǎo)致成本上升。這種聯(lián)系是沒(méi)有根據(jù)的. 事實(shí)恰恰相反，一些研究表明，由于一些廣泛存在的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，往往導(dǎo)致了額外的成本發(fā)生，給社會(huì)和病人帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 比如抗生素的濫用，手術(shù)或藥物治療過(guò)程中一些本可以避免的合并癥的出現(xiàn)，沒(méi)有采取有效治療措施而延誤了治療，加重了病情等等，這些質(zhì)量問(wèn)題大量存在于我們的服務(wù)提供過(guò)程中。 在國(guó)外，很多學(xué)者撰文論述了質(zhì)量與成本之間的關(guān)系，而得出了質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致了質(zhì)量成本增加的結(jié)論。

43、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，不但加重了病人和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，而且給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)損失，尤其在新興的醫(yī)患保三方制約的保險(xiǎn)制度下，實(shí)行多種付費(fèi)方式，質(zhì)量問(wèn)題必然會(huì)影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益 加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，規(guī)范各種行為，可以降低醫(yī)院的管理成本和質(zhì)量成本。 研究表明，在服務(wù)業(yè)，質(zhì)量成本約占成本總額的3%-5%，如果加強(qiáng)質(zhì)量控制，可以極大地降低這一成本的發(fā)生。 4、加強(qiáng)質(zhì)量管理能提高工作效率： 醫(yī)院的質(zhì)量管理不僅包括門診、病房等臨床科室的質(zhì)量管理，還包括后勤服務(wù)的質(zhì)量、機(jī)關(guān)工作的質(zhì)量； 不僅包括服務(wù)過(guò)程（process）和服務(wù)結(jié)果（outcome）的質(zhì)量，還包括結(jié)構(gòu)（structure）方面的質(zhì)量要求。結(jié)構(gòu)包括資源和組

44、織等方面的特征。 加強(qiáng)這方面的質(zhì)量管理，必然會(huì)提高資源利用效率，提高各組織的工作效能。 因此醫(yī)院質(zhì)量管理是以病人為中心的集中體現(xiàn)，是優(yōu)質(zhì)、低耗、高效管理目標(biāo)的基礎(chǔ)工作，是關(guān)系到醫(yī)院生存發(fā)展的頭等大事。在當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)行體制改革的大潮中，必須重視和切實(shí)加強(qiáng)質(zhì)量管理，在改革中穩(wěn)步前進(jìn)。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理回顧 1、醫(yī)療質(zhì)量模式 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 終末質(zhì)量管理 全過(guò)程質(zhì)量管理 2、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理模式 三、質(zhì)量管理的保障措施 1、建立健全質(zhì)量管理組織 為保證質(zhì)量管理全面實(shí)施，我院從上到下建立了三級(jí)質(zhì)量管理組織。 第一級(jí)組織是以醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)量管理處，委員會(huì)由院長(zhǎng)任主任，各職能部門、臨床科室主要負(fù)責(zé)人任委員。

45、委員會(huì)確立質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)重大質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、處理。質(zhì)量管理處作為負(fù)責(zé)質(zhì)量管理的常設(shè)專職機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)各項(xiàng)目標(biāo)的分解落實(shí)，督促與協(xié)調(diào)各職能部門進(jìn)行質(zhì)量管理，匯總分析質(zhì)控結(jié)果，并提出改進(jìn)建設(shè)。 第二級(jí)組織是各職能部門，它們?cè)谄浞止艿穆氊?zé)范圍內(nèi)加強(qiáng)質(zhì)量管理，定期對(duì)各科室、各部門進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，并將考評(píng)結(jié)果反饋給質(zhì)控處。 第三級(jí)組織是各科室、部門內(nèi)的質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)本科室、本部門的質(zhì)量管理。 這樣在全院形成了條塊結(jié)合的質(zhì)量管理組織體系，從組織上保證了全面質(zhì)量管理的實(shí)施。 2、質(zhì)量管理配套措施 病歷分型標(biāo)準(zhǔn) 住院病人控制程序 三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 住院病人手術(shù)控制程序 病例討論制度 住院病人麻醉控制程序

46、 知情同意書制度 醫(yī)院感染控制程序 抗生素使用管理制度 病人轉(zhuǎn)運(yùn)控制程序 貴重自費(fèi)藥品審批制度 單病種負(fù)責(zé)人制度 環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查方法三段三級(jí)八重點(diǎn) 終末質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 單病種診療規(guī)范 有創(chuàng)操作規(guī)范 3、醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用評(píng)估委員會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用評(píng)估委員會(huì)（雙評(píng)委）的作用：成立雙評(píng)委對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制具有重要作用。 醫(yī)保辦、質(zhì)控辦將有待研究的項(xiàng)目或次均費(fèi)用較高的科室數(shù)據(jù)提供給雙評(píng)委，由雙評(píng)委對(duì)病歷進(jìn)行分析、檢查，有針對(duì)性地對(duì)所涉及的科室提出合理的治療方案，同時(shí)對(duì)我院新開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)和診療項(xiàng)目醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、分析和評(píng)估。 4、與病種費(fèi)用有關(guān)的因素：平均住院日；確診時(shí)間；擇期手術(shù)前等候時(shí)間；手術(shù)

47、患者使用；抗生素情況；合理檢查；合理用藥；藥品比例；醫(yī)院感染率； 四、環(huán)節(jié)質(zhì)量對(duì)終末質(zhì)量的影響 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響；對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的影響；對(duì)醫(yī)療安全的影響；醫(yī)院管理的影響；提高醫(yī)院效益；其他影響 醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo) 規(guī)模等級(jí)35年內(nèi)成為集醫(yī)、教、研為一體的全國(guó)一流水平的中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。 綜合水平綜合救治水平達(dá)到三級(jí)醫(yī)院水平。 醫(yī)院管理按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)的規(guī)范化示范中醫(yī)院醫(yī)院。 醫(yī)療安全醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0；醫(yī)院感染率8%；褥瘡發(fā)生率0；無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5%。 醫(yī)療質(zhì)量入、出院診斷符合率90%；三日確診率90%；危重病人搶救成功率85%；一般病種中醫(yī)參與治療率70%；甲級(jí)病案率95%；護(hù)理技術(shù)操作合格率1

48、00%；特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%。 醫(yī)療效率平均住院日23天； 服務(wù)滿意 患者滿意率85%；職工滿意率90% 1、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響 診斷符合率；七日確診率；搶救成功率；CD率；平均住院日；治愈好轉(zhuǎn)率；病歷質(zhì)量；擇期手術(shù)術(shù)前等候時(shí)間；檢查檢驗(yàn)結(jié)果等待時(shí)間；合理檢查、合理用藥；合理使用抗生素； 2、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響 人均住院費(fèi)用；藥品所占比例；自費(fèi)藥品比例；一次性醫(yī)療用品比例；經(jīng)過(guò)實(shí)踐，去年費(fèi)用較高的單病種（包括醫(yī)保、公療、自費(fèi)）均有所下降：直腸及肛門惡性腫瘤下降14%；急性心肌梗塞下降29%；肺源性心臟病下降30%；腦梗塞下降12%；腦出血下降7%。 3、對(duì)醫(yī)療安全的影響 院內(nèi)感染率；無(wú)菌手術(shù)

49、切口感染率；褥瘡發(fā)生率；醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)；第一季度住院病人藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例為50.06%，低于北京市醫(yī)院平均水平55.26%，；第二季度藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例是59.51%，高于北京市醫(yī)院平均水平（56.37%），我們仔細(xì)查找原因，主要是受“非典”的影響，但我們?nèi)葬槍?duì)存在的其它問(wèn)題提出整改措施。 4、對(duì)醫(yī)院管理的影響 加強(qiáng)管理；PDCA循環(huán)方法；科室自我管理能力；醫(yī)師自覺(jué)行為；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；自動(dòng)糾錯(cuò)功能；科室科學(xué)化、量化評(píng)價(jià) 5、提高經(jīng)濟(jì)效益 提高床位利用率、減少病床無(wú)效使用；提高病床周轉(zhuǎn)率；提高人員工作效率；提高醫(yī)療技術(shù)勞動(dòng)收入比例；有效遏止醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng) 6、其他影響 提高技術(shù)

50、水平；提高綜合救治能力；加強(qiáng)住院醫(yī)師基本技能；提高上級(jí)醫(yī)師查房水平；形成鉆研業(yè)務(wù)風(fēng)氣；提高患者滿意率；樹立醫(yī)院外部形象；有效遏止醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)； 2003年醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總 門診人次費(fèi) 147.4元 住院人均費(fèi)用 10744.7 平均住院日 21.2天 平均床日費(fèi)用 506 . 7元 藥費(fèi)比例 54.7% 醫(yī)保拒付額 654元 五、思考題 1、環(huán)節(jié)質(zhì)量對(duì)終末質(zhì)量哪些項(xiàng)目有影響？ 2、醫(yī)療質(zhì)量的重要性有哪些？ 3、醫(yī)院管理對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求有哪些？ 1、環(huán)節(jié)質(zhì)量對(duì)終末質(zhì)量哪些項(xiàng)目有影響？ 1）提高醫(yī)療質(zhì)量 2）降低醫(yī)藥費(fèi)用 3）增強(qiáng)醫(yī)療安全 4）提高醫(yī)院管理水平 5）提高醫(yī)院效益 2、醫(yī)療質(zhì)量的

51、重要性有哪些？ 1）加強(qiáng)質(zhì)量管理關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展： 2）加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理能促進(jìn)降低成本 3）加強(qiáng)質(zhì)量管理能提高工作效率 3、醫(yī)院管理對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求有哪些？ 1）醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理：運(yùn)營(yíng)狀況、業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)分布情況 2）醫(yī)療質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、病案質(zhì)量指標(biāo) 3）科室管理：各科室業(yè)務(wù)情況、醫(yī)療質(zhì)量情況、藥品應(yīng)用情況 4）人員管理：醫(yī)生工作量情況 5）提供服務(wù)需求：費(fèi)用查詢、價(jià)格公示 6）資源管理：醫(yī)療器械管理、物資管理、一次性醫(yī)療用品管理 7）科研教學(xué)管理： 8）醫(yī)院總體情況分析及預(yù)測(cè) 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)對(duì)醫(yī)院管理的作用 一、建立醫(yī)院信息系統(tǒng)的必要性 二、我國(guó)醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展概況 三、醫(yī)院

52、管理對(duì)信息的需求 四、信息質(zhì)量控制是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在醫(yī)院管理中發(fā)揮作用的重要保證。 五、發(fā)揮信息系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)院管理水平 六、思考題 一、建立醫(yī)院信息系統(tǒng)的必要性 計(jì)算機(jī)化的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的必不可少的基礎(chǔ)與技術(shù)支持設(shè)施。發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用了醫(yī)院信息系統(tǒng)。在我國(guó)，隨著對(duì)醫(yī)院管理提出的越來(lái)越高的要求，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率的要求，改善醫(yī)療服務(wù)的呼聲，特別是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入發(fā)展，進(jìn)一步加大了衛(wèi)生系統(tǒng)的信息化建設(shè)步伐。 借助于現(xiàn)代技術(shù)手段，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，加強(qiáng)合作與交流，達(dá)到提高醫(yī)院管理水平的目的。是醫(yī)院信息管

53、理系統(tǒng)在醫(yī)院管理中發(fā)揮的主要作用。 1、國(guó)外情況 發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀鯖](méi)有哪家醫(yī)院沒(méi)有自己的醫(yī)院信息系統(tǒng)。一所大中型醫(yī)院，特別是現(xiàn)代化醫(yī)院，沒(méi)有醫(yī)院信息系統(tǒng)做技術(shù)支持手段，很難管理好醫(yī)院。 1988年統(tǒng)計(jì)：有40%的醫(yī)生5%的護(hù)士，15%管理人使用計(jì)算機(jī)，有5%的醫(yī)院建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)；1991年，100%的醫(yī)生，55%護(hù)士，50%的的管理人員使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，15%的醫(yī)院建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)。 2、提高醫(yī)療水平 現(xiàn)在稍現(xiàn)代化一點(diǎn)的醫(yī)療儀器都配上了計(jì)算機(jī)，在病房的熒光屏上可同步看到X光片，內(nèi)窺鏡圖象，自動(dòng)化分析儀的結(jié)果，網(wǎng)絡(luò)專家系統(tǒng)可幫助醫(yī)院做出診斷這些手段提高了醫(yī)療診斷水平。 3、提高科研水平 病歷進(jìn)入計(jì)算機(jī)后可多角度、多層次進(jìn)行分析