醫(yī)學(xué)交流課件：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 1 一、病因 1.職業(yè)性中毒 2.生活性中毒 3.其它：恐怖事件、 戰(zhàn)爭、等 2中山急診 湯羅嘉 二、發(fā)病機(jī)制 吸 收 肝、腎、肺、脾全身器官 肝濃度最高 肌肉與腦含量少 分布排泄 主要：腎臟 少量：肺 中毒機(jī)制 3中山急診 湯羅嘉 正常生理狀態(tài)下： 乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶 磷酰化膽堿酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積 二、發(fā)病機(jī)制 膽堿能神經(jīng)包括： 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體 （如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)） 毒蕈堿樣癥狀 全部交感和副交感節(jié)前纖維： 支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體 煙堿1膽堿能受體

2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 運(yùn)動神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體 煙堿2膽堿能受體 煙堿樣癥狀 中山急診 湯羅嘉4 三、臨床表現(xiàn) 膽堿能興奮或危象 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 中間綜合征 5中山急診 湯羅嘉 三、臨床表現(xiàn) 1.膽堿能興奮或危象 毒蕈堿樣癥狀（M） 平滑肌舒縮失常和腺體分泌亢進(jìn) 瞳孔縮小， 胸悶、氣短、呼吸困難， 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉； 大汗、流淚和流涎； 雙肺有干性或濕性啰音。 6中山急診 湯羅嘉 三、臨床表現(xiàn) 1.膽堿能興奮或危象 煙堿樣癥狀（N） 肌肉顫動 強(qiáng)直性痙攣 興奮后抑制 嚴(yán)重者呼吸肌麻痹、呼吸停止 7中山急診 湯羅嘉 三、臨床表現(xiàn) 1.膽堿能興奮或危象 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛、

3、頭暈、倦怠、 煩躁、意識障礙 8中山急診 湯羅嘉 三、臨床表現(xiàn) 1.膽堿能興奮或危象 反跳 穩(wěn)定數(shù)天后 病情突然惡化，再次出現(xiàn)膽堿能危象 嚴(yán)重者肺水腫、昏迷、死亡 可能原因：新生膽堿酯酶需1周左右時間，在此期間都可能 因阿托品減量過快而反跳 多發(fā)生于：樂果（中度毒類）與馬拉硫磷（輕度毒類） 9中山急診 湯羅嘉 三、臨床表現(xiàn) 2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 急性中重度中毒后2-4周 肢體無力：下肢上肢 遠(yuǎn)端近段 EMG：神經(jīng)源性損害 CHE： 可正常 可能原因：由于有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化所致 10中山急診 湯羅嘉 三、臨床表現(xiàn) 3.中間綜合征 急性中毒后1-4d 肌無力：屈頸肌、四肢近端肌、3

4、7 9 10 對顱神經(jīng)、呼吸肌 CHE30 可能原因：與復(fù)能劑用量不足和阿托品大劑量應(yīng)用有關(guān) 多見于:含二甲氧基的：倍硫磷、樂果、氧化樂果 11中山急診 湯羅嘉 四、輔助檢查 CHE 70 重要 但與中毒程度、療效、預(yù)后不一定平行 12中山急診 湯羅嘉 四、輔助檢查 EKG 心律失常 QT延長 胸片 肺水腫 中山急診 湯羅嘉13 五、診斷及鑒別診斷 1.接觸史 2.大蒜異味 3.臨床表現(xiàn) 4.CHE 14中山急診 湯羅嘉 五、診斷及鑒別診斷 急性中毒分級 輕度：M癥狀為主 無N癥狀 CHE 50-70% 中度： M癥狀加重+N癥狀 CHE 30-50% 重度： M癥狀+N癥狀 CHE 30%

5、+肺水腫/呼衰/腦水腫/昏迷 15中山急診 湯羅嘉 六、治療 1.清除毒物 離開現(xiàn)場 脫去污染衣物 清洗皮膚、頭發(fā)、指甲 洗胃 導(dǎo)瀉 增加尿量 血液凈化（早期） 16中山急診 湯羅嘉 六、治療 2.解毒藥 用藥原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù) 膽堿受體阻斷劑 膽堿酯酶復(fù)能藥 17中山急診 湯羅嘉 六、治療 2.解毒藥 膽堿受體阻斷劑 阿托品針對M樣癥狀 長托寧針對M樣癥狀、中樞 18中山急診 湯羅嘉 六、治療 輕中度中毒： 1-2mg iv （0.05mg/kg）如無效每隔5min給 予雙倍劑量直到M癥狀減退 重度中毒： 10-20mg iv 2-5mg每10-30min 重復(fù)iv 達(dá)到阿托品化：

6、瞳孔擴(kuò)大、干燥、HR、 濕羅音 中山急診 湯羅嘉19 六、治療 阿托品中毒 出現(xiàn)小躁動視為過量的臨界指標(biāo) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀 兩側(cè)瞳孔散大，對光反射消失 高熱 心律極度加快伴呼吸急促 治療中無其他原因可解釋的昏迷加深 肺部重新出現(xiàn)濕羅音或羅音加重。 阿托品減量或停用后癥狀好轉(zhuǎn) 半衰期短，發(fā)現(xiàn)中毒后只需停止靜滴,癥狀很快緩解。 六、治療 2.解毒藥 膽堿酯酶復(fù)能藥 肟類化合物 氯解磷定/碘解磷定 /雙復(fù)磷 21中山急診 湯羅嘉 六、治療 輕中重度中毒首次沖擊劑量： 氯磷定: 0.51g im 11.5g iv 1.52g iv 解磷定： 0.51g iv 11.5g 1.52.5g iv 六、治療 重復(fù)給藥 有效解毒濃度(血濃度4mg/L)，達(dá)714 mg/L時，解毒效果最佳。 半衰期短，約11.5小時，首次劑量后12小時 應(yīng)重復(fù)給藥；23次后可改為靜滴維持，氯磷定 每日總量以不超過10g為宜。 六、治療 延長用藥時間: 有助于減少或減輕各種并發(fā)癥，如中間期肌無力 綜合征，提高治愈率。 至中毒癥狀及肌顫完全消失，病情穩(wěn)定至少48h 后再考慮停藥。 中山急診 湯羅嘉24 六、治療 3.對癥治療 心電血壓監(jiān)護(hù) 呼吸道通暢、呼吸機(jī)輔助通氣 保護(hù)心肌 防治腦水腫 防治肺炎、上消化道出血、壓瘡 維持水電解質(zhì)酸堿平衡 營養(yǎng)支持 25中