外科學(xué)總論：外科病人的體液失調(diào)

1、外科病人的體液失調(diào)外科病人的體液失調(diào) BODY FLUID DIBODY FLUID DISORDERSSORDERS 第一節(jié)第一節(jié) 概述（體液平衡的調(diào)節(jié)）概述（體液平衡的調(diào)節(jié)） 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 概述（體液平衡的調(diào)節(jié)）概述（體液平衡的調(diào)節(jié)） PART I 膽囊切除術(shù)后 第一天病人補(bǔ) 多少液體？ 兩天不吃飯， 要不要掛鹽水？ 掛什么？掛多少？ 水是如何代謝和調(diào)節(jié)的？ 一、體液的量、分布一、體液的量、分布 F體液占體重的體液占體重的% % 成年男性成年男性 60%60% 成年女性成年女性 50-55%50-55% 體液的量和分

2、布體液的量和分布 細(xì)胞內(nèi)液（男40% 女 30-35%） 細(xì)胞外液（20%） 血漿 5% 組織間液 15% 肌肉 (7080%) 脂肪 (10%30%) 組織間液（15%） F 功能性細(xì)胞外液（90%） 迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交 換取得平衡，在維持體液平衡上有很大作用。 F 非（無）功能性細(xì)胞外液（10%） 緩慢地交換和取得平衡，在維持體液平 衡上的作用較小。 無功能性細(xì)胞外液 (nonfunctional extracellular fluid) F 結(jié)締組織液 connective tissue water F 腦脊液 cerebrospinal fluid F 關(guān)節(jié)液 join

3、t fluid F 消化液 digestive fluid 有時(shí)可以導(dǎo)致 明顯的水電解 質(zhì)改變 體 液 （60%） 細(xì)胞內(nèi)液（40%） 細(xì)胞外液（20%） 血漿（5%） 組織間液（15%） 功能性（90%） 非功能性（10%） 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液 體液的量和分布 F 唾液 F 關(guān)節(jié)液 F 膽汁、胰液 F 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)液體 下列哪些不屬于 無功能性細(xì)胞外 液？ 二、體液的組成 體液由水和電解質(zhì)組成 體液 body fluid 水 water 電解質(zhì) electrolyte 細(xì)胞內(nèi)液 intracellular fluid細(xì)胞外液 extracellular fluid 陽離子 K

4、+ Mg2+ 陰離子 Cl HCO3 陽離子 Na+ 陰離子 磷酸根 蛋白質(zhì) 細(xì)胞外液的離子濃度 F Na+ 135135145 145 mmol/L F K 3.53.55.5 5.5 mmol/L F Cl 102 102 mmol/L F HCO3 21 2127 27 mmol/L 細(xì)胞外液的滲透壓細(xì)胞外液的滲透壓 Osmotic pressure 290-310 290-310 mmol/L 三、水鈉鉀的代謝 F 水的代謝 metabolism of water F 鈉的代謝 metabolism of sodium F 鉀的代謝 m e t a b o l i s m o f po

5、tassium 水的代謝 metabolism of water 水 的 排 出 機(jī)體每天產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物（600600mmol）， 這些代謝產(chǎn)物需要從腎臟排出。 600mmol溶質(zhì)/500ml尿量 腎排尿10001500 ml 水的代謝 metabolism of water 皮膚的蒸發(fā)和出汗 500 500 ml 肺的呼出水分 400 400 ml 腸排糞 100 100 ml 水 的 排 出 水的代謝 metabolism of water 腎排尿 1500 1500 ml 皮膚出汗 500 500 ml 肺呼出水分 400 400 ml 腸排糞 100 100 ml 成人每日水 的攝

6、入量一 般應(yīng)為： 20002500ml20002500ml 2天滴水不沾， 需不需要掛鹽水？ 掛多少？ Na+? K +? 鈉的代謝 metabolism of sodium F 需要量 F 排泄 尿排出 汗液排出 飲食（食鹽） 人體日需要量45g（77mmol） 成 人 每 日 從 尿 中 排 出 鈉 約 7090mmol但腎臟有極強(qiáng)的保 留鈉于體內(nèi)的功能，在鈉攝入 不足的情況下，從尿排出的鈉 即可減少。 0.25NaCl 鉀的代謝 metabolism of potassium F 生理需要量：34g/天 F 主要來源:食物 F 排泄：依靠腎臟的調(diào)節(jié)功能 但是，在人體鉀攝入不足時(shí)，腎 臟不

7、能明顯地減少排鉀，使鉀保 留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。 腎臟對(duì)鈉、鉀代謝功能 F 鈉： F 鉀： 多補(bǔ)多排，少補(bǔ)少排，不補(bǔ)不排 多補(bǔ)多排，少補(bǔ)少排，不補(bǔ)也排 四、水和鈉的四、水和鈉的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 水和鈉的調(diào)節(jié) 人體是通過腎臟來維持水和鈉的平衡 。使其僅在小范圍波動(dòng)，保持內(nèi)環(huán)境 的穩(wěn)定。腎臟的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi) 分泌的影響。 水分喪失 細(xì)胞外液滲透壓的增高 下丘腦- 垂體后葉- 抗利尿激素系統(tǒng) 口渴，增加飲水 集合管的上皮細(xì)胞 遠(yuǎn)曲腎小管 抗利尿激素分泌增高 水份的再吸收 尿量 水和鈉的調(diào)節(jié)水和鈉的調(diào)節(jié) 水分過多 細(xì)胞外液滲透壓的降低 下丘腦- 垂體后葉- 抗利尿激素系統(tǒng) 抗利尿激素分泌減少 水份的再吸

8、收 尿量 水和鈉的調(diào)節(jié)水和鈉的調(diào)節(jié) 細(xì)胞外液減少 腎素分泌的增加 腎小球旁細(xì)胞 腎臟入球小動(dòng)脈的血壓 壓力感受器 血管內(nèi)壓力下降 血容量減少 遠(yuǎn)曲腎小管 腎素血管緊張素醛固酮 尿量減少，細(xì)胞外液增加 鈉的重吸收 水和鈉的調(diào)節(jié)水和鈉的調(diào)節(jié) 細(xì)胞外液增加 腎素分泌減少 腎小球旁細(xì)胞 腎臟入球小動(dòng)脈的血壓升高 壓力感受器 血管內(nèi)壓力升高 血容量增加 遠(yuǎn)曲腎小管 腎素血管緊張素醛固酮 細(xì)胞外液 鈉的重吸收 水和鈉的調(diào)節(jié)水和鈉的調(diào)節(jié) F A 醛固酮分泌增加，鈉的排出量減少 F B 抗利尿激素分泌增加，水分排出增加 F C 細(xì)胞外液滲透壓增加，可以使抗利尿激素 分泌增加 F D 兩者分泌均減少，水和鈉的排

9、出都增加 關(guān)于水和鈉的調(diào)節(jié)，下 列哪幾項(xiàng)是正確的？ 膽囊術(shù)后第一天病人， 醫(yī)師如何下醫(yī)囑? Inj 10GS 1500ml 5GNS 1000ml 10Pot-chloride 40ml ivgtt qd 膽囊切除術(shù)后第一天, 化驗(yàn)報(bào)告 “Na+ 125mmol/L, K+ 6.0 mmol/L”, 請(qǐng)問該如 何補(bǔ)液? 體液代謝的失調(diào) PART II 體液代謝的失衡 F 水和鈉的代謝紊亂 F 體內(nèi)鉀的異常 F 體內(nèi)鈣的異常 F 體內(nèi)鎂的異常 F 體內(nèi)磷的異常 水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒 等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水 定義急性缺水 混合性缺水

10、水和鈉同時(shí) 丟失 水和鈉成比 例丟失 慢性缺水 繼發(fā)性缺水 水和鈉同時(shí)丟 失 失鈉多于失水 原發(fā)性缺水 水和鈉同時(shí)丟 失 失水多于失鈉 Na+ mmol/L 135-145 145 病因 等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 1)消化液急性 喪失 2)體液 感染區(qū) 軟組織內(nèi) 1)消化液持續(xù)喪 失 2)大創(chuàng)傷慢性滲 液 3)排鈉利尿劑 4)等滲性缺水， 補(bǔ)水過多 1)攝入水分不夠 多 （食道癌等） 2)水分喪失過多 （高熱、出汗 等） 臨床表現(xiàn) 等滲性 低滲性 高滲性 一般癥狀： 惡心、乏力、頭暈等 + 口渴感、舌干燥 +- - + 血容量不足表現(xiàn) 輕度：眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛 中度：脈搏細(xì)速，

11、血壓不穩(wěn)或下降 重度：休克 精神癥狀：神志淡漠，肌抽痛 昏迷 + + + + + + + + + + + 診斷 F病史、臨床表現(xiàn) F紅細(xì)胞壓積明顯增高 FNa、Cl濃度 治療 F積極處理原發(fā)病 F缺什么補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，如何補(bǔ) F生理需要量 F尿量40ml/h，補(bǔ)鉀 總原則 常用鹽水 F5GS F5GNS F林格氏液 F復(fù)發(fā)氯化鈉溶液 F生理鹽水 F5碳酸氫鈉溶液 F0.9NaCl F1.25%碳酸氫鈉溶液 F1.86乳酸鈉溶液 F4.5%NaCl 等滲性缺水治療 有缺水癥狀，體液?jiǎn)适Я?%體重 一般情況下: 3000ml生理鹽水生理需要量 （第一天補(bǔ)1/22/3) 如何補(bǔ)？ F大量體液丟失病人

12、 F大手術(shù)病人（肝移植） 最大輸液量可以達(dá)到 56萬ml/天 （手術(shù)期內(nèi)） 0.9NaCl： Na+ 154mmol/L Cl 154mmol/L 體液中的Na+ 、Cl濃度： Na+ 142mmol/L Cl 102mmol/L 大量輸液 高氯血癥 平衡液： 等滲鹽水和碳酸氫鈉（1.25） （2：1） 復(fù)方氯化鈉溶液和乳酸鈉溶液（1.86） （2:1） 低滲性缺鈉缺水 Na+(mmol/L) （血鈉正常值血鈉測(cè)得值） 體重0.6（女性0.5） 如一女性病人60kg， Na+ 122mmol/L Na+（mmol/L） =(142-122)600.5600mmol/L Na(g)=600/17

13、 =35g左右 當(dāng)天補(bǔ)1/22/3，則20g左右 用什么鹽水補(bǔ)？ F高滲性鹽水？ F中度低滲性缺水 丟失5體重生理需要量 1500ml+2500ml4000ml Na+: 3000ml0.9=27g? 高滲性缺水 F中等 5體重 補(bǔ)水量（ Na+ 測(cè)得值血鈉正常值） 體重(kg)4 例：體重 60kg，Na+ :152mmol/L 補(bǔ)水（152142）6042400ml 體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鉀的異常 低鉀血癥 高鉀血癥 體內(nèi)鉀的異常 高鉀血癥 低鉀血癥 定義血清鉀5.5mmo/L 病因1.進(jìn)食不足 2.丟失過多 a.尿中排鉀 b.消化液丟失 3.分布異常： K 細(xì)胞內(nèi) 1.進(jìn)入體內(nèi)鉀過多 口 服

14、iv 庫(kù)血 2.排出功能降低，腎 衰，保鉀利尿劑 3.分布：細(xì)胞內(nèi) 外 溶血，擠壓綜合癥 臨床表現(xiàn) 高鉀 低鉀 a. 肢體軟弱無力 b. EKG表現(xiàn) 1.T波低平、倒置 2.S-T段下降 3.Q-T間期延長(zhǎng) 4.U波 1.T波高而尖 2.QRS波增高 3.QT間期改變 4.PR間期改變 C. 其他 腸麻痹 心搏驟停 治療 低鉀 1.總量 68g 2.速度 40ml/h 高鉀病人 搶救措施 腎上腺素 2mg iv 、im 10%葡萄糖酸鈣/10%氯化 20ml iv st 5%NaHCO3 250ml iv ivgtt qd 激素 10mg 輸液等 1.停用含鉀溶液 2.降低血清鉀 3.抗心律失

15、常藥 1) 5%NaHCO3 2) GS+RI 3) 腎功能不全者 4) 利尿劑 5) 血透、腹透 10葡萄糖酸鈣100ml 11.2%乳酸鈉 50ml 25GS 400ml RI 20u ivgtt qd 體內(nèi)鈣的異常 F機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式 貯存于骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的貯存于骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%，血清鈣，血清鈣 濃度正常值為濃度正常值為2.252.75mmol/L，相當(dāng)恒定。，相當(dāng)恒定。 F體內(nèi)鈣的異常體內(nèi)鈣的異常 低鈣血癥低鈣血癥 高鈣血癥高鈣血癥 低鈣血癥 血清鈣測(cè)定低于2mmol/L。

16、可發(fā)生于急性重癥胰腺炎 、腎衰竭、消化道瘺和甲狀腺功能受傷的病人。 臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低使神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有 關(guān)，有容易激動(dòng)、口周和指（跖）尖麻木及針刺感、 手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢進(jìn)，以及Chvostck征和 Trousseau征陽性。 F治療： 糾治原發(fā)疾病， 同時(shí)用10%葡萄糖酸鈣1020ml或5%氯化鈣 10ml作靜脈注射，以緩解癥狀。 對(duì)需長(zhǎng)期治療的病人，可口服鈣劑及補(bǔ)充維生 素D，以逐步減少鈣劑的靜脈用量。 主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。 其次是骨轉(zhuǎn)移性癌特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。 臨床表現(xiàn)：早期有疲乏、軟弱、厭食、惡心、嘔吐和體重下

17、降，血 清鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛、口渴和 多尿等。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者在病程后期可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā) 生多發(fā)性病理性骨折。血清鈣濃度高達(dá)45mmol/L時(shí)可能有生命危 險(xiǎn)。 高鈣血癥 F治療 對(duì)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，應(yīng)作手術(shù)治療； 對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可預(yù)防性地給予低鈣飲食， 并注意補(bǔ)充足夠水分，以利鈣的排泄。 靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作 用不會(huì)更優(yōu)于輸注生理鹽水。 體內(nèi)鎂的異常 F正常血清鎂濃度為0.701.10mmol/L。大部分鎂從糞 便排出，其余經(jīng)腎排出。腎有很好的保鎂作用。許多 疾病可出現(xiàn)鎂代謝異常。 F體內(nèi)鎂的異常 鎂缺乏 鎂過多 原因： 饑

18、餓、吸收障礙綜合癥、長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适Вㄈ缒c瘺 ），是導(dǎo)致鎂缺乏多的主要原因。 其它原因還有長(zhǎng)期應(yīng)用無鎂溶液作靜脈輸注治療、腸外營(yíng)養(yǎng)液 中未加適量鎂制劑，以及急性胰腺炎等。 臨床表現(xiàn)： 鎂缺乏時(shí)可表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，其癥 狀及體征可與鈣缺乏相似。 臨床上鎂缺乏者常伴有鉀和鈣的缺乏。 鎂缺乏 F治療： 鎂缺乏時(shí)可用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈補(bǔ)充，一般可按 0.25mmol/L(kgd)的劑量補(bǔ)充鎂。 如病人腎功能正常，而鎂嚴(yán)重缺乏時(shí)，可按1mmol/L（kgd）補(bǔ) 充鎂鹽。 腸外營(yíng)養(yǎng)溶液中應(yīng)注意添加鎂制劑，常用量是每天補(bǔ)鎂6 7mmol/L。 完全糾正鎂缺乏需時(shí)較長(zhǎng)，故

19、在解除癥狀后，仍應(yīng)每天補(bǔ)鎂， 持續(xù)13周，一般用量為510mmol/d。 鎂過多 F體內(nèi)鎂過多主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫 酸鎂治療子癇的過程中。 F血鎂水平常與血鉀濃度相平行，故在急、慢性腎功能衰 竭時(shí)，需及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀及血鎂水平。 F燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液 量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高，血清鎂濃 度可3mmol/L。 F臨床表現(xiàn) 主要為乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。 血清鎂濃度明顯增高時(shí)，心臟傳導(dǎo)功能可發(fā)生障礙 心電圖改變與高鉀血癥相似。 晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。 F治療： 發(fā)現(xiàn)鎂過多后，應(yīng)立即停用給鎂。 經(jīng)靜脈緩慢輸

20、注2.55mmol葡萄糖酸鈣（相當(dāng)于 10%葡萄糖酸鈣溶液1020ml）或氯化鈣溶液，以 對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。 同時(shí)要積極糾正酸中毒和缺水。 體內(nèi)磷的異常體內(nèi)磷的異常 F正常血清無機(jī)磷濃度為0.961.62mmol/L。 F體內(nèi)磷的異常 低磷血癥 高磷血癥 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) PART III 酸堿平衡的失調(diào) 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 F酸：酸：H2CO3H+HCO3- F堿：堿：H+HCO3- H2CO3 FPH值值6.1log 7.4 F三大基本要素三大基本要素 PH HCO3- ：代謝性指標(biāo)：代謝性指標(biāo) PaCO2（H2CO3）：呼吸性指標(biāo)）

21、：呼吸性指標(biāo) HCO3- PaCO20.03 代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒 定義定義PH，H，HCO3PH，H，HCO3 原因原因 HCO3- H 產(chǎn)生 產(chǎn)生 腎功能不全腎功能不全 排排H+ 吸收吸收HCO3-障礙障礙 H （胃液）（胃液） HCO3- K Cl 利尿劑利尿劑 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)深、大、快呼吸深、大、快呼吸淺、慢呼吸淺、慢呼吸 診斷診斷原發(fā)病原發(fā)病 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?原發(fā)病原發(fā)病 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?治療治療 F代謝性酸中毒 HCO3-（mmol）（）（ HCO3-正常值正常值 HCO3-測(cè)測(cè) 得值）得值）BW（Kg）0.4 5NaHCO3 100ml u含含Na 60mmol， ， HCO3- 60mmol F代謝性堿中毒代謝性堿中毒 0.1N HCl？ 精氨酸針精氨酸針 5.0g ivgtt Bid 呼酸 呼堿 定義PH H2CO3 PCO2PH PCO2 H2CO3 原因 肺部疾病癔癥、憂郁、疼痛 臨床 表現(xiàn) 缺氧，呼吸困難 精神癥狀：譫妄、 昏迷 呼吸急促 手足抽搐、昏迷 治療原發(fā)病原發(fā)病 臨床處理的基本原則（臨床處理的基本原則（I） F充分掌握病史，詳細(xì)