外科學(xué)總論：腫瘤學(xué)概論

1、 2014年4月14日中國腫瘤登記中心 2014年4月14日中國腫瘤登記中心 腫瘤（tumour）是機體細胞在不同致癌 因素長期作用下，在基因水平上失去了 對其生長的正常調(diào)控而致的克隆性異常， 所形成的新生物叫腫瘤。 良性腫瘤 惡性腫瘤 v癌（Carcinoma） v肉瘤（Sarcoma） 交界性腫瘤 病毒Viruses (DNA and RNA Viruses) 化學(xué)性因素Chemical Factors 物理因素Physical Factors 激素Hormonal Factors 飲食因素Diet and Energy Intake 遺傳因素Cancer Genetics (Heredi

2、tary factors) 癌前病變癌前病變 惡性腫瘤惡性腫瘤 隱睪(cryptorchidism) 睪丸癌 家族性結(jié)腸息肉病(HNPCC) 結(jié)腸癌 潰瘍性結(jié)腸炎(UC) 結(jié)腸癌 惡變傾向黑痣(Nevus) 黑色素瘤 粘膜白斑病（leukoceratosis） 鱗狀細胞癌 多發(fā)性內(nèi)分泌瘤（MEN） 甲狀腺髓樣癌 Invasion and Metastasis The important factors vLoss of cell-cell adhesion Fibronectin（纖連蛋白） laminin(層粘連蛋白) vProduction of proteolytic enzymes M

3、etalloproteinases family vDirect Extension vLymphatic Spread vVascular Spread vSpread through Serous Cavities Site of primary tumorCommon sites of metastases Lung Bone, Liver, Lung Colon Liver Rectum Liver, Lung Breast Bone, Liver, Lung, Brain Prostate Bone Ovary Liver, Lung Stomach Liver Pancreas L

4、iver Head and neck Lung Thyroid Bone Urogenital tract Lung Bladder Liver, Bone, Lung Melanoma Liver, Lung 1/3 patients are preventable 1/3 patients are curable 1/3 patients are prolonged their life and decreased their pain Three grade of Cancer Prevention vGrade I: Etiological Prevention vGrade II:

5、Early Detect, Early Diagnose, Early Treat vGrade III: Improve patients life quality Preventing Tobacco-Related Cancers Diet and Chemopreventive Agents: vFat: Breast Cancer, Colon Cancer, Prostate Cancer and other Cancer vAspirin and Other Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and the Risk of Cancer De

6、velopment vPhysical Activity and Body Weight Immunological prevention 大腸癌 胃癌 宮頸癌. 手段 v內(nèi)鏡，血液學(xué)，影像學(xué)，基因?qū)W. 腫塊 疼痛 潰瘍 出血 梗阻 其他 貧血 低熱 消瘦 惡液質(zhì) 系統(tǒng)功能紊亂 病史病史 體格檢查體格檢查 v視診視診 v觸診觸診 v叩診叩診 v聽診聽診 橘皮癥橘皮癥 實驗室診斷實驗室診斷 v血常規(guī)血常規(guī) ，尿常規(guī)，糞便常規(guī)，尿常規(guī)，糞便常規(guī) v痰液痰液 v胸腹水胸腹水 v胃液，腸液，胰液胃液，腸液，胰液 v血清學(xué)檢查：激素，堿性磷酸酶血清學(xué)檢查：激素，堿性磷酸酶. 實驗室診斷實驗室診斷 v免疫

7、學(xué)檢查免疫學(xué)檢查 AFP CEA CA199 CA125 PSA 鐵蛋白鐵蛋白. v流式細胞儀流式細胞儀 v基因診斷基因診斷(BRCA1與與BRCA2) 腫瘤標(biāo)志物分布圖腫瘤標(biāo)志物分布圖 BRCA1與與BRCA2(乳腺癌乳腺癌70%，卵巢癌，卵巢癌45%) Ultrasonography is particularly suitable for the following patient groups: v Liver, gallbladder, spleen and pancrease v Retro-peritoneal v Kidney and adrenal gland v Breas

8、t and thyroid Ultrasound observations v Boundaries and shape v Internal echoes v Posterior shadowing Liver and gallbladder Pancreas and spleen Kidney and Adrenal Gland Small Bowel and Colon Esophagus and Stomach Lungs and Mediastinum Musculoskeletal System Central Nervous System Brain, Spine Head an

9、d Neck Breast Liver Adrenal Glands, Kidney Uterus, Ovary Prostate, Bladder Musculoskeletal System Functional and Metabolic Imaging Positron Emission Tomography (PET) Interventional Radiology Radionuclide Imaging Upper Gastrointestinal Endoscopy Endoscopic Ultrasonography Signoidoscopy, Colonoscopy L

10、aparoscopy Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Small Intestinal Endoscopy: Enteroscopy Percutaneois Endoscopic Gastrostomy Bronchoscopy Mediastinoscopy Thoracoscopy 細胞學(xué) v印片，毛刷，細針穿刺（FNA）. 組織學(xué) v粗針穿刺 v切除活檢 v切取活檢 腫瘤治療原則腫瘤治療原則 v根治性切除腫瘤根治性切除腫瘤 v延長生存期延長生存期 v改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量 Surgery Radiotherapy Chem

11、otherapy Hormonal therapy Immunotherapy Gene therapy Biological modifiers Diagnosis and staging Curative Removal of metastatic disease Palliation Prevention Reconstruction Cancer surgery has been based upon the concept that cancer begins as a local disease and spreads in an orderly fashion from the

12、primary site to adjacent tissues by direct extension to the regional lymph nodes by lymphatics and through the blood vessels. The surgical procedure was designed to remove the primary neoplasms and the usual contiguous routes of spread with aim of removing every cancer cell from the body. v去除全部腫瘤組織去

13、除全部腫瘤組織 v避免脫落腫瘤細胞的種植，把醫(yī)源避免脫落腫瘤細胞的種植，把醫(yī)源 性的、淋巴管和血管的播散，減到性的、淋巴管和血管的播散，減到 最小程度最小程度 v使切除的原發(fā)瘤周圍保持一個完整使切除的原發(fā)瘤周圍保持一個完整 的正常組織緣的正常組織緣 v原發(fā)瘤周圍的全部切緣應(yīng)保持有正常組原發(fā)瘤周圍的全部切緣應(yīng)保持有正常組 織織 v切緣情況不能確定時應(yīng)采用冰凍切片檢切緣情況不能確定時應(yīng)采用冰凍切片檢 查查 v切除全部累及的區(qū)域淋巴結(jié)切除全部累及的區(qū)域淋巴結(jié) v切除累及的鄰接器官切除累及的鄰接器官 v整塊切除活檢區(qū)域和腫瘤竇道整塊切除活檢區(qū)域和腫瘤竇道 不切割原則：手術(shù)中不直接切割癌腫組織，由不切割

14、原則：手術(shù)中不直接切割癌腫組織，由 四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)遠離癌腫的正四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)遠離癌腫的正 常組織中進行常組織中進行 整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié) 作連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除作連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除 無瘤技術(shù)原則：無瘤技術(shù)原則： 無瘤技術(shù)的目的是防止手術(shù)過無瘤技術(shù)的目的是防止手術(shù)過 程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為手術(shù)中程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為手術(shù)中 的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn) 移病灶移病灶 腫瘤對外科切除沒有生物抵抗性（腫瘤

15、對外科切除沒有生物抵抗性（0級動級動 力學(xué)）力學(xué)） 外科手術(shù)沒有潛在的致癌作用外科手術(shù)沒有潛在的致癌作用 治療效果不受腫瘤異質(zhì)性的影響治療效果不受腫瘤異質(zhì)性的影響 外科能治療很大一部分沒有擴散的實體外科能治療很大一部分沒有擴散的實體 瘤瘤 提供準(zhǔn)確的腫瘤病理分期和組織學(xué)特征提供準(zhǔn)確的腫瘤病理分期和組織學(xué)特征 切除術(shù)對腫瘤組織并無特異性，即正常切除術(shù)對腫瘤組織并無特異性，即正常 組織和腫瘤組織同樣受到破壞組織和腫瘤組織同樣受到破壞 外科治療可能出現(xiàn)威及生命的并發(fā)癥，外科治療可能出現(xiàn)威及生命的并發(fā)癥， 并可造成畸形和功能喪失并可造成畸形和功能喪失 腫瘤如果超越局部及區(qū)域淋巴結(jié)時不能腫瘤如果超越局部

16、及區(qū)域淋巴結(jié)時不能 用手術(shù)治愈用手術(shù)治愈 不切割原則：手術(shù)中不直接切割癌腫組織，由不切割原則：手術(shù)中不直接切割癌腫組織，由 四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)遠離癌腫的正四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)遠離癌腫的正 常組織中進行常組織中進行 整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié) 作連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除作連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除 無瘤技術(shù)原則：無瘤技術(shù)原則： 無瘤技術(shù)的目的是防止手術(shù)過無瘤技術(shù)的目的是防止手術(shù)過 程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為手術(shù)中程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為手術(shù)中 的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)的

17、任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn) 移病灶移病灶 根治性手術(shù)前必須確診，必要時在術(shù)中行快速根治性手術(shù)前必須確診，必要時在術(shù)中行快速 冰凍切片爭取病理學(xué)診斷冰凍切片爭取病理學(xué)診斷 估計腫瘤的范圍和分期，充分估計手術(shù)切除的估計腫瘤的范圍和分期，充分估計手術(shù)切除的 可能性，是根治性切除還是姑息性切除可能性，是根治性切除還是姑息性切除 正確選擇手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證正確選擇手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 正確估計機體的狀況和手術(shù)可能造成的影響正確估計機體的狀況和手術(shù)可能造成的影響 良性腫瘤和交界性腫瘤良性腫瘤和交界性腫瘤 實體瘤尚局限于原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)，或鄰實體瘤尚局限于原發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)，或鄰 近器官雖受

18、侵犯但可一并切除者近器官雖受侵犯但可一并切除者 腫瘤固定無法局部切除，但可連同受累肢體一腫瘤固定無法局部切除，但可連同受累肢體一 并切除并切除 原發(fā)病灶已控制的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，如肺、腦、肝原發(fā)病灶已控制的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，如肺、腦、肝 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 晚期腫瘤已無法根治，但因并發(fā)出血、梗阻、晚期腫瘤已無法根治，但因并發(fā)出血、梗阻、 穿孔、頑固性疼痛等可用手術(shù)姑息性治療穿孔、頑固性疼痛等可用手術(shù)姑息性治療 機體一般情況差，惡病質(zhì)，嚴(yán)重貧血，機體一般情況差，惡病質(zhì)，嚴(yán)重貧血， 嚴(yán)重營養(yǎng)代謝紊亂，不能耐受大手術(shù)者嚴(yán)重營養(yǎng)代謝紊亂，不能耐受大手術(shù)者 年老體弱不能耐受大手術(shù)年老體弱不能耐受大手術(shù) 重要臟器功能障礙重

19、要臟器功能障礙 腫瘤浸潤固定，不能連同受累器官或肢腫瘤浸潤固定，不能連同受累器官或肢 體一并切除者體一并切除者 腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者 活檢后重新消毒鋪巾，更換器械活檢后重新消毒鋪巾，更換器械 切口暴露充分，便于操作切口暴露充分，便于操作 用厚紗布巾保護切口和創(chuàng)面，以防腫瘤細胞種用厚紗布巾保護切口和創(chuàng)面，以防腫瘤細胞種 植植 術(shù)中探查應(yīng)先遠后近，最后探查腫瘤術(shù)中探查應(yīng)先遠后近，最后探查腫瘤 術(shù)中盡量用銳性分離，少用鈍性分離術(shù)中盡量用銳性分離，少用鈍性分離 先結(jié)扎輸出靜脈，后處理供應(yīng)動脈，防止術(shù)中先結(jié)扎輸出靜脈，后處理供應(yīng)動脈，防止術(shù)中 癌細胞進入循環(huán)血流癌細胞進入循環(huán)血流 術(shù)中動作輕巧，

20、避免擠壓腫瘤術(shù)中動作輕巧，避免擠壓腫瘤 Definition vThe treatment of disease with ionizing radiation vproduced by linear accelerators or by cobalt-60 teletherapy units /brachytherapy vuses high-energy x-rays or gamma rays with peak photon energies above 1 MeV Objection vdamage cancer cells and stop them from growing an

21、d dividing A local treatment External radiation Internal radiation Obtain CT Scans Define Target Area Establish Irradiation Field Construct 3D Image Create Blocks Confirm Dose Distribution Radiosentivity of the primary tumor Volume of the tumor Site of the tumor The role of chemotherapy Adjuvant che

22、motherapy Neo-adjuvant chemotherapy Palliative chemotherapy High-dose chemotherapy Rational for adjuvant therapy vSubclinical metastases, therapy directed at the primary tumor is not helpful, vSystemic therapy after surgery, at a time when patients are clinically free of disease but are at high risk

23、 of having residual micrometastases. vTwo types of systemic approaches are effective, chemotherapy (cytotoxic agents) and hormone therapy. Benefits: vMetastatic breast cancer is very treatable and is one of the solid tumor most responsive to cytotoxic chemotherapy. vPatients will survive logner and

24、enjoy better quality of life Alkylating agents (CTX) Intercalators (Anthracyclines) (ADM, Epi- ADM, MMC) Antimetabolites (MTX, 5-FU) Antitubulins (Taxol, docetaxel, VCR, VBL) Others Common: Myelosuppression Alopecia NauseaPremature ovarian failure VomitingWeight loss Less Common: Systemic infections

25、 Thrombosis Neurological problems Antiestrogens Tamoxifen, Toremifene, Megestrol Aromatase Inhibitors Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues Antiandrogens Other Hormonal Therapies Promising agents in research： vEGFR vAnti angiogenesis vVascular targeting vGene therapy 根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯 范圍（病期）和發(fā)展趨向。合理地、有計劃地范圍（病期）和發(fā)展趨向。合理地、有計劃地 綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提 高治愈率和改善生活質(zhì)量。高治愈率和改善生活質(zhì)量。 MDT （Multiple disciplinary Team） 常見腫瘤常見腫瘤傳統(tǒng)傳統(tǒng)新治療趨勢新治療趨勢 乳腺癌乳腺癌手術(shù)手