醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本規(guī)章制度

1、醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）感染預(yù)防與控制（以下簡稱感控）是醫(yī)療管理的重要容,做好感控工作對保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全具有重要意義。為進(jìn)一步落實相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)性文件等要求，指 導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制 度。本制度是各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強制性”。、感控分級管理制度（一）涵義。是指導(dǎo)和規(guī)醫(yī)療機構(gòu)建立層級合理、專兼 結(jié)合、分工明確、運轉(zhuǎn)高效的感控分級管理組織體系，并有 效開展感控工作的規(guī)性要求。感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫(yī)院感控委 員會、感控管理部門、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組，以及 感控專（兼）職

2、人員等。感控涉及的相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護 理、信息、總務(wù)后勤、醫(yī)學(xué)裝備、質(zhì)量控制，以及教學(xué)科研 等管理部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學(xué)科、專 業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）診、病區(qū)和檢查 治療區(qū)域等。二）基本要求。1按規(guī)定建立感控組織體系，結(jié)合本機構(gòu)規(guī)模和診療 活動實際，配置數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的感控專兼職人員。2明確感控組織體系的管理層級與責(zé)任主體。管理層 級有“醫(yī)療機構(gòu)、 感控管理部門和臨床科室” 三級管理和 “醫(yī) 療機構(gòu)、臨床科室”二級管理兩種基本模式，后者主要適用 于依規(guī)定不需要設(shè)置獨立感控管理部門的醫(yī)療機構(gòu)。采用二 級管理模式的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專（兼）職

3、感控管理崗位。3明確管理體系中各層級、各部門及其設(shè)崗位的感控 職責(zé)；明確各層級部、外部溝通協(xié)作機制。4教育引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者” 的理念， 將感控理念和要求融入到診療活動全過程、 全環(huán)節(jié)、 全要素之中。5規(guī)預(yù)檢分診工作，落實醫(yī)療機構(gòu)傳染病防控措施。 將發(fā)熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節(jié)流行性 感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫(yī)療機構(gòu)預(yù)檢分診管理； 將基于特定病種、操作和技術(shù)等的感染防控核心措施納入重 點病種臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理；參與抗菌藥物臨 床合理應(yīng)用與管理。二、感控監(jiān)測及報告管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)感控工作需要，對健康保健相關(guān)感染的發(fā)生、分布

4、及其影響因素等數(shù)據(jù)信息開展收 集、分析、反饋，以及依法依規(guī)上報等活動的規(guī)性要求。（二）基本要求。1制訂并實施可行的健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告管 理規(guī)定，主要容包括但不限于：監(jiān)測的類型、指標(biāo)、方法以 及監(jiān)測結(jié)果的反饋等；明確監(jiān)測責(zé)任主體、參與主體及其各 自職責(zé)；強化臨床一線醫(yī)務(wù)人員履行健康保健相關(guān)感染監(jiān)測 與報告義務(wù)第一責(zé)任人的主體責(zé)任。2為開展健康保健相關(guān)感染監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng) 費等方面的保障；積極穩(wěn)妥地推動信息化監(jiān)測工作，并將健 康保健相關(guān)感染的監(jiān)測質(zhì)量、結(jié)果評價及數(shù)據(jù)利用等納入醫(yī) 療質(zhì)量安全管理考核體系。3加強對健康保健相關(guān)感染監(jiān)測制度執(zhí)行情況的監(jiān)管， 并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及效果評價。4

5、完善健康保健相關(guān)感染監(jiān)測多主體協(xié)調(diào)聯(lián)動機制和 信息共享反饋機制，確保監(jiān)測工作順利開展，監(jiān)測結(jié)果能夠 有效應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的實踐。三、感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)中各相關(guān)主體自覺、有效、規(guī) 地執(zhí)行感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的規(guī)性要求。（二）基本容。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境 清潔消毒、診療器械 / 物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措 施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標(biāo) 準(zhǔn)預(yù)防措施的落實；不得以控制成本和支出為由，擠占、削 減費用，影響標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實。1手衛(wèi)生。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī) 定和診療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施

6、、持續(xù)推動和優(yōu) 化手衛(wèi)生實踐的規(guī)性要求。（ 2）基本要求。 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)的要求，制訂 符合本機構(gòu)實際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實施。 指定相關(guān)部門負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)、實施、 監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣 傳、教育和培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。臨床科室是手衛(wèi) 生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查與監(jiān)督管理。 根據(jù)不同部門和專業(yè)實施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè) 置規(guī)、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，包括但不限 于：流動水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手設(shè)施、速干手 消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點部門、區(qū)域和部位應(yīng)當(dāng) 配備非手觸式水龍頭。 建立并實施科

7、學(xué)規(guī)的手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預(yù)和反饋機制，不斷提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性 和正確率。2隔離。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出 現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風(fēng)險，依法、規(guī)地設(shè)立有效屏障 的規(guī)性要求。隔離對象分為兩類：一類是具有明確或可能的感染傳播 能力的人員，對其按照感染源進(jìn)行隔離；另一類是具有獲得 感染可能的高風(fēng)險目標(biāo)人員，對其進(jìn)行保護性隔離。隔離屏 障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現(xiàn)空間分隔為基 本手段，行為屏障以規(guī)診療活動和實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為重點。（ 2）基本要求。 根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機 構(gòu)的隔離措施管理規(guī)定。 對需要實施隔離措施的患者

8、，應(yīng)當(dāng)采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務(wù)人員加強隔離技術(shù)培訓(xùn)；為 隔離患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供必要的個人防護用品；隔離患 者所用診療物品應(yīng)當(dāng)專人專用 （聽診器、 血壓計、體溫計等） 在嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控 級別實施針對性隔離措施。 加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與 管理，指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護人員根據(jù)患者感染情況選用合 適的個人防護用品。 對隔離措施執(zhí)行情況進(jìn)行督查、反饋，并加以持續(xù)質(zhì) 量改進(jìn)。3環(huán)境清潔消毒。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面， 以及地面等實施清潔消毒或新風(fēng)管理，以

9、防控與環(huán)境相關(guān)感 染的發(fā)生和傳播的規(guī)性要求。（ 2）基本要求。 確定實施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門， 明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責(zé)。 確定不同風(fēng)險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓(xùn)。 規(guī)開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān) 測。 制訂并嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔 消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。 明確對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施 清潔消毒、新風(fēng)管理和進(jìn)行監(jiān)管的主體部門及其職責(zé)，制訂 并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。4診療器械 / 物品清洗消毒和 / 或滅菌。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)對臨床使用的診療器械和物品 正確地實施

10、清潔消毒和 / 或滅菌處置的規(guī)性要求。（ 2）基本要求。 根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械 / 物品的感染風(fēng)險分級， 選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式 的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和 / 或滅菌 等；相關(guān)操作人員應(yīng)當(dāng)做好職業(yè)防護。 在實施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對污染的器械 / 物品進(jìn)行 徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染 病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應(yīng)當(dāng) 先消毒。 建立針對鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管 理規(guī)和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反 饋。 診療活動中使用的一次性使用診療器械 / 物品符合使用管理規(guī)定，在

11、有效期使用且不得重復(fù)使用 醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與 使用管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)使用的圍、方法和注意事項使用。 器械 / 物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī) 的規(guī)定，做好過程和結(jié)果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機制和 相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/ 物品應(yīng)當(dāng)采取集中供應(yīng)的管理方式。5安全注射。（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，為 有效防因注射導(dǎo)致的感染風(fēng)險所采取的，對接受注射者無 害、使實施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險，以 及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活 動的規(guī)性要求。（ 2）基本要求。 制訂并實施安全注射技術(shù)規(guī)和操作流

12、程；明確負(fù)責(zé)安 全注射管理的責(zé)任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任； 加強對醫(yī)務(wù)人員的安全注射相關(guān)知識與技能培訓(xùn)；嚴(yán)格實施 無菌技術(shù)操作。 診療活動中使用的一次性使用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一 針一管一用一廢棄；使用的可復(fù)用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一 管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復(fù)用 等不規(guī)使用。 加強對注射前準(zhǔn)備、實施注射操作和注射操作完成后 醫(yī)療廢物處置等的全過程風(fēng)險管理、監(jiān)測與控制，強化對注 射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。 提供數(shù)量充足、符合規(guī)的個人防護用品和銳（利）器 盒；指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的 注射器具。四、感控風(fēng)險評估制度（一）涵義。是醫(yī)療

13、機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對感控風(fēng)險開展 的綜合分析、評價、預(yù)判、篩查和干預(yù)等活動 , 從而降低感 染發(fā)生風(fēng)險的規(guī)性要求。感控風(fēng)險評估種類主要包括病例風(fēng) 險評估、病種風(fēng)險評估、部門（科室）風(fēng)險評估、機構(gòu)風(fēng)險 評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風(fēng)險評估。（二）基本要求。1醫(yī)療機構(gòu)及其科室、部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)所開展診療活動 的特點，定期開展感控風(fēng)險評估。2明確影響本機構(gòu)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次 序。3根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策 略，采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施。4建立并實施根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果開展感染高危人員篩 查的工作機制。五、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)為預(yù)防和控制多重

14、耐藥菌引發(fā) 的感染及其傳播，根據(jù)本機構(gòu)多重耐藥菌流行趨勢和特點開 展的監(jiān)測、預(yù)防與控制等活動的規(guī)性要求。目前要求納入目標(biāo)防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRS）耐萬古霉素腸球菌（VRE、 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB和耐碳青霉烯類抗菌藥物 銅綠假單胞菌（CR-PA等。（二）基本要求。1制訂并落實多重耐藥菌感染預(yù)防與控制規(guī)，明確各 責(zé)任部門和崗位的分工、職責(zé)和工作圍等。2依據(jù)本機構(gòu)和所在地區(qū)多重耐藥菌流行趨勢和特點， 確定多重耐藥菌監(jiān)控圍，加強信息化監(jiān)測，采取有效措施預(yù) 防和控制重點部門和易感者的多重耐藥菌感染。

15、3加強感染防控、感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、重癥醫(yī) 學(xué)和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的多部門協(xié)作機制，提升專業(yè)能 力。4加強針對本機構(gòu)相關(guān)工作人員的多重耐藥菌感染預(yù) 防與控制知識培訓(xùn)。5嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染預(yù)防與控制核心措施，核 心措施包括但不限于：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、 可復(fù)用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無 菌技術(shù)操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、減少侵入性操作，以及必要的針對 環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預(yù)等。6規(guī)病原微生物標(biāo)本送檢，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則 ，合理選擇并規(guī)使用抗菌藥物。六、侵入性器械 / 操作相關(guān)感染防控制度（一）侵入性器械相關(guān)感染防控制度。1涵義。是診療活動中與使用侵

16、入性診療器械相關(guān)的 感染預(yù)防與控制活動的規(guī)性要求。侵入性診療器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于：血 管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺 炎和透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制。2基本要求。1）建立本機構(gòu)診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。（2）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關(guān)感 染防控的具體措施。（ 3）實施臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目 標(biāo)性監(jiān)測。（4）開展臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施 執(zhí)行依從性監(jiān)測。（5）根據(jù)病例及干預(yù)措施依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì) 量改進(jìn)。（二）手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度。1涵義。是診療活動中與外科手術(shù)或其他侵入性操作 （包括介

17、入診療操作、鏡診療操作、CT/ 超聲等引導(dǎo)下穿刺診療等）相關(guān)感染預(yù)防與控制活動的規(guī)性要求。2基本要求。（1）建立本機構(gòu)診療活動中所開展手術(shù)及其他侵入性 診療操作的名錄。（2）制訂并實施所開展各項手術(shù)及其他侵入性診療操 作的感染防控措施，以及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和 流程。（ 3）根據(jù)患者病情和擬施行手術(shù)及其他侵入性診療操 作的種類進(jìn)行感染風(fēng)險評估，并依據(jù)評估結(jié)果采取針對性的 感染防控措施。（ 4）規(guī)手術(shù)及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預(yù)防性 使用。（5）實施手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染病例目 標(biāo)性監(jiān)測。（6）開展手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染防控措 施執(zhí)行依從性監(jiān)測。（7）根據(jù)病例及

18、干預(yù)措施執(zhí)行依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行持 續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。七、感控培訓(xùn)教育制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)針對不同層級、不同崗位的工 作人員開展針對性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的感控相關(guān)基礎(chǔ)知識、 基本理論和基本技能培訓(xùn)教育活動的規(guī)性要求。感控培訓(xùn)教 育的基本容包括但不限于： 培訓(xùn)目標(biāo)、 適用對象、 進(jìn)度安排、 實施方式，以及考核評估等。（二）基本要求。1醫(yī)療機構(gòu)人力資源、醫(yī)療、護理、教育科研和后勤 保障等相關(guān)管理職能部門和各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)將感染防控相關(guān)容納入所開展的培訓(xùn)教育之中。各部門和臨床、醫(yī)技 科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)培訓(xùn)對象制訂培訓(xùn)計劃并組織實施。2明確不同層級、不同崗位工作人員接受感控知識培 訓(xùn)的形式、容與方法等，并做

19、好培訓(xùn)教育組織管理工作。3制訂并實施感控知識與技能培訓(xùn)教育考核方案，將 考核結(jié)果納入相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)（準(zhǔn)入） 、執(zhí)業(yè)記錄和 定期考核管理。4向陪護、探視等人員提供感控相關(guān)基礎(chǔ)知識宣教服務(wù)。八、醫(yī)療機構(gòu)感染暴發(fā)報告及處置制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出 現(xiàn)的感染疑似暴發(fā)、 暴發(fā)等情況， 依法依規(guī)采取預(yù)警、 調(diào)查、 報告與處置等措施的規(guī)性要求。（二）基本要求。1建立醫(yī)療機構(gòu)感染暴發(fā)報告責(zé)任制，強化醫(yī)療機構(gòu) 法定代表人或主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人的定位；制訂并執(zhí)行 感染監(jiān)測以及感染暴發(fā)的報告、調(diào)查與處置等規(guī)定、流程和 應(yīng)急預(yù)案。2建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機制，組建感 控應(yīng)

20、急處置專家組，指導(dǎo)開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病 學(xué)調(diào)查及處置。3強化各級具有報告責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督問責(zé)。 在診療過程中發(fā)現(xiàn)短時間出現(xiàn) 3 例或以上臨床癥狀相同或相 近的感染病例，尤其是病例間可能存在具有流行病學(xué)意義的 共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有無病原體同種同 源檢測的結(jié)果或檢測回報結(jié)果如何，都應(yīng)當(dāng)按規(guī)定逐級報告 本機構(gòu)感控部門 （或?qū)Ｂ毴藛T） 和法人代表人或主要負(fù)責(zé)人。4制訂并實施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預(yù)案。處置預(yù) 案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行補充、 調(diào)整和優(yōu)化， 并組織開展經(jīng)常性演練。九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報 制度（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、 處置和上報等活動的規(guī)性要求。感染性病原體職業(yè)暴露按傳播途徑分類，主要包括血源 性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。（二）基本要求。1建立適用于本機構(gòu)的感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、 處置及上報規(guī)和流程，主要容包括但不限于：明確管理主體及其職責(zé)；制訂并執(zhí)行適用的預(yù)防、處置和報告流程；實施 監(jiān)督考核等。2根據(jù)防控實踐的需要，為醫(yī)務(wù)人員提供數(shù)量充足、 符合規(guī)要求的用于防