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1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓名性別出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片身份證號工作單位出生地民族 婚否即往病史家族史加蓋體檢醫(yī)院公章身高厘米體重千克眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/ 分血壓/ mmHg醫(yī)師意年見： 月 日發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊精品其他精品外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結(jié) 果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗師簽名：血常規(guī)血型

2、檢驗師簽名：尿常規(guī)檢驗師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請在以下項目序號前打“”表示選定該項體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請具體說明：執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意 見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）注： 1、體檢醫(yī)院應(yīng)為二級及以上醫(yī)院。 2、表中內(nèi)容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、 X 線、心電圖、肝功、血常規(guī)、尿常規(guī)報告單等請粘貼在本表或A4 紙上。4、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽署意見后，此表隨注冊申請材料提交注冊機(jī)關(guān)。5、此表用

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