外科學教學課件：上肢骨折與關節(jié)脫位

1、 骨折概述 概念：完整性破壞、連續(xù)性中斷 臨床表現 ： 全身表現 休克（多發(fā)性骨折） 體溫 骨折概述 2.局部表現 (一)畸形 骨折段移位所致。 (二)反常活動 無關節(jié)的部位出現活動。 (三)骨擦音或骨擦感 骨折端互相摩擦造成。 (四)疼痛與壓痛。 (五)局部腫脹與淤斑。 (六)功能障礙。 骨折概述 三、X線檢查 凡是疑有骨折者均應X線攝片檢查，可以發(fā)現臨床上 難以發(fā)現的無異?；顒印⒐遣烈舻墓钦?。X線檢查不 僅能幫助診斷骨折、了解骨折的類 型，而且還能指導 治療及判定骨折的愈合情況。 骨折概述 骨折類型 ： 是否與外界相通：閉合型、開放型； 骨折形態(tài)與程度：完全型及不完全型； 是否容易發(fā)生再移

2、位：穩(wěn)定與非穩(wěn)定型。 移位方式 骨折的并發(fā)癥 早期并發(fā)癥 (一)休克 (二)內臟損傷 (三)重要動脈損傷 (四)脊髓損傷 (五)周圍神經損傷 同時造成腓總神經損傷。 (六)脂肪栓塞 (七)骨筋膜室綜合征 晚期并發(fā)癥 (一)墜積性肺炎 長期臥床可發(fā)生，老年病人多見。 (二)褥瘡 (三)損傷性骨化(骨化性肌炎) (四)感染 (五)創(chuàng)傷性關節(jié)炎 (六)關節(jié)僵硬 (七)缺血性骨壞死 (八)缺血性肌攣縮 鎖骨骨折 鎖骨呈S形架于胸骨柄與肩 峰之間，是連接上肢與軀 干之間的惟一骨性支架。 鎖骨位于皮下，表淺，受 外力作用時易發(fā)生骨折， 發(fā)生率占全身骨折的5% 10%。 多發(fā)生在兒童及青壯年。 間接與直接暴

3、力均可引起 鎖骨骨折，但間接暴力較 多。 臨床表現 主要表現為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，如 骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。觸診 時畸形處可觸到移位的骨折斷端，骨折部位壓痛，可 觸及骨擦音及鎖骨的異?；顒印麄戎w功能受限,肩 部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，以 緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。 幼兒青枝骨折畸形多不明顯,且常不能自訴疼痛部位,但 其頭多向患側偏斜、頜部轉向健側,此特點有助于臨床 診斷。 有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或 損傷鎖骨下血管和神經，出現相應癥狀和體征。 輔助檢查 1.X線檢查線檢查 一般中1/3鎖骨骨折拍攝前后位及向頭傾斜

4、45斜位像。前后位像可顯示鎖骨 骨折的上下移位，45斜位像可觀察骨折的前后移位。 嬰幼兒的鎖骨無移位骨折或青枝骨折有時在原始X線像上難以明確診斷，可于 傷后510天再復查拍片，常可呈現有骨痂形成。 外1/3鎖骨骨折中，一般可由前后位及向頭傾斜40位X線像做出診斷。鎖骨外 端關節(jié)面骨折，常規(guī)X線像有時難以做出診斷，常需攝斷層X線像或行CT檢查。 鎖骨內1/3前后位X線像與縱隔及椎體相重疊，不易顯示出骨折。拍攝向頭傾斜 4045X線像，有助于發(fā)現骨折線。在檢查時，不能滿足于X線正位片未 見骨折而診斷為軟組織損傷，需仔細檢查是否有鎖骨內端或對局部骨折征象， 以便給予正確的診斷。 2.CT檢查檢查 C

5、T檢查多用于復雜的橈骨骨折，如波及關節(jié)面及肩峰的骨折。尤其對關節(jié)面 的骨折優(yōu)于X線檢查。 治療方法 1.青枝骨折青枝骨折 多為兒童，對無移位者以 “8”字繃帶固定即可，對 有成角畸形者，復位后仍 以“8”字繃帶維持對位。 對有再移位傾向的較大兒 童，則以“8”字石膏繃帶 為宜。 2.成年人無移位的骨折成年人無移位的骨折 以“8”字石膏繃帶固定6 8周，并注意對石膏的塑形 以防發(fā)生移位。 治療方法 3.有移位的骨折有移位的骨折 均應在局部麻醉下先行 手法復位，之后再施以 “8”字石膏固定 治療方法 手術：切開復位內固定 手術指征： 有穿破皮膚危險的難復性骨折 復位后再移位，影響外觀 合并神經、血

6、管損傷 開放性骨折 陳舊骨折不愈合 鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂或合并肩胛頸骨折 手術方法 肱骨外科頸骨折 肱骨外科頸位于解剖頸 下23厘米，胸大肌止 點以上，此處由松質骨 向皮質骨過渡且稍細， 是力學薄弱區(qū)，骨折較 為常見，各種年齡均可 發(fā)生，老年人較多，肱 骨外科頸骨折移位多較 嚴重，局部出血較多， 應特別注意。 臨床表現 與其他肩部骨折大致相似，但其癥狀多較嚴重。 1.腫脹腫脹 因骨折位于關節(jié)外，局部腫脹較為明顯，尤以內收型及粉 碎型者為甚。 2.疼痛疼痛 除外展型者外，多較明顯，尤以活動時明顯且伴有環(huán)狀壓 痛及叩痛。 3.活動受限活動受限 以后二型為最嚴重。 4.其他其他 注意有無神

7、經血管受壓癥狀。錯位明顯者患肢可出現短縮、 成角畸形。 無移位骨折無移位骨折 2-部分骨折或脫位部分骨折或脫位 3-部分骨折或脫位部分骨折或脫位 4-部分骨折或脫位部分骨折或脫位 肱骨頭劈裂或壓肱骨頭劈裂或壓 縮骨折縮骨折 分型：尼爾分型 三、治療 無移位骨折 不需要手 法復位，用三角巾懸吊 34周即可開始功能鍛 煉。 外展型骨折 手法復位， 外固定方法治療。 內收型骨折 手法復位， 外展架固定為好。 粉碎型骨折 嚴重者年 齡過大，全身狀況差， 可用三角巾懸吊；手 法復位難以成功，可采 用手術切開復位內固定 治療；對青壯年嚴重 粉碎骨折可采用尺骨鷹 嘴骨牽引，輔以手法復 位，小夾板固定。 切開

8、復位內固定 不穩(wěn)定骨折手法復位失敗 陳舊骨折有明顯移位 合并肩袖損傷 合并神經血管損傷 合并肩胛頸骨折 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折 優(yōu)勢優(yōu)勢 對于骨質疏松病人頭內良好把持力對于骨質疏松病人頭內良好把持力 解剖朔型低切跡解剖朔型低切跡 不同鋼板更多選擇不同鋼板更多選擇 劣勢劣勢 價格昂貴，取出困難 Lin, J. ： J Trauma, 1998. Lin, J. ： J Trauma, 2003. Bernard, J. ： Injury, 2000. 髓內釘治療肱骨近端骨折 2部分部分 外科頸骨折適用外科頸骨折適用 近端骨性結構完整性要求高近端骨性結構完整性要求高 髓腔要求高（大髓腔要求高（大

9、/?。┬。?3,4部分部分 骨折脫位不推薦骨折脫位不推薦 半肩置換技術 肱骨干骨折 肱骨干骨折多見于青壯年 患者，發(fā)生率占全身骨折 的1-1.5%， 肱骨干的解剖范圍指肱骨 外科頸遠端1厘米以下，相 當于胸大肌起點上方至肱 骨髁部上方2厘米上的骨干。 于肱骨中上1/3，三角肌附 著點以下為橈神經溝部位， 有橈神經和肱深動脈繞過 該溝向下走行。 AO分類 A：簡單骨折簡單骨折 B：楔形骨折楔形骨折 C：復雜骨折復雜骨折 診斷 1.有明確外傷史 2.局部腫脹、疼痛，活動后疼痛加重，上臂成角或 縮短畸形，異?；顒樱泄遣粮?，患者多采取手 托肘部的體位。合并橈神經損傷者，有典型垂腕 畸形和伸拇、伸掌指

10、關節(jié)功能喪失，第1-2掌骨間 背側皮膚感覺喪失等體征。 3.線片可明確骨折及移位情況. 治療 無移位者，小夾板或石膏固定4-6周。 小于30度之成角移位，不超過橫斷面1/3的側向移 位，以及斜形或螺旋形骨折、縮短移位在2厘米以 內者，可局麻或臂叢麻下手法復位，骨牽引或石 膏外固定。 手術治療 反復手法復位失敗，骨折端對位對線不良，估計愈合 后影響功能 骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入 合并神經血管損傷 陳舊骨折不愈合 影響功能及外形的畸形愈合 同一肢體或其他部位有多發(fā)性骨折 病理性骨折 8-12小時內污染不嚴重的開放性骨折 不穩(wěn)定骨折 鋼板鋼板 DCP LC-DCP LCP 髓內釘髓內釘

11、外固定支架外固定支架 固定方法固定方法 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折系指肱骨 遠端內外髁上方的骨折。 其中伸直型占90%左右。 以小兒最多見，多發(fā)年 齡為512歲。當肱骨髁 上骨折處理不當時容易 引起Volkmann缺血性肌 攣縮或肘內翻畸形。 病因 肱骨髁上骨折多系間接暴力所致。肱骨髁上骨折多發(fā) 生于運動傷、生活傷和交通事故。通常將骨折分為伸 直型和屈曲型，根據骨折移位情況伸直型又分為伸直 尺偏型和伸直橈偏型。 臨床表現 患者多見于兒童，有外傷史，傷后肘關節(jié)局部不能活動，腫脹明顯。肘部骨性 三角關系存在，表示未脫位。肘處于半屈位，肘窩飽滿。有時可在肘窩觸到肱 骨骨折端。如因腫脹、疼痛重無法做仔

12、細檢查，應迅速拍X線正、側位片以確 定骨折及移位情況。 在56歲以下的兒童，肱骨髁上骨折應注意和肱骨遠端全骺分離相鑒別。因 肱骨小頭的骨化中心在1歲左右出現，而滑車的骨化中心在10歲左右才出現， 故骨骺全分離在X線片無骨折線，橈骨縱軸線與肱骨小頭關系不改，但與肱骨 下端關系改變，肘部腫脹，環(huán)周壓痛。單純肱骨小頭骨折，則在X線片上可以 發(fā)現橈骨縱軸線不通過肱骨小頭而確診。在診斷中應注意橈動脈搏動及正中神 經的功能。 伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨 折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨 折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向

13、前移位或無明顯移位。 并發(fā)癥 1.Volkmann缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮 2.肘內翻肘內翻 3.肘外翻肘外翻 4.神經損傷神經損傷 5.骨化性肌炎骨化性肌炎 治療 除按照一般骨折的處理原則外，必須及時、準確 的復位，恢復骨折的對位和對線，防止肘部畸形 愈合，糾正神經、血管損傷等嚴重合并癥，治療 要求達到解剖復位，盡早恢復患肢功能。 治療 1.青枝骨折及不完全骨折、骨折輕度、中度移位 者，肘部腫脹較輕，橈動脈搏動正?？刹捎檬址?復位，石膏托固定。復位力求一次成功。復位時 應先糾正旋轉移位，再矯正側方移位，對尺偏型 處理時應保持輕度橈偏，防止發(fā)生肘內翻。 2.腫脹明顯者，先行尺骨鷹嘴克氏針牽引3

14、-5天， 待腫脹消退后再作外固定。 治療 3.骨折明顯移位者，手法復位成功率較低，可手術 切開復位內固定。局部嚴重挫傷，腫脹明顯，說 明組織內有大量液性滲出，可能進一步壓迫周圍 組織及血管，影響血液及組織液回流，有發(fā)生骨 筋膜室綜合征的可能。應解除壓迫，抬高患肢， 用脫水劑及血管擴張劑，6-12小時缺血不緩解者， 則應行切開減張術。 4.合并神經損傷者，原則上先行骨牽引，如在牽引 過程中神經或血管損傷加重或無明顯改善者，應 手術探查，并作進一步處理。 手術方法 前臂骨折 解剖特點 橈骨干骨折 橈骨干骨折僅占前臂骨 折總數的12%，以青壯年 人居多。本病患者傷后 前臂出現腫脹、疼痛， 可無顯著畸

15、形。損傷處 有明顯壓痛，前臂活動 明顯受限。 尺骨干骨折 多見于外力突然襲擊， 患者舉手遮擋頭面部時 被棍棒直接打擊所致。 因多發(fā)生在路遇強人情 況下，故又名夜盜（杖） 骨折。此骨折線多呈橫 形或帶有三角形骨塊。 尺骨干單骨折極少見， 因有橈骨支撐，加之附 著肌群較少，因而移位 程度亦多輕微，除非合 并下尺橈關節(jié)脫位。 尺橈骨干雙骨折 此種骨折在前臂骨折中居第二位，僅次于橈骨遠端骨 折，可發(fā)生側方移位、重疊、旋轉、成角畸形，治療 較為復雜。不同形式的暴力所致骨折的類型亦不同 19341934年年Galeazzi首先提出首先提出 19571957年年Hughston作了完作了完 整描述整描述 蓋

16、氏骨折蓋氏骨折 Galeazzi fractures 蓋氏骨折 Galeazzi fractures 雖有石膏固定，手的重力仍會引起雖有石膏固定，手的重力仍會引起 下尺橈關節(jié)半脫位及骨折向背側成角下尺橈關節(jié)半脫位及骨折向背側成角 位于掌側的旋前圓肌，使橈骨向尺側靠攏，位于掌側的旋前圓肌，使橈骨向尺側靠攏， 并牽拉其向近側及掌側移位并牽拉其向近側及掌側移位 肱橈肌使遠骨折段旋轉并向近側移位肱橈肌使遠骨折段旋轉并向近側移位 拇外展肌及拇伸肌使橈骨遠折段向尺拇外展肌及拇伸肌使橈骨遠折段向尺 側靠攏及近側移位側靠攏及近側移位 保守治療不佳的因素保守治療不佳的因素 18141814年年Monteggia

17、首先提出首先提出 19671967年年Bado進一步描述進一步描述, ,并進行分型并進行分型 根據橈骨頭脫位的方向分為四型根據橈骨頭脫位的方向分為四型 :尺骨骨折向掌側成角,橈骨頭前脫位 :尺骨骨折向背側成角,橈骨頭后外側脫位 ：尺骨干骺端骨折,橈骨頭前或前外側脫位 ：尺橈骨近1/3骨折,橈骨頭前脫位 孟氏骨折 Monteggia fractures 判斷橈骨頭脫位的標準判斷橈骨頭脫位的標準: : 在任何體位的在任何體位的X X線片上線片上, ,通過橈通過橈 骨干和橈骨頭中心連線的延長骨干和橈骨頭中心連線的延長 線應該通過肱骨小頭的中心線應該通過肱骨小頭的中心 孟氏骨折孟氏骨折 Montegg

18、ia fractures 治療 1.大多數孟氏骨折可通過閉合復位，局部外固定取 得滿意療效。 2.對2-4型骨折和極少數1型骨折，有時復位困難者， 可考慮開放復位后內固定。對環(huán)狀韌帶折疊在關 節(jié)囊內可開放復位，環(huán)狀韌帶損傷后可修復或重 建。 3.陳舊性骨折則需手術治療；矯正尺骨畸形及維持 橈骨頭穩(wěn)定并恢復其旋轉功能。其中重點為恢復 尺骨長度與軸線，修復環(huán)狀韌帶。 伸直型橈骨下端骨折（伸直型橈骨下端骨折（Colles骨折）骨折） 指橈骨遠端2-3厘米以內的骨折。骨折遠端向背側及橈 側移位，常伴旋后畸形、尺側副韌帶損傷或尺骨莖突 骨折。 【診斷】 典型外傷史（腕關節(jié)背伸著地而受傷），腕關節(jié)明顯 腫

19、脹、疼痛、畸形，骨折遠端向背側及橈側移位，呈 銀叉樣畸形；腕關節(jié)伸屈等功能受限。結合線片即 可作出診斷。注意有無并發(fā)神經及肌腱損傷。 【治療】 絕大多數可采用閉合復位外固定取得滿意的療效。 1.無移位骨折：可用小夾板或石膏外固定，維持3- 4周。 2.有移位的骨折，多采取閉合整復外固定治療。判 斷復位標準：橈骨莖突應位于尺骨莖突遠端1-1.5厘 米，各種畸形消失，橈骨遠端背側平坦，掌側弧 度凹陷恢復。片示掌傾角及尺偏角恢復。 治療 3.對陳舊性骨折畸形愈合者影響前臂旋轉活動者， 考慮手術治療： 折骨再復位：適用于年輕患者，骨折不超過3-4 周。 以旋轉功能障礙為主者，可行尺骨小頭切除。 對明顯

20、畸形愈合病例，可行Campbell手術.即切 除尺骨小頭尺側半,橈骨畸形處作截骨矯正,術后石 膏固定8-10周. 4.年齡大的患者,對生活無明顯影響者,保守治療。 屈曲型橈骨下端骨折屈曲型橈骨下端骨折(Smith骨折骨折) 又稱反Colles骨折,是指橈骨遠端2.5厘米以內骨折、遠 折端向掌側及尺側移位者。 【診斷】 1. 典型外傷史（腕關節(jié)掌屈著地而受傷）。 2.其臨床表現與Colles骨折相似，診斷多無困難。 3.由于遠折端向掌側及尺側移位，腕關節(jié)畸形不顯著。 4.結合線片即可作出診斷。注意有無并發(fā)神經及肌 腱損傷。 【治療】 1.無移位骨折，可用小夾板或石膏固定前臂及腕關節(jié) 于功能位3-

21、4周 2.有移位者，可先行閉合復位；復位困難者，可用鋼 針經皮撬開復位。 3.對不穩(wěn)定骨折，可切開復位克氏針固定。 Bennett骨折骨折 第一掌骨輕度屈曲，外力沿掌骨縱向傳導，使掌骨基 底向橈背側脫位。因前斜韌帶及第一掌骨間韌帶的強 力牽拉，故導致第一掌骨基底掌尺側結節(jié)撕脫骨折， 即Bennett骨折。 治療 治療上以手法復位為主。復位很容易，但維持位置困 難。要使關節(jié)面對合平整無臺階，并靠外固定物維持 這一位置到骨折愈合亦非易事。故在閉合復位成功之 后穿針作內固定，不失為一種值得推薦的治療方法。 切開復位內固定 肩關節(jié)脫位 肩關節(jié)脫位在全身大關節(jié)脫位中約占38%-40%，多發(fā) 生在青壯年，

22、男多于女。其中青年95%以上為前脫位， 其次為后脫位，而上脫位及下脫位則十分罕見 一、臨床表現及診斷 (一)有跌倒時手掌撐地 外傷病史，肩部出現外 展外旋。 (二)患肩疼痛、腫脹， 不敢活動，患者以健手 托住患側前臂，頭部向 患側傾斜。 (三)有方肩畸形 用手 觸摸肩部，原肩胛盂處 有空虛感。 (四)Dugas(杜加)征陽 性 (五)X線檢查 不僅能 做出診斷，而且還能分 型及了解有無合并骨折。 治療 二、手法復位 (一)Hippocrates法(足蹬法) 病人仰臥，術者站在患 側床邊，將足跟置于病人腋下，雙手握住患肢于外展 位作徒手牽引，待肩部肌松弛時，內收內旋上肢，感 到有響聲，提示復位成功。 手法復位 (二)Kocher法(旋轉法) (三)Stimson法(懸垂法) 治療 1.復位成功后屈肘90度，上臂貼胸，用繃帶把上臂軀干一起包扎，三 角巾懸吊。 2.習慣性脫位反復不愈者，考慮手術重建治療。 3.手法復位不成功者則應采取手術切開復位。合并肱骨外科頸骨折， 除非有手術禁忌，一般需開放復位內固定術，并修復關節(jié)囊。 4.陳舊性脫位：凡創(chuàng)傷性脫位超過3周者稱為陳舊性脫位；此時因原臼 盂內為血腫機化之纖維組織充填而使復位困難。不超過6周者，可先 試行手法復位還納，若失敗應施行開放復位。超過6周者，因局部多 已廣泛粘連及疤痕化，應考慮切開復位。