多發(fā)傷的急救護理（精選干貨)

1、2020/12/161 多發(fā)傷的急救護理 2020/12/162 急診科嚴重多發(fā)傷搶救 2020/12/163 課課 程程 目目 標標 多發(fā)傷的概念多發(fā)傷的概念 3 1 多發(fā)傷的臨床特點多發(fā)傷的臨床特點 2 多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治 3 3 多發(fā)傷的急救護理多發(fā)傷的急救護理 4 有關多發(fā)傷的新進展有關多發(fā)傷的新進展 5 2020/12/164 一、概 念 同一致傷因子同一致傷因子 兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷 其中任何一處損傷都可危及生命其中任何一處損傷都可危及生命 多多 發(fā)發(fā) 傷傷. 2020/12/165 多發(fā)傷多為高能量沖擊傷，其證據(jù)為：多發(fā)傷多為

2、高能量沖擊傷，其證據(jù)為： 任何年齡者的墜落高任何年齡者的墜落高 度度6m6m，或傷者年齡，或傷者年齡 6565歲或歲或53m3m的孕婦的孕婦 翻滾，汽車與步行者翻滾，汽車與步行者 或汽車與自行車相撞或汽車與自行車相撞 的速度的速度88km/h 摩托車撞擊速度摩托車撞擊速度3030km/h 或騎車者與車分離或騎車者與車分離 從車廂內(nèi)拋出，從車廂內(nèi)拋出， 同車有死亡人員同車有死亡人員 步行者被拋出或碾壓步行者被拋出或碾壓 解救時間解救時間20分鐘分鐘 高速汽車相撞，初始高速汽車相撞，初始 速度速度60km/h、速度、速度 改變改變3030km/h，汽車，汽車 嚴重變形嚴重變形50cm50cm，撞，

3、撞 入旅客車廂入旅客車廂30cm30cm 2020/12/166 易混淆的概念 復合傷：兩個復合傷：兩個 或兩個以上致傷或兩個以上致傷 因子相繼作用于因子相繼作用于 人體所造成的損人體所造成的損 傷。傷。 聯(lián)合傷：是聯(lián)合傷：是 指創(chuàng)傷造成膈肌指創(chuàng)傷造成膈肌 破裂，既有胸部破裂，既有胸部 傷，又有腹部傷。傷，又有腹部傷。 又稱胸腹聯(lián)合傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。 2020/12/167 二、臨床特點 （一）從病理生理上： 應激反應應激反應 強烈強烈 免疫功能混亂免疫功能混亂 高代謝高高代謝高 分解狀態(tài)分解狀態(tài) 休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高 容易發(fā)生容易發(fā)生MODS 2020/12/168 二、多發(fā)傷的特點

4、六六 大大 臨臨 床床 特特 點點 發(fā)生率高，多為健康有勞動力的青壯年發(fā)生率高，多為健康有勞動力的青壯年 應激反應重，傷情變化快，死亡率高應激反應重，傷情變化快，死亡率高 病情復雜，容易漏診、誤診病情復雜，容易漏診、誤診 傷后并發(fā)癥多，感染率高傷后并發(fā)癥多，感染率高 處理復雜，常易顧此失彼處理復雜，常易顧此失彼 傷情重，常有嚴重低氧血癥，傷情重，常有嚴重低氧血癥， 休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高 （二）（二） 2020/12/169 臨床特點（三） 三大死亡高峰： 出現(xiàn)在傷后出現(xiàn)在傷后6- 48h之內(nèi)，這一之內(nèi)，這一 時間稱為搶救的時間稱為搶救的 “黃金時間黃金時間”。如。如 迅速及時，搶救迅速及時

5、，搶救 措施得當，大部措施得當，大部 分病人可免于死分病人可免于死 亡。這類病人是亡。這類病人是 搶救的主要對象搶救的主要對象 出現(xiàn)在傷后數(shù)分出現(xiàn)在傷后數(shù)分 鐘內(nèi)，為即時死鐘內(nèi)，為即時死 亡。死亡原因主亡。死亡原因主 要為腦、腦干、要為腦、腦干、 高位脊髓的嚴重高位脊髓的嚴重 創(chuàng)傷或心臟主動創(chuàng)傷或心臟主動 脈等大血管撕裂，脈等大血管撕裂， 往往來不及搶救。往往來不及搶救。 出現(xiàn)在傷后數(shù)出現(xiàn)在傷后數(shù) 天或數(shù)周，死天或數(shù)周，死 亡原因為嚴重亡原因為嚴重 感染或器官功感染或器官功 能衰竭能衰竭。 123 2020/12/1610 臨床特點（四） 易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征” 2020/12/1611 臨床特

6、點（五） 不同致傷部位的損傷不同致傷部位的損傷 1. 頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷 2. 頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷 3. 胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、 心臟、大血管心臟、大血管 和氣管破裂和氣管破裂 4. 腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫 5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂， 尿道斷裂，陰道破裂尿道

7、斷裂，陰道破裂 2020/12/1612 臨床特點（四） 不同致傷部位的損傷不同致傷部位的損傷： 6. 復雜性骨盆骨折復雜性骨盆骨折 7. 脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折 8. 上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷 9. 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷下肢長管狀骨骨折，下肢離斷 10.四肢廣泛皮膚撕脫傷四肢廣泛皮膚撕脫傷 2020/12/1613 三、多發(fā)傷評估 （一）初步評估（一）初步評估 頸椎制動和氣道頸椎制動和氣道 開放開放 檢查呼吸和通氣檢查呼吸和通氣 檢查循環(huán)和檢查循環(huán)和 控制出血控制出血 暴露暴露/環(huán)境控制環(huán)境控

8、制檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀 況況意識水平意識水平 2020/12/1614 三、多發(fā)傷評估 （二）進一步評估 腹部腹部 頭面部頭面部 脊椎脊椎 胸部胸部 病史損傷機制病史損傷機制 骨盆、四肢骨盆、四肢 頸部頸部 進一步評估進一步評估 2020/12/1615 三、多發(fā)傷評估法 簡明創(chuàng)傷分度法（簡明創(chuàng)傷分度法（AISAIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法）和創(chuàng)傷嚴重度評分法 （ISSISS） 頭頭 AIS 評分評分 將損傷的嚴重度分為09度 面面 頸頸 胸胸 腹腹 脊柱脊柱 上肢上肢 下肢下肢 體表體表 9個部位個部位 2020/12/1616 三、多發(fā)傷評估法 ISS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個

9、程 度 ISS 評分評分 輕度創(chuàng)傷輕度創(chuàng)傷 中度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷 重度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷 嚴重度創(chuàng)傷嚴重度創(chuàng)傷 危重創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷 極重創(chuàng)傷極重創(chuàng)傷 2020/12/1617 三、創(chuàng)傷評估法 按按Crash planCrash plan順序檢查：順序檢查： C C=cardiac=cardiac（心臟）（心臟） R R=respiratory=respiratory（呼吸）（呼吸） A A=abdomen=abdomen（腹部）（腹部） S S=spine=spine（脊柱）（脊柱） H H=head=head（頭顱）（頭顱） P P=pelvis=pelvis（骨盆）（骨盆） L L=limbs=lim

10、bs（四肢）（四肢） A A=arteries=arteries（動脈）（動脈） N N=nerves=nerves（神經(jīng)）（神經(jīng)） 結合常規(guī)的穿刺技術（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)結合常規(guī)的穿刺技術（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī) 療設備（療設備（CTCT、MRIMRI、X X線照片、線照片、B B超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提 供依據(jù)。供依據(jù)。 2020/12/1618 四、多發(fā)傷的救治 （一）現(xiàn)場急救（一）現(xiàn)場急救 骨折固定骨折固定 包扎止血包扎止血 抗休克抗休克 心肺心肺 復蘇復蘇 開放開放 氣道氣道 2020/12/1619

11、 四、多發(fā)傷救治 （二）院內(nèi)急救 先治療，后診斷先治療，后診斷 邊治療，邊診斷邊治療，邊診斷 迅速危及生命，迅速危及生命， 又可逆轉的嚴重又可逆轉的嚴重 情況應先處理情況應先處理 2020/12/1620 四、多發(fā)傷救治 （三）牢記VIPCO程序 operation 確定性手術治療確定性手術治療 control bleeding 控制出血控制出血 pulsation 心肺腦復蘇心肺腦復蘇 infusion 輸液抗休克輸液抗休克 ventilation 通氣通氣 2020/12/1621 四、多發(fā)傷的救治 （四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂 速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂 黃金黃金1小小

12、 時是從創(chuàng)傷到時是從創(chuàng)傷到 在手術室內(nèi)給在手術室內(nèi)給 予確定性處理予確定性處理 的的“理想理想”時時 間間. 包括緊急包括緊急 呼救、現(xiàn)場搶呼救、現(xiàn)場搶 救、轉運到醫(yī)救、轉運到醫(yī) 院、急救部和院、急救部和 確定性手術確定性手術. 縮短院內(nèi)縮短院內(nèi) 處理時間是提處理時間是提 高救治水平的高救治水平的 關鍵關鍵. 2020/12/1622 四、多發(fā)傷救治 （五）進一步治療 2020/12/1623 五、多發(fā)傷的急救護理 多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了多發(fā)傷的早期搶救體現(xiàn)了“時間就是生命時間就是生命”，因此急，因此急 救護理措施必須迅速、果斷、準確、有效。救護理措施必須迅速、果斷、準確、有效。 （一）呼吸道

13、護理（一）呼吸道護理 保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施。保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施。 患者來院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道患者來院后常因血液、嘔吐物等堵塞氣道, ,保持患者呼吸道通保持患者呼吸道通 暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一 側，雙腔鼻導管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，側，雙腔鼻導管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管， 呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸，呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸， 根據(jù)氧飽和度及血氣指標調(diào)整氧濃度、給氧

14、方式及給氧時間，根據(jù)氧飽和度及血氣指標調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時間， 以保證患者重要臟器的氧供。以保證患者重要臟器的氧供。 2020/12/1624 五、多發(fā)傷的急救護理 （二）（二） 建立有效靜脈通路建立有效靜脈通路 盡快恢復患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。患盡快恢復患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵?；?者到院后，應立即建立者到院后，應立即建立2 2條以上靜脈通路，使得患者失代償后條以上靜脈通路，使得患者失代償后 血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應選擇上肢靜脈、血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應選擇上肢靜脈、 鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體鎖骨靜脈、頸

15、內(nèi)、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體 損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射， 測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針，測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針， 時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。 2020/12/1625 五、多發(fā)傷的急救護理 （三）（三） 循環(huán)系統(tǒng)護理循環(huán)系統(tǒng)護理 給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕 度，中心靜脈

16、置管的患者可以監(jiān)測度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVPCVP，根據(jù)，根據(jù)CVPCVP與血壓的關系來了解患者的失血及心功能與血壓的關系來了解患者的失血及心功能 狀況。狀況。 2020/12/1626 五、多發(fā)傷的急救護理 （四）留置導管（四）留置導管 搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì)，了解患者 有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應及有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應及 時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、

17、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應及時時留置胃管并予以胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應及時 留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。留置胸腔閉式引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量，改善肺通氣狀況。 2020/12/1627 五、多發(fā)傷的急救護理 （五）遵醫(yī)囑正確使用藥物（五）遵醫(yī)囑正確使用藥物 1.1.抗生素：創(chuàng)傷嚴重或傷口污染者，應合理使用抗生素：創(chuàng)傷嚴重或傷口污染者，應合理使用 2. 2.血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴血管、改善灌注（現(xiàn)血管活性藥物：小劑量多巴胺具有擴血管、改善灌注（現(xiàn) 已經(jīng)證實不存在）、利尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血已經(jīng)證實不存在）、利

18、尿等作用；大劑量多巴胺具有縮血 管、升壓作用。應根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。管、升壓作用。應根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。 3. 3.堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑堿性藥物：慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者，可遵囑 少量使用。少量使用。 2020/12/1628 五、多發(fā)傷的急救護理 （六）并發(fā)癥的觀察和預防（預見性護理）（六）并發(fā)癥的觀察和預防（預見性護理） 1. 1. 多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋，多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進性的，常因患者昏迷而掩蓋， 應應 密切觀察。密切觀察。 2. 2. 積極預防感染：創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，積極預防感染：創(chuàng)

19、傷后免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重， 腸道細菌異位。操作時應嚴格無菌操作，早期、足量抗生腸道細菌異位。操作時應嚴格無菌操作，早期、足量抗生 素素 應用。應用。 3. 3. 脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮脊髓休克：伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點：如皮 膚膚 顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。 4. 4. 在多發(fā)傷的整個護理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個創(chuàng)在多發(fā)傷的整個護理過程中，既要考慮到多發(fā)傷對每個創(chuàng) 傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個機體的影響，對可傷部位的影響，也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個機體的影響，對可 能發(fā)生的并發(fā)癥（如能發(fā)

20、生的并發(fā)癥（如ARDSARDS、腎衰、心衰、腎衰、心衰、MODSMODS等）應采取積極等）應采取積極 有效的觀察護理措施，以防止其發(fā)生。有效的觀察護理措施，以防止其發(fā)生。 2020/12/1629 五、多發(fā)傷的急救護理 （七）（七） 術前準備術前準備 在第一時間內(nèi)為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好在第一時間內(nèi)為患者留取血標本，以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好 備皮、皮試等術前準備，急救時患者應禁食、禁水，為手術爭取時間。備皮、皮試等術前準備，急救時患者應禁食、禁水，為手術爭取時間。 2020/12/1630 六、新進展-液體復蘇 多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性

21、休克。對于低血容量性休克患者多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者 的液體復蘇，有關專家提出了新的爭議。的液體復蘇，有關專家提出了新的爭議。 1. 1. 充分復蘇充分復蘇 or or 限制復蘇？限制復蘇？ 2. 2. 即刻復蘇即刻復蘇 or or 延遲復蘇？延遲復蘇？ 2020/12/1631 六、液體復蘇 （一）液體復蘇目標： CVP: 612 mmHg PCWP: 812 mmHg CI: 3131 min/mmin/m2 2 血清乳酸：血清乳酸： 4mmol/4mmol/ L L 剩余堿：剩余堿： -3+3 mmol/ L 2020/12/1632 六、液體復蘇 （二）

22、：充分復蘇（二）：充分復蘇 or or 限制復蘇？限制復蘇？ 1. 1. 充分液體復蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液充分液體復蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液 體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復正常水平，保證臟器和體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復正常水平，保證臟器和 組織的灌注。組織的灌注。 2. 2. 限制復蘇：在活動性出血控制前應限制液體復蘇，只給予限制復蘇：在活動性出血控制前應限制液體復蘇，只給予 基礎的液體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的基礎的液體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的 液體復蘇。液體復蘇。 2020/12/1633 六、液體復蘇 1

23、. 1. 充分復蘇缺陷：充分復蘇缺陷： （1 1）在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除，）在未控制出血時，快速提升血壓使保護性血管痙攣解除， 血管擴張，加重出血。血管擴張，加重出血。 （2 2）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。）大量輸液可稀釋或分解凝血因子，而使出血加重。 （3 3）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運送。）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運送。 （4 4）容易導致）容易導致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”（回顧一下哪三點？）（回顧一下哪三點？） 2020/12/1634 六、液體復蘇 （三）即刻復蘇（三）即刻復蘇 or or 延遲復蘇

24、延遲復蘇 1. 1. 即刻復蘇：傳統(tǒng)觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并應用血管活性藥即刻復蘇：傳統(tǒng)觀念認為，低血量容量性休克應立即進行液體復蘇，并應用血管活性藥 物，以盡快提升血壓。物，以盡快提升血壓。 2. 2. 延遲復蘇：目前有學者主張延遲復蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休延遲復蘇：目前有學者主張延遲復蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休 克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前，僅予少量的平衡鹽 維持，在手術徹底處理后再進行大量的液體復蘇。維持，在手術徹

25、底處理后再進行大量的液體復蘇。 2020/12/1635 六、新進展損傷控制 “損傷控制損傷控制”（damage controldamage control，DCDC）最早源于美國海軍，損傷控制被推廣至醫(yī)學領域時）最早源于美國海軍，損傷控制被推廣至醫(yī)學領域時 所表達的意義就是在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時，根據(jù)病人的生理耐受程度，采取所表達的意義就是在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時，根據(jù)病人的生理耐受程度，采取 分階段方式的治療原則，即損傷控制外科（分階段方式的治療原則，即損傷控制外科（damage control surgerydamage control surgery，DCSDCS），這樣可以最），這樣可以最 大限度地減少對病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。大限度地減少對病人的生理擾亂，降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。 2020/12/1636 六、新進展損傷控制 分三步進行：分三步進行： 1. 1. 對嚴重創(chuàng)傷的患者簡化止血和去污染的操