胃腸道NEC（干貨分享）

1、1 胃腸道NEC 2 內 容 定義/發(fā)病特點 /發(fā)病機制 病理特點/臨床表現 預防/治療 預后 3 定 義 NEC（necrotizing enterocolitis） 一種獲得性的新生兒腸功能紊亂，是由于發(fā)育不全的腸壁受到血管、黏 膜、代謝以及其他未知因素聯合作用的刺激，導致嚴重腸損傷的終末期 表現。 4 發(fā) 病 率 其發(fā)病率達其發(fā)病率達0.72-2.100.72-2.10，住院病死率達，住院病死率達16162020。在重癥。在重癥NECNEC、極低出生體質量兒、極低出生體質量兒 (VLBWI)(VLBWI)以及需要手術治療的以及需要手術治療的NECNEC患者中病死率更高。患者中病死率更高。

2、 Paediatr Perinat Epidemiol，2006，20(6)：498506 5 發(fā)病特點 無季節(jié)、地區(qū)、黑、白、男、女差異 體重越低，發(fā)病率高、死亡率高 足月兒與早產兒臨床表現不同 胎齡越小發(fā)病率越高，發(fā)病時間越晚 可散發(fā)，但NICU有流行性趨勢 6 危險因素 遺傳易感性遺傳易感性 早產早產 / /低出生體重低出生體重 腸道菌群失衡腸道菌群失衡 感染感染 腸內喂養(yǎng)方式腸內喂養(yǎng)方式 藥物藥物 圍產期窒息、缺氧圍產期窒息、缺氧 其他其他 交換輸血交換輸血 IUGRIUGR PDAPDA 臍插管術臍插管術 中華兒科雜志，中華兒科雜志，2013，51（5）：）：340-344 7 發(fā)病

3、機制 保護機制 谷氨酰胺/精氨酸 腸道微生物 損傷機制 早產及喂養(yǎng)不當 炎癥介質 缺氧缺血 8 喂 養(yǎng) 多數患者多數患者NECNEC發(fā)生在已經開始腸道喂養(yǎng)，并且喂養(yǎng)量逐漸增加的時候發(fā)生在已經開始腸道喂養(yǎng)，并且喂養(yǎng)量逐漸增加的時候 早產兒延遲喂養(yǎng)沒有保護性作用早產兒延遲喂養(yǎng)沒有保護性作用 喂養(yǎng)量增加速度與喂養(yǎng)量增加速度與NECNEC的發(fā)生無明確關系的發(fā)生無明確關系 人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高人工喂養(yǎng)發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)高6 6倍，比人工加部分母乳高倍，比人工加部分母乳高3 3倍。捐獻奶和母乳沒區(qū)別倍。捐獻奶和母乳沒區(qū)別 母乳喂養(yǎng)具有一定的保護作用：母乳喂養(yǎng)具有一定的保護作用：SIgASIgA，溶菌酶

4、、巨噬細胞，寡聚糖，溶菌酶、巨噬細胞，寡聚糖，PAFPAF水解酶水解酶 9 感 染 正常菌群受損、致病菌直接感染正常菌群受損、致病菌直接感染/ /定植定植 梭狀芽孢桿菌梭狀芽孢桿菌 大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌 NICUNICU的的VLBWVLBW菌群失調和異常定植原因菌群失調和異常定植原因 廣譜抗菌素和延遲腸道喂養(yǎng)廣譜抗菌素和延遲腸道喂養(yǎng) NECNEC患兒僅患兒僅1/31/3血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性 胎齡越小，定植細菌耐藥率高、耐藥譜廣胎齡越小，定植細菌耐藥率高、耐藥譜廣 具有流行性，但病原至今未明具有流行性，但病原至今未明 10 腸功能異常早產兒不成熟 腸道黏膜

5、細胞缺乏抗氧化機制易受損腸道黏膜細胞缺乏抗氧化機制易受損 分泌胃液及胰液的能力降低，細菌易繁殖分泌胃液及胰液的能力降低，細菌易繁殖 杯狀細胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，易產生細菌移位杯狀細胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，易產生細菌移位 腸蠕動慢，有利于細菌在胃腸道內繁殖腸蠕動慢，有利于細菌在胃腸道內繁殖 炎癥因子刺激下更易產生炎癥反應炎癥因子刺激下更易產生炎癥反應 先天性發(fā)育異常：巨結腸、旋轉不良等先天性發(fā)育異常：巨結腸、旋轉不良等 11 腸壁損傷 缺血缺氧性損傷缺血缺氧性損傷 宮內胎盤血流減少、生后缺血缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供應減少。宮內胎盤血流減少、生后缺血

6、缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供應減少。 腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。 腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。 實驗研究顯示單純缺氧與實驗研究顯示單純缺氧與NECNEC無關。無關。 12 病理特點 特征：彌漫型或斑點性腸壁壞死或腸壁內積氣，病變范圍不一。特征：彌漫型或斑點性腸壁壞死或腸壁內積氣，病變范圍不一。 最易受累部位：回腸末端和結腸。最易受累部位：回腸末端和結腸。 鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞死，嚴重者出現壞死性穿鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞

7、死，嚴重者出現壞死性穿 孔，臨床孔，臨床DICDIC時，腸壁血管內可見微血栓。時，腸壁血管內可見微血栓。 13 正常腸黏膜正常腸黏膜NEC腸黏膜腸黏膜 14 臨床表現 全身表現 胃腸道表現 輔助檢查 實驗室檢查 臨床分期 15 臨床表現全身 呼吸暫?；蚝粑щy 少哭、少動、昏睡 體溫不穩(wěn)定 “不對勁” 酸中毒（代謝性或呼吸性） 血糖不穩(wěn)定 灌注不足或休克 彌漫的血管內凝血（DIC） 16 腸梗阻表現：腹脹、嘔吐出現最早 腹脹，70%病例最常見的早期體征 胃排空延遲，胃內容物潴留，喂養(yǎng)不耐受 胃液和膽汁引流量增多，可見于2/3的病例 腹部觸痛，腹圍增加，腸型，腸鳴音消失 潛血便或肉眼可見的便血

8、大便性狀改變或腹瀉 腹部團塊、腹壁紅斑 臨床表現胃腸道 17 18 LAB檢查 血、便常規(guī)、血氣分析、血培養(yǎng) 血小板、CRP水平反映病程進展情況 監(jiān)測細胞因子的水平：判斷NEC嚴重度 早期診斷困難 19 特殊檢查 X-ray 胃腸道動力性腸梗阻：早期表現 胃腸壁積氣：特征性表現 氣腹：腸穿孔 MRI B超 20 臨床分期 Bell臨床分期：III期/6期 . Walsh MC. Padiatr Clin North Am, 1986, 33: 179201 Walsh MC. Padiatr Clin North Am, 1986, 33: 179201 21 I期A：可疑NEC 全身癥狀是非

9、特異性非特異性的，包括：呼吸暫停、心動過緩、嗜睡、體溫不穩(wěn)。 胃腸道：胃儲留、糞OB（+）。 X線檢查：正常或非特異性。 腸道充氣分布不均勻 部分腸管呈管狀擴張 部分細小動脈痙攣且腸壁增厚模糊 I期B：臨床NEC，同上，+鮮血便 臨床分期I期 22 23 輕度NEC 全身癥狀類似于一期 胃腸道：腹脹明顯，可伴有或無觸痛，腸鳴音消失，肉眼可見的血便。 X線檢查：腸梗阻，伴局灶性腸壁積氣。 立位或水平側臥腸腔內有液氣平面 特征性表現：囊樣積氣-泡沫狀透亮影，雙軌征、細條狀、或環(huán)狀透亮影 胃壁和結腸壁也可見積氣 臨床分期II期A 24 25 中度NEC 全身癥狀：輕度酸中毒、血小板減少。 胃腸道：腹

10、壁水腫，觸痛，可伴有或無腫塊。 X線檢查：廣泛性腹膜炎，早期腹水，可見肝內門靜脈積氣門靜脈積氣。 門靜脈積氣：樹枝樣充氣影，從肝門向周圍伸展。 臨床分期II期B 26 27 進展期NEC 全身癥狀：呼吸性和代謝性酸中毒，呼吸暫停需輔助通氣，血壓下降或不穩(wěn)，尿量減 少，白細胞減少，DIC。 胃腸道：廣泛性腹壁水腫，紅斑，硬結。 X線檢查：腹水明顯腹水明顯，可能有持續(xù)性固定腸袢，不伴有腸穿孔。 腸壞死、穿孔前兆：腸管充氣擴張固定、腸壁或門靜脈積氣、腸腔內外液平趨向等 高。 臨床分期III期A 28 29 進展期NEC 全身癥狀：生命征和實驗室指標惡化，休克，電解質紊亂。 胃腸道表現為腹壁緊張、變色

11、和腹水。 X線檢查：腸氣消失，腸穿孔。 可見腹壁下小圓點狀透亮影，及倒三角形透亮影 腹部水平側位片有助診斷穿孔。 臨床分期III期B 30 31 32 超聲的診斷價值 中華超聲影像學雜志，中華超聲影像學雜志，2012，21(7):633-634 33 NEC的預防 尋找遺傳易感性靶點尋找遺傳易感性靶點 預防早產預防早產 避免和糾正腸道菌群失衡避免和糾正腸道菌群失衡 積極防治感染積極防治感染 正確腸內喂養(yǎng)正確腸內喂養(yǎng) 避免或正確使用容易發(fā)生避免或正確使用容易發(fā)生NECNEC的藥物的藥物 防治圍生期窒息防治圍生期窒息 嚴格掌握早產兒輸血指征嚴格掌握早產兒輸血指征 34 積極防治感染 早期敗血癥與早

12、期敗血癥與NECNEC發(fā)生有關發(fā)生有關(P=0.004)(P=0.004)，敗血癥休克患兒有，敗血癥休克患兒有5050發(fā)生發(fā)生NECNEC。 Journal of Perinatology (2007) 27, 437443 晚期敗血癥是晚期敗血癥是NECNEC發(fā)生的危險因素發(fā)生的危險因素(OR=5.38,95(OR=5.38,95CI CI 2.8610.14,P=0.000)2.8610.14,P=0.000)。J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206210 對對1414項病例對照研究進行的項病例對照研究進行的MetaMeta分析分析(624(624

13、例例) )也顯示，敗血癥與也顯示，敗血癥與NECNEC發(fā)發(fā) 生有關生有關(OR=4.94,95(OR=4.94,95CI CI 中華臨床醫(yī)師雜志：電 子版，2010，4：563-567 35 容易發(fā)生NEC的藥物 丙球 雷尼替丁 消炎痛 36 嚴格掌握早產兒輸血指征 晚期晚期NEC(NEC(出生出生4 4周后發(fā)生周后發(fā)生) )相比早期相比早期NECNEC與輸血史關系更為密切與輸血史關系更為密切(OR=6.7(OR=6.7，9595 CI 1.5CI 1.531.231.2，P=0.02)P=0.02)。 J Pediatr 2010;157:972-8 回顧性隊列研究回顧性隊列研究(2311(

14、2311例例) )顯示，輸注濃縮紅細胞會增加極低出生體重兒顯示，輸注濃縮紅細胞會增加極低出生體重兒NECNEC 發(fā)生風險發(fā)生風險(OR=2.3, 95(OR=2.3, 95CI 1.2CI 1.24.2)4.2)。 Pediatrics 2011;127;635 1 1：2 2配對病例對照研究配對病例對照研究(111(111例例) )也顯示，早產兒輸血后也顯示，早產兒輸血后48 h48 h內患內患NECNEC風險增加風險增加 (OR=5.55, 95(OR=5.55, 95CI 1.98CI 1.9815.5915.59，P=0.001)P=0.001)。 J Perinatol. 2011

15、March ; 31(3): 176182. MetaMeta分析顯示，輸血后分析顯示，輸血后48 h48 h內是內是NECNEC的危險因素，輸血相關的的危險因素，輸血相關的NECNEC病死率更高。病死率更高。 Pediatrics 2012;129;529 37 治 療 基本處理 分期處理 手術方法 38 基本原則 密切監(jiān)護：生命體征和觀察腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)、生化、血氣分析、密切監(jiān)護：生命體征和觀察腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)、生化、血氣分析、 CRPCRP等，動態(tài)隨訪腹部等，動態(tài)隨訪腹部x x線平片，血小板下降和線平片，血小板下降和CRPCRP升高是病情惡化的主要升高是病情惡化的主要 指標。指標

16、。 改善循環(huán)狀況：血壓、四肢循環(huán)、尿量改善循環(huán)狀況：血壓、四肢循環(huán)、尿量 加強抗感染治療加強抗感染治療 禁食時間：一旦懷疑禁食時間：一旦懷疑NECNEC，應立即停止腸內喂養(yǎng)，禁食時間一般，應立即停止腸內喂養(yǎng)，禁食時間一般1 1周左右，周左右， 但要根據具體情況而定。但要根據具體情況而定。 外科手術治療外科手術治療 39 治療I期 按照上述基本處理方法。若培養(yǎng)陰性，新生兒臨床表現改善，3天后可停抗生素，開始喂養(yǎng)。 40 治療II期 一般處理：抗生素用10天。 禁食2周，經口喂養(yǎng)必須在X線檢查證實腸壁積氣消失后710天。 全靜脈營養(yǎng)：熱卡需達到90110cal/kg/d，一直應用到腸道喂養(yǎng)建立。

17、給氧：若動脈血氣或SpO2提示低氧血癥應給氧。 嚴重血小板減少，可補充血小板。 酸中毒：若持續(xù)進展，應予NaHCO3，機械通氣。 低劑量多巴胺(24ug/kg/min)改善腸壁血流量。 需外科會診。 41 治療III期 一般處理：同基本處理方法。 同二期處理方法。 呼吸支持：根據血氣分析和臨床狀況而定。 血壓支持：包括補充異常損失液體量，膠體液，正性肌力收縮藥，如多巴胺。以保證平 均血壓在正常范圍和尿量13ml/kg/hr。 42 治療手術 手術指征： 腸穿孔、靜脈氣體及腹腔穿刺陽性 手術方式：無統(tǒng)一標準 剖腹探查、腸造瘺、I期吻合 VLBW合并穿孔、不能耐受手術： 腹膜引流，存活率82 嚴重

18、并發(fā)癥短腸綜合征 腹膜引流 43 評分越高病情越嚴重，評分評分越高病情越嚴重，評分1717 分，提示已發(fā)生腸壞死，需要手分，提示已發(fā)生腸壞死，需要手 術治療。術治療。 通過腹部通過腹部x x線評分量表，將腹部線評分量表，將腹部x x 線表現選一步細化和量化，有助線表現選一步細化和量化，有助 于判斷于判斷NECNEC的嚴重程度。的嚴重程度。 0分分腸腔充氣正常腸腔充氣正常 1分分腸腔輕度擴張腸腔輕度擴張 2分分腸腔中度擴張或正常充氣伴有糞腸腔中度擴張或正常充氣伴有糞 便樣球狀透明影便樣球狀透明影 3分分局部腸襻中度擴張局部腸襻中度擴張 4分分局部腸間隙增厚或腸襻分離局部腸間隙增厚或腸襻分離 5分分多發(fā)腸問隙增厚多發(fā)腸問隙增厚 6分分腸壁積氣可能伴有其他異常表現腸壁積氣可能伴有其他異常表現 7分分腸襻固定或持續(xù)擴張腸襻固定或持續(xù)擴張 8分分腸壁積氣腸壁積氣(高度懷疑或者肯定高度懷疑或者肯定) 9分分門靜脈積氣門靜脈積氣 10分分氣腹氣腹 AJR 2