西內(nèi)教學(xué)課件：特發(fā)性血小板減少性紫癜

1、 概念 n特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）： 免疫介導(dǎo)，獲得性出血性疾病； 以暫時(shí)性或持續(xù)性血小板減少為特征； 可發(fā)生于兒童及成人； 伴隨血小板數(shù)量降低，出血危險(xiǎn)相應(yīng)增加。 n確診尚無(wú)“金”指標(biāo)，主要依靠排除性診 斷手段。 為強(qiáng)調(diào)由免疫介導(dǎo)，避免使用“idiopathic （特發(fā)性）”； “purpura（紫癜）”一詞也不合適，“ITP” 縮寫(xiě)依然保留，代表：； 分為原發(fā)性與繼發(fā)性（SLE相關(guān)性、HIV相關(guān) 性、HP相關(guān)性）。 體液免疫（B細(xì)胞介導(dǎo)） 自身抗體介導(dǎo)血小板破壞、巨核細(xì)胞增生異 常，B細(xì)胞克隆性增生，等等； 細(xì)胞免疫（T細(xì)胞介導(dǎo)） T細(xì)胞克隆性增生，抗原特異性T細(xì)胞免疫失耐 受，T

2、細(xì)胞凋亡異常，細(xì)胞毒T細(xì)胞介導(dǎo)血小板破 壞，等等； 巨核細(xì)胞成熟障礙 產(chǎn)板減少，血小板生成不良 發(fā)病機(jī)制 n以皮膚黏膜出血為主要臨床表現(xiàn)； n急性或重癥者常出現(xiàn)內(nèi)臟出血，而危及生命； n脾臟一般不腫大。 急性型：急性型： 兒童多見(jiàn)，一般有前驅(qū)上呼吸道感染， 起病急，多為自限性。 慢性型：慢性型： 青年女性多見(jiàn)，起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，很 少自行緩解 n血象：血小板數(shù)量反復(fù)化驗(yàn)減少；可合并貧 血。 n出凝血檢查：出血時(shí)間延長(zhǎng)，毛細(xì)血管脆性 試驗(yàn)陽(yáng)性，血塊退縮不良，血小板壽命縮短 n骨髓象：呈現(xiàn)巨核細(xì)胞增多或正常，成熟障 礙 ，產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少； n免疫學(xué)檢查：包括血小板相關(guān)抗體和特異性 抗血小板抗體

3、； n1.多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少。 n2.脾臟不增大或僅輕度增大。 n3.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟 障礙。 n4.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。 n一、繼發(fā)性血小板減少性紫癜 1.生成障礙：AA、MDS、放化療藥物引起者； 2.破壞增多：主要是免疫性破壞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 、類(lèi)風(fēng)關(guān)、Evans綜合征、病毒肝炎、感染等 3.分布異常：脾亢、骨髓纖維化 4.消耗增多：血栓性血小板減少（TTP)、DIC n二、過(guò)敏性紫癜 n三、血栓性血小板減少性紫癜 診斷與評(píng)估指標(biāo) n基本評(píng)估 n病史 n家族史 n體格檢查 n全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和網(wǎng) 織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) n免疫球蛋白水平檢 測(cè) n骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（

4、部分病人） nRh血型 n直接抗人球蛋白試 驗(yàn) n幽門(mén)螺旋菌檢測(cè) nHIV nHCV n對(duì)診斷有潛在價(jià)值的檢查 糖蛋白特異性抗體 抗磷脂抗體 抗甲狀腺抗體和甲狀腺功能 妊娠試驗(yàn)（育齡婦女） 抗核抗體 微小病毒和巨細(xì)胞病毒PCR 血小板特異性抗體檢測(cè)： 血小板特異性抗體檢測(cè)在ITP中 的敏感性不如 血小板相關(guān)抗體檢測(cè), 但特異性提高，能夠區(qū) 分免疫性與非免疫性的血小板減少。 n未被證實(shí)或未明意義的檢查 TPO（促血小板生成素） 網(wǎng)織血小板 抗血小板IgG 血小板生存試驗(yàn) 出血時(shí)間 血清抗體 n初診者： 使血小板計(jì)數(shù)提高到安全水平，以預(yù)防或 阻止出血，并以最低的治療相關(guān)毒性獲得 可接受的生活質(zhì)量；

5、 n持續(xù)/慢性者： 延緩或避免切脾、免疫抑制劑等毒付更大 的治療所致之風(fēng)險(xiǎn)； 處于出血高危狀態(tài)或有創(chuàng)操作，恰當(dāng)?shù)陌?需治療！ 治療原理 n患者出現(xiàn)如下情況需緊急提升血小板！ 外科手術(shù) 存在高出血風(fēng)險(xiǎn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道或泌尿生殖道 活動(dòng)性出血 n丙種球蛋白（一線治療） 大劑量：0.4g/kg/d5，或1g/kg/d1-2； 亞標(biāo)準(zhǔn)劑量：0.2g/kg/d5； 其他 n糖皮質(zhì)激素 潑尼松0.5-2mg/kg/d； 地塞米松40mg/d4，每2-4周1-4療程； 大劑量甲基強(qiáng)的松龍。 n機(jī)采血小板懸液 n急診切脾 n n一般處理： 安靜休息 控制血壓 停用抗聚藥物 控制月經(jīng) 盡量減少創(chuàng)傷 n抗纖

6、維蛋白溶解藥物： 氨甲環(huán)酸 6-氨基乙酸（1-4g/4-6h，最大24g/d） n血漿置換 30109L）的 原則：完全、完整、包括切除副脾！ 脾切除療效 n獲效 80%有效，66%無(wú)須其他治療，可持續(xù)緩解5年以上； n失效 近20%在脾切除后數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)； n療效預(yù)測(cè) 尚無(wú)公認(rèn)預(yù)測(cè)指標(biāo)；口服激素或丙球的反應(yīng)情況預(yù) 測(cè)療效價(jià)值較低；銦標(biāo)記掃描可能有一定價(jià)值； n特別關(guān)注：一并摘除副脾。 脾切除并發(fā)癥 n傳統(tǒng)術(shù)式 易于并發(fā)出血、感染、血栓，住院時(shí)間延長(zhǎng) 、再入院及需要其他干預(yù)措施； n腹腔鏡術(shù)式 并發(fā)癥、死亡率較之常規(guī)剖腹手術(shù)減低： 9.6與12.9%，0.2與1.0%； n術(shù)后存在血栓

7、風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)預(yù)防性治療。 比較地塞米松（40mg/日，連服4d）利妥昔單抗 (375mgm2w，連續(xù)4次)和單用地塞米松治療成 人初治ITP（血小板計(jì)數(shù)20109L）的療效和 安全性： 利妥昔單抗組的（治療開(kāi)始30d血小板計(jì)數(shù) 達(dá)50109L）為，明顯高于對(duì)照組的31； 利妥昔單抗組的（治療6個(gè)月后血小板計(jì)數(shù) 仍在50109L）為，也明顯高于對(duì)照組的39； 兩組間的不良事件差異無(wú)顯著性。 治療成人ITP： 結(jié)果顯示： ，且不良反應(yīng)輕微； 小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量效果有待隨機(jī)對(duì)照證實(shí)。 n整體療效 60%患者有效，近40%完全緩解； n一般用藥1-2周至4-6周顯效 療效維持2月-5年甚至更長(zhǎng)（15-20%初始 者），長(zhǎng)期