動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告解讀

1、動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告解讀鐘栩，滕政杰，王紀(jì)，寇宗莉，蒙占權(quán)5盧玉俊4甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管科 血壓作為重要的生理參數(shù)之一，隨著機(jī)體的生理節(jié)奏 或外界環(huán)境的變化呈明顯 的波動(dòng)性，這種現(xiàn)象稱(chēng)為血壓的變異性（blood pressure variability , BPVo原 發(fā)性高血壓主要是以體循環(huán)動(dòng)脈壓力增高為主的臨床綜合征。目前 大量的研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與高血壓靶器官損害有相關(guān)性1動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring , ABPM可反映不同生理節(jié)律和外界環(huán)境時(shí)的血壓變化，無(wú) 測(cè) 量者偏差及“白大衣”現(xiàn)象，可全面、詳盡地觀察一天中血壓的動(dòng)態(tài)變化（2

2、,3）o因此，采用動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)技術(shù)可較好地反映血壓的變異性，為臨床診斷、治療和預(yù)后 評(píng)估提供重 要依據(jù)。臨床常用的ABPM參數(shù)有平均血壓、夜間血壓下降率、血壓變異系數(shù)、血壓負(fù)荷、動(dòng)態(tài) 脈壓、趨勢(shì)圖、最高血壓值、最低血壓值、曲線下面積、動(dòng)態(tài)心率、谷/峰值和平滑指數(shù)等。 一監(jiān)測(cè)方法：以美國(guó)Welch Allyn無(wú)創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀為例：袖帶綁于受試者左上臂，自 動(dòng)充氣測(cè)量收縮壓、舒張壓，并同時(shí)記錄心率的變化。設(shè)08: 00- 23: 00為日間，23:00 -08: 00為夜間。白晝?yōu)槊?5min夜間每30min測(cè)量一次血壓，監(jiān)測(cè)期間正常活動(dòng)，每小時(shí)區(qū)間有效讀數(shù)無(wú)缺漏，符合有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：

3、收縮壓70- 260mmHg,舒張壓40-150mmHg,脈壓20-150mmH。有效測(cè)量血壓90%，排除 心房顫動(dòng)者。 二.動(dòng)態(tài)血壓正常參考標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)最新2010年中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）建議，“使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和 A AM）的檢測(cè)儀，動(dòng)態(tài)血壓的國(guó)內(nèi)正常參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均值130/80mmHg白晝平均值 135/85mmH, g夜間平均值120/70mmH, g正常情況下，夜間血壓值比白晝 血壓均值低 10-20%”。目前動(dòng)態(tài)血壓的正常參考值全世界尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)。分析參數(shù)及其臨床意義1 . 24h平均收縮壓（24h- sBP）與舒張壓（24h-dBP）；白晝平均收縮壓

4、（d- sBP）與舒張壓（d-dBP）；夜間平均收縮壓（n-sBP） o2. 夜間血壓下降率：夜間血壓下降率可以判斷晝夜血壓變化狀況。夜間血壓下 降率二（白晝平均血壓-夜間平均血壓)/白晝血壓均值 xl00%o 一般應(yīng)下降10%-15% 20%為異常，或收縮壓與舒張壓分別降低lOmmH及5mmHg3血壓變異性系數(shù)(C:血壓變異系數(shù)又稱(chēng)血壓變異性，即個(gè)體在單位時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)情況，有短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異。采用標(biāo)準(zhǔn)差/均值比值，分別求出24h、白晝、夜 間血壓變異系數(shù)，表示不同時(shí)間階段血壓波動(dòng)的程度。血壓變異系數(shù)大者，其靶器官損害也 較嚴(yán)重；血壓變異性也可能是心肌缺血的一個(gè)觸發(fā)因素。白晝血壓 和夜間收

5、縮壓變異性高的患 者比變異性低的患者的靶器官損害(Target OrganDamage TOD分值更高，相對(duì)于ABPM水平低的患者而言，血壓水平高的患者具有 更大的左心 室質(zhì)量，白晝或夜間收縮壓變異性越大，心血管事件的發(fā)生率越高。此夕卜，動(dòng)態(tài)血壓的血壓變 異性增大與卒中的發(fā)生關(guān)系密切。血壓的長(zhǎng)時(shí)變異性必須通過(guò)連續(xù)觀察24小時(shí)血壓才能測(cè)得，而且一天中所測(cè)量的血壓值 必須達(dá)到一定數(shù)量才能真正反映全天血壓波動(dòng)的趨勢(shì)，并要求夜間血壓的測(cè)量應(yīng)在不干擾受試 者睡眠的前提下進(jìn)行。故只有通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)連續(xù)測(cè)壓才能準(zhǔn)確測(cè)定血壓的長(zhǎng)期變異性。其 表示方法主要有終:24小時(shí)最高和最低血壓及差 值(極差)；白天和夜

6、間血壓均值及差值； 24小時(shí)血壓的方差、標(biāo)準(zhǔn)差(SD和變異系數(shù)(CV)；24小時(shí)血壓波動(dòng)趨勢(shì)圖；曲 線卜面積(area, under the curve , AUC , ( mm Hg?h ;血壓負(fù)荷。4. 血壓負(fù)荷值:血壓負(fù)荷值指收縮壓與舒張壓分別超過(guò)正常范圍的次數(shù)的百分比。即24小時(shí)監(jiān)測(cè)過(guò)程中收縮壓140 mm Hg (1 mm Hg=O. 133 kPa),或舒張壓90 mm Hg勺頻數(shù)百分?jǐn)?shù)或相應(yīng)的曲線下面積。正常人血壓負(fù)荷值5%-15%目前有的學(xué)者認(rèn)為血壓負(fù)荷值50%可作為高血壓診斷的一項(xiàng)指標(biāo)，但研究發(fā)現(xiàn)，血壓負(fù)荷 值40%時(shí)， 有60%-90%的患者出現(xiàn)左心室肥厚或舒張功能的減退。

7、故血壓負(fù)荷值接近40%的患者應(yīng)積極治療，防止靶器官損害。5. 動(dòng)態(tài)脈壓：24h脈壓是高血壓事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。通過(guò)ABPM勺應(yīng)用可以早 期發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)脈壓的異常，從而有效降壓，預(yù)防高血壓的靶器官損害6. 晨峰：清晨6: 0010: 00時(shí)收縮壓平均升高14 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa)，甚至可上升80 mmHg這種清晨血壓急劇上升現(xiàn)象稱(chēng)為“血壓晨峰” (morning blood pressure surge , MBPS。)根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)后以收縮壓計(jì)算清晨血壓 增高值（Increasment of morning blood pressure, IMBP）。I

8、MBP 為清晨血壓與夜間最低血壓的差值（清晨血壓定義為06: 0008: 00）期間收縮壓的平均值，最低 收縮壓等于夜間最低收縮壓及其前后共3個(gè)有效讀數(shù)的收縮壓的平均值）。IMBP236 mmHg為MBPS5）。2010年中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）的標(biāo)準(zhǔn)是，起 床后2小時(shí)內(nèi)收縮壓 的平均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓的最低值（包括最低值在內(nèi)1小時(shí)的平均值）35mmH為清晨 血壓增高。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了血壓晨峰常導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著增 加，靶器官損害更嚴(yán)重7，且獨(dú)立于血壓晝夜平均水平8）,既往的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)心腦血管事件（心肌梗死、心肌缺血、心臟性 猝死、腦卒中等）容易發(fā)生在凌晨

9、，并與MBPS密切相關(guān)鬥。所以通過(guò)動(dòng)態(tài)血 壓監(jiān)測(cè)有依據(jù) 的控制高血壓患者的血壓晨峰水平可降低心腦血管事件病死率。7. 趨勢(shì)圖：趨勢(shì)圖以小時(shí)為單位，劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)。一般血壓應(yīng)呈明顯晝夜 波動(dòng) 性，曲線呈長(zhǎng)柄勺狀。正常血壓在2:00-3:00時(shí)處于最低谷，稱(chēng)夜間谷。凌晨 血壓急劇 上升，白晝基本上處于相對(duì)較高水平，多數(shù)人有雙峰（8:00-9:00, 16:00-18:00） o 18:00以后呈緩慢下降趨勢(shì)。反之，那些夜間谷變淺， 夜間血壓均值較白天下降V 10%或無(wú)明顯的夜間谷，甚至夜間血壓高于白天者，稱(chēng)地降低夜間 血壓盡可能恢復(fù)正常的晝夜節(jié)律，并適當(dāng)選擇具有逆轉(zhuǎn)肥厚心肌、改善心肌供血或具有

10、腎臟保 護(hù)作用的藥物，盡可能降低靶器官損害程度。對(duì)于“黎明現(xiàn)象”明顯者，應(yīng)注意降低清晨起床前后的血壓，以期減少在這段時(shí)間高發(fā)的心、腦 血管事件的發(fā)生。8.最高血壓值、最低血壓值:最高、最低血壓值可以了解血壓高峰和低谷的時(shí)間，結(jié)合患者的生活日志尋找其原因以指導(dǎo)治療。9. 曲線下面積：曲線下面積即計(jì)算24個(gè)時(shí)間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積 之和。各 個(gè)區(qū)間的面積采用梯形面積法近似求岀，曲線下面積和血壓負(fù)荷值是血壓 升高幅度和時(shí)間的二 維綜合指標(biāo)，有較高的預(yù)測(cè)靶器官損害的敏感性。10. 動(dòng)態(tài)心率：24h動(dòng)態(tài)心率可以反映患者心臟活動(dòng)狀況，有臨床研究發(fā)現(xiàn)靜息夏心 率和高血壓心血管時(shí)間的發(fā)生率明顯相關(guān)，夜

11、間心率較白天下降，10%則更易發(fā)生高血壓并 發(fā)癥。11. 谷/峰值：谷/峰值為服用降壓藥物后降壓的谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷 效應(yīng)值是指藥物在劑量末、下次劑量前的血壓降低值；峰效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時(shí)的血壓降低 值。反映藥物作用的維持時(shí)間和平穩(wěn)程度。一種長(zhǎng)效降壓藥物，谷/峰值不應(yīng)50%。12. 平滑指數(shù)：平滑指數(shù)為使用降壓藥物后每小時(shí)的降壓幅度的平均值與每小時(shí)降壓幅 度的標(biāo)準(zhǔn)差的比值。13. 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（Ambulatory arterial stiffness index , AASI ）反 映左室射血、動(dòng)脈硬化的主動(dòng)和被動(dòng)成分的綜合效果。Dolan等妙認(rèn)為，AASI可獨(dú)立于年 齡

12、及平均動(dòng)脈壓等傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，以預(yù)測(cè)心血管死亡和致死性腦卒中。24 h動(dòng)態(tài)血壓 監(jiān)測(cè)是一種測(cè)量動(dòng)脈順應(yīng)性的各種非侵入性方法。AASI測(cè)量是 以24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）中每次血壓記錄中的舒張壓作為應(yīng)變量，收縮壓作為自變量進(jìn)行線性回歸分析， AASI=1 回歸系數(shù)（。大動(dòng)脈硬化在心腦血管事件發(fā)生的機(jī)制中占有重要地位。國(guó)內(nèi)外研 究證實(shí)，大動(dòng)脈硬化是心腦血管發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。三.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓變異性的特點(diǎn)1通常情況下，健康成人一天中血壓的波動(dòng)范圍可達(dá)4050 mm Hg2. 24小時(shí)血壓的波動(dòng)受覺(jué)醒-睡眠周期的控制。血壓正常的健康成人夜間睡眠時(shí) 血壓通 常下降10%左右，稱(chēng)為

13、夜間谷，其谷底一般發(fā)生在凌晨0時(shí)凌晨3時(shí)。而對(duì)于那些夜間 工作、白天睡眠者來(lái)說(shuō)，其晝夜血壓正好相反。3. 白天血壓波動(dòng)也有一定的規(guī)律性。多數(shù)人清晨起床前后血壓最高，但若此時(shí) 血壓過(guò) 高，則稱(chēng)之為“黎明現(xiàn)象”。以后呈逐漸緩慢下降的趨勢(shì)，直至出現(xiàn)夜間谷。但也有部分 正常人無(wú)此規(guī)律，白天血壓波動(dòng)曲線較平直。4. 無(wú)論是正常人，或高血壓患者，血壓與運(yùn)動(dòng)量呈正相關(guān)，即運(yùn)動(dòng)越劇烈，血壓越高。 其中，在等張運(yùn)動(dòng)中收縮壓明顯升高，在等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)中收縮壓和舒張壓均升 高；同樣，血壓亦隨 應(yīng)激強(qiáng)度的增加而逐級(jí)遞增。表現(xiàn)在血壓波動(dòng)曲線上，即監(jiān)測(cè)過(guò)程中活動(dòng)或環(huán)境刺激的頻數(shù)越 多，運(yùn)動(dòng)量愈大，應(yīng)激刺激愈強(qiáng)烈，或機(jī)體的反應(yīng)性

14、愈強(qiáng)，其波動(dòng)愈明顯，波幅愈大，24小時(shí)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差也愈大5. 由于血壓變化呈晝高夜低的節(jié)律，故正常情況下，24小時(shí)血壓波動(dòng)趨勢(shì)圖呈“杓（dipper ） ”，即有一明顯的夜間谷?？傊?，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)進(jìn)行血壓變異性分析，可正確評(píng)價(jià)治療過(guò)程中休息、活動(dòng)、情 緒變化、睡眠時(shí)血壓的整體水平，根據(jù)服藥后的谷效應(yīng)和峰效應(yīng)以及二者的關(guān)系（谷/峰）評(píng) 價(jià)藥物的降壓效果，并提供合適的劑量范圍。目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可用于評(píng)價(jià)同一藥物不同制劑、同一作用機(jī)理不同藥物、同一藥物不同給藥時(shí)間和不同作用機(jī)理藥物等的降壓效應(yīng)。動(dòng)態(tài)血壓的應(yīng)用，使高血壓的研究、臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估進(jìn)入一個(gè)嶄新階段。參考文獻(xiàn):(1)張清瓊，張

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