益氣養(yǎng)陰活血方對糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證的療效觀察

1、益氣養(yǎng)陰活血方對糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證的療效觀察糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy,DN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，是由糖代謝異常引起的微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化，發(fā)生率逐年增高，已成為終末期腎臟疾病的主要病因1.調(diào)查顯示我國糖尿病患者中DN的發(fā)生率為47.66%,己成為我國血液透析患者第二大原因，占糖尿病患者死亡人數(shù)的60%2.近年來，隨著中醫(yī)藥防治DN的臨床及實驗研究工作的廣泛開展，顯示了祖國醫(yī)學(xué)在防治糖尿病腎病方面具有一定的優(yōu)勢。筆者運用益氣養(yǎng)陰活血方治療糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證，取得了較好的療效，結(jié)果報道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均參照 2010 年中國2型糖尿病防治指南制定的糖尿病的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn);3,明確診斷為糖尿?。禾悄虿“Y狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機(jī)血糖檢測（靜脈血漿葡萄糖水平）≥ 11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥ 11.1 mmol/L.無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以患者病史、尿蛋白排泄率和/或 24 h尿蛋白定量為主要依據(jù)：有確切的糖尿病病史；尿白蛋白排泄率（UAER）3個月內(nèi)連續(xù)尿檢查3次UAER 介于20200 μg/mi

3、n或30300 mg/24 h,且可排除其他引起UAER增加的原因者，可診斷為早期的糖尿病腎?。怀掷m(xù)性蛋白尿，尿蛋白0.5 g/24 h連續(xù)2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可診斷為臨床糖尿病腎病。分期標(biāo)準(zhǔn)：采用衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的中國糖尿病防治臨床指南（北京醫(yī)科大學(xué)出版社）標(biāo)準(zhǔn)：III 期DN:尿白蛋白尿排泄率在20200 μg/min或30300 mg/24 h;IV期DN:蛋白尿 0.153.5 g/d,GFR減低，可伴血壓升高。糖尿病中醫(yī)診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)：采用中藥新藥治療消渴?。ㄌ悄虿。┑呐R床指導(dǎo)原則;（見中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則第1輯，中華人

4、民共和國衛(wèi)生部1993年：215）的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡具有口渴多飲，消谷易饑，尿多而甜，形體漸消瘦等證候者即可確診。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)： 氣陰兩虛證：倦怠乏力，自汗盜汗，氣短懶言，口渴喜飲，五心煩熱，心悸失眠，溲赤便秘，舌紅少津，舌體胖大，苔薄或花剝，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。血瘀證：面色晦暗，消瘦乏力，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛，夜間加重，唇紫，舌黯或有瘀斑，舌下青筋紫黯怒張，苔薄白或少苔，脈弦或沉澀。具備氣陰兩虛證4項，瘀血證2項即可診斷氣陰兩虛夾瘀證。1.1.2 一般資料選擇就診于徐州市中心醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院或門診的2型糖尿病腎病 III、IV 期氣陰兩虛夾瘀證患者60例。運用隨機(jī)、平行對照

5、的方法，設(shè)計益氣養(yǎng)陰活血方治療組30例，西藥厄貝沙坦對照組30例。治療組30例，其中男20例，女10例，年齡最小33歲，最大75歲，平均年齡（58.10±11.106）歲，病程3264個月，平均（138.63±33.259）個月；對照組30例，其中男16例，女14例，年齡最小34歲，最大72歲，平均年齡（54.73±10.024）歲，病程2264個月，平均（117.13±38.976）個月。兩組病例在年齡、性別及病程上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）；治療前各癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），具有可比性。1.2 治療方法治療組：在

6、常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用益氣養(yǎng)陰活血方治療，每日1劑，煎2次，每次煎取150 mL,兩煎混合，于早、晚餐后30 min分2次服用（處方：黃芪30 g,山藥30 g,枸杞15 g,生地黃15 g,麥冬 15 g,葛根15 g,當(dāng)歸15 g,丹參15 g,三七10 g,地龍10 g,桂枝6 g）。隨證加減：肝陽上亢者，加鉤藤15 g,天麻10 g;浮腫者，加澤蘭15 g,大腹皮15 g;盜汗者，加浮小麥25 g,麻黃根15 g;便秘者，加郁李仁15 g,麻子仁15 g;陰虛內(nèi)熱較重者，加用知母15 g,黃柏15 g.對照組：在常規(guī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦0.15 g,日1次口服（江蘇恒瑞醫(yī)藥股

7、份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H2000051）。療程：8周為1個療程，兩組均服藥治療1個療程。1.3 觀察指標(biāo)（1）治療前后癥狀總積分比較。（2）治療后兩組總體臨床療效比較。（3）治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血脂比較。1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)1.4.1 治療前后癥狀總積分評定標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組治療前后癥狀改善情況，主癥、次癥均分為無、輕、中、重四級。主癥（腰膝酸軟、倦怠乏力、手足心熱、咽干口燥、氣短懶言）分別計0、2、4、6分；次癥（面色無華、易患感冒、心煩、肢體麻木、浮腫、夜尿頻、便秘）分別計0、1、2、3分。溲赤、舌象及脈象分為正常、異常，分別計0、1分。記錄患者治療前后

8、積分變化情況，比較兩組治療前后癥狀總積分，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，作出綜合評定。1.4.2 兩組總體臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部 2002年制定發(fā)布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則;中療效判定標(biāo)準(zhǔn)4.采用尼莫地平方法：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%.基本痊愈：臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥ 90%;顯效：臨床癥狀明顯改善，90%證候積分減少≥ 70%,但未達(dá)到臨床基本痊愈標(biāo)準(zhǔn)；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，70%證候積分減少≥ 30%,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，證候積分改善率1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法統(tǒng)計分析采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行處理。定性資

9、料采用卡方檢驗或秩和檢驗。定量指標(biāo)符合正態(tài)分布用t檢驗，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，給出其相對應(yīng)的P值。以P2 結(jié)果2.1 兩組治療前后癥狀總積分比較。見表1.2.3 兩組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白比較見表3.2.4 兩組治療前后膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白比較見表4.3 討論糖尿病腎病的病因、發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要涉及到遺傳、代謝、細(xì)胞因子等多種因素。目前治療主要是通過控制血糖、血脂、血壓和改善胰島素抵抗等因素來延緩其發(fā)生和發(fā)展，以對癥治療為主。糖尿病腎病屬于中醫(yī)消渴;水腫;尿濁;等范疇。呂仁和5參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識，認(rèn)為其

10、相當(dāng)于中醫(yī)消渴腎病。臨床研究顯示氣陰兩虛夾瘀證是其最常見證型。本病病位在肝、脾、腎，重點在脾、腎，尤以腎臟受累為主，病機(jī)以脾腎氣陰兩虛為發(fā)病關(guān)鍵，瘀血阻滯貫穿始終。病機(jī)特點是本虛標(biāo)實，虛實夾雜。故治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰活血為基本治則。本研究采用益氣養(yǎng)陰活血方治療糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證，得到較好的療效。研究結(jié)果顯示：益氣養(yǎng)陰活血方總體臨床療效及對血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血脂等相關(guān)實驗室指標(biāo)控制的療效明顯優(yōu)于對照組。本方以黃芪、山藥為君藥。黃芪甘溫，歸肺脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、益氣固表、生津止渴、托毒生肌、利水消腫功效，有降糖、調(diào)脂、調(diào)節(jié)蛋白代謝作用?，F(xiàn)代藥理實驗證明黃芪可以通過緩解DN患者腎小

11、球高濾過及腎小球內(nèi)高壓、調(diào)節(jié)腎臟一氧化氮和血管內(nèi)皮素的動態(tài)平衡、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等多種機(jī)制發(fā)揮對腎臟的保護(hù)作用6.宋恩峰等7研究證明黃芪可能通過抑制血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)而減少DN患者腎臟損害。山藥甘平，歸脾肺腎經(jīng)，具有益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾益肺、補(bǔ)腎澀精之效。藥理研究表明山藥多糖能降低糖尿病鼠血糖，升高血清胰島素水平，提高糖尿病大鼠腎組織中InsR、IRS-1表達(dá)水平，保護(hù)腎臟8.此外，本方以葛根、枸杞、麥冬、丹參、當(dāng)歸、三七為臣藥。葛根具有解肌退熱、生津止渴之功效。研究表明葛根黃酮通過降低小鼠血糖及糖化血清蛋白水平，增強(qiáng)SOD活性，增加NO含量9,從而保護(hù)腎臟。枸杞歸肝腎經(jīng)，具有清熱養(yǎng)陰、益腎

12、平肝功效，枸杞多糖能降低糖尿病大鼠血糖值，對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的氧化損傷有保護(hù)作用10,枸杞總黃酮類化合物可阻斷過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生而保護(hù)腎臟。麥冬具有養(yǎng)陰生津、潤肺清心之功效。研究顯示麥冬多糖能改善糖尿病小鼠糖耐量水平，降低胰島素抵抗指數(shù)，降低高血糖大鼠血糖及糖化血紅蛋白水平，降低血糖峰濃度11.丹參具有活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血祛瘀之功效。丹參酮能改善2型糖尿病患者血管內(nèi)皮功能；丹參水提物能增強(qiáng)糖尿病大鼠血清SOD、CAT等的活性，降低尿素氮、膽固醇、尿白蛋白排泄率，調(diào)節(jié)腎組織血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)等。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便之功效。當(dāng)歸多糖能降糖尿病大鼠血糖，增加血清胰

13、島素含量，升高胰島素敏感指數(shù)，改善血脂；能保護(hù)糖尿病血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低糖尿病腎病的尿蛋白12.三七具有散瘀止血、活血定痛之功效。三七皂苷能降低糖尿病大鼠血糖、尿素氮、肌酐、總膽固醇、三酰甘油及尿蛋白含量，降低TGFβ、PAI-1mRNA 在腎臟中的表達(dá)13,改善腎臟病理變化，減輕腎小球損傷。本方以生地黃、地龍、桂枝為佐藥。生地黃養(yǎng)陰生津，涼血養(yǎng)血，主治陰虛內(nèi)熱之消渴，養(yǎng)陰而不滋膩，清熱而不傷正，藥理學(xué)研究顯示其具有降低血糖、保肝、降壓、抗腫瘤、抗衰老等作用。地龍具有清熱熄風(fēng)通絡(luò)、平喘利尿降壓的功效，現(xiàn)代藥理研究表明地龍能明顯改善2型糖尿病腎病患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕蛋白尿的產(chǎn)生14.

14、桂枝辛溫，具有通陽化氣、溫通經(jīng)脈之效。綜觀全方，方中黃芪伍以山藥，黃芪甘溫，補(bǔ)中益氣、升津止渴，偏補(bǔ)脾陽；山藥甘平，益脾陰、固腎精，偏補(bǔ)脾腎之陰，二藥相伍，氣陰兼顧，健脾益氣生津，補(bǔ)腎固精止漏，脾氣健旺，運化得行，且腎精得固，則尿中蛋白可消。黃芪伍以葛根、枸杞、生地、麥冬，補(bǔ)氣中養(yǎng)陰生血，一氣一血，一陰一陽，相使為用，則氣陰雙補(bǔ)、氣血互用。黃芪伍以丹參、當(dāng)歸、三七、地龍，補(bǔ)氣中活血化瘀通絡(luò)，氣旺則血行，活血而不傷正；而丹參、當(dāng)歸兼有養(yǎng)血之功，且一味丹參，功同四物，專入血分，內(nèi)達(dá)臟腑，祛瘀生新而不傷正。加之枸杞、生地具有滋養(yǎng)陰血之效，故能防活血化瘀傷及陰血之弊。桂枝能通陽化氣和營，正如本經(jīng)疏證曰：其用之道有六：曰通陽、和營、利水、下氣、行水、補(bǔ)中。;本方在益氣養(yǎng)陰活血方藥大軍中佐使以少量桂枝，取少火生氣;之理，旨在補(bǔ)其少火，通陽以化氣、生氣、養(yǎng)陰、活血，氣旺則能養(yǎng)陰布陰，氣旺則能通陽化瘀、助血運行，氣旺則能防養(yǎng)陰滋膩，氣旺則能防活血傷氣，巧用一味輕量桂枝卻能事半功倍，使療效倍增，加之方有滋養(yǎng)陰血之品庇護(hù)，故無傷陰動血之