口腔知識(shí)齲病

1、第九章齲病【齲病】（den tai caries）是牙體硬組織的細(xì)菌感染性疾病，是以細(xì)菌為主的多因素作用下， 牙無(wú)機(jī)物脫礦，有機(jī)物分解，最終導(dǎo)致牙硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。1概述：常見(jiàn)多發(fā)，發(fā)病率為三大疾病首位，發(fā)生硬組織缺損必須修補(bǔ)；2發(fā)展：病變可累及釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)，并進(jìn)一步發(fā)展為牙髓炎、牙周病、間隙感染、 骨髓炎，發(fā)生在乳牙可影響幼兒牙頜系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育；3好發(fā)：老年人和女性易感，好發(fā)于食物滯留，菌斑堆積而不易清潔的部位（1）好發(fā)牙：恒牙為下頜第一、第二磨牙，乳牙為下頜第二乳磨牙和上頜第二乳磨牙；（2）好發(fā)部位：咬合面窩溝點(diǎn)隙、鄰面接觸點(diǎn)下方、唇頰面近齦緣牙頸部和磨牙頰側(cè)點(diǎn)隙。

2、第一節(jié) 齲病的病因和發(fā)病機(jī)制：三聯(lián)（四聯(lián)）因素學(xué)說(shuō)一、細(xì)菌和菌斑（一）特異性致齲菌：鏈球菌、乳桿菌、放線菌（產(chǎn)酸、耐酸、產(chǎn)多糖、黏附）（二）【菌斑】（bacteria plaque ）未礦化的細(xì)菌性沉積物，由細(xì)菌、細(xì)菌的胞外多糖和唾液糖蛋白組成的菌斑基質(zhì)構(gòu)成，是細(xì)菌在空間上排列有序的復(fù)雜生物膜，是細(xì)菌的微生態(tài)環(huán)境。1菌斑的結(jié)構(gòu)層次：（1）基底層：唾液糖蛋白構(gòu)成的無(wú)細(xì)胞均質(zhì)獲得性薄膜；（2 ）中間層：緊靠基底層的致密微生物層（球菌）和其表面的菌斑體部（絲狀菌垂直于牙 面平行排列，球菌桿菌穿插其間形成柵欄狀結(jié)構(gòu)）構(gòu)成；（3 ）表層：結(jié)構(gòu)松散，由細(xì)菌（絲狀菌形成谷穗樣結(jié)構(gòu)）、脫落細(xì)胞、細(xì)菌殘?jiān)鼧?gòu)成。

3、2菌斑的形成：（1）獲得性薄膜形成：唾液糖蛋白選擇性吸附于牙面形成生物膜；（2）細(xì)菌黏附聚集：主要微生物為鏈球菌；（3）菌斑成熟：主要微生物為厭氧絲狀菌。3致齲因素：菌斑處于酸相的頻率和時(shí)間。二、食物1影響方式：能量和營(yíng)養(yǎng)素、底物（產(chǎn)酸）；2食物狀態(tài)：含糖量高，粘稠（附著）的食物致齲能力高，粗糙的纖維對(duì)牙面有自潔作用；3微量元素：硒致齲，氟鈣磷抑齲。三、宿主：易感性（唾液、牙形態(tài)）四、時(shí)間：低pH的維持時(shí)間（齲病病程 1.52年）第二節(jié)齲病的病理變化一、齲病的分類（一）根據(jù)進(jìn)展速度分類：【靜止性齲】（arrested caries）:由于周圍環(huán)境的改變，牙隱蔽區(qū)變?yōu)楸┞秴^(qū)，細(xì)菌及食物殘 渣易于

4、清潔，并與唾液接觸發(fā)生再礦化，使病變速度變慢，最終呈靜止?fàn)顟B(tài)。（1）大體形態(tài)：淺碟狀，口大而淺，質(zhì)硬；（2）鏡下結(jié)構(gòu)：牙本質(zhì)小管近表面處有整齊的斷面，表面有再礦化，對(duì)應(yīng)髓腔測(cè)有修復(fù)性 牙本質(zhì)生成。急性齲(acute caries)慢性齲(chronic caries)好發(fā)人群抵抗力低下的青少年和兒童或唾液分泌顯著減成年人、老年人少的患者（全身系統(tǒng)性疾病，頭頸部放射治療）鏡下結(jié)構(gòu)牙髓腔寬大，牙本質(zhì)小管短，鈣化程度低牙髓腔小，牙本質(zhì)小管硬化好發(fā)部位多顆牙的非好發(fā)部位好發(fā)牙好發(fā)部位外觀顏色較淺，為淺棕色，質(zhì)地較軟而濕潤(rùn)顏色深，呈棕褐色，質(zhì)地硬病變發(fā)展快速進(jìn)行，可很快形成齲洞，且修復(fù)性牙本質(zhì) 來(lái)不及形

5、成緩慢進(jìn)行，可形成修復(fù)性牙本 質(zhì)，累及牙髓晚癥狀病變累及髓腔后可產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛癥狀較輕（二）根據(jù)侵襲部位：平滑面齲、窩溝齲、根齲（三）根據(jù)與治療的關(guān)系：原發(fā)齲、繼發(fā)齲（修復(fù)體邊緣基底部縫隙滲漏）（四）根據(jù)病變深度：1淺齲：無(wú)明顯齲洞，無(wú)癥狀（冠釉質(zhì)齲，根骨質(zhì)齲、本質(zhì)齲）；2中齲：進(jìn)展到牙本質(zhì)淺層， 病變進(jìn)展快。形成齲洞，可有激發(fā)痛，刺激去除后疼痛可消失;3深齲：進(jìn)展到牙本質(zhì)深層，有深齲洞，有修復(fù)性牙本質(zhì)形成；牙髓可出現(xiàn)病變，有明顯刺 激痛，刺激去除后疼痛可持續(xù)二、釉質(zhì)齲【釉質(zhì)齲】（enamel caries）發(fā)生在釉質(zhì)的齲病病變，是一種慢性細(xì)菌感染性疾病，無(wú)細(xì)胞反應(yīng)，主要變化是礦化和再礦化。（多

6、利用釉質(zhì)磨片觀察）（一）平滑面齲1好發(fā)部位：鄰面接觸區(qū)下方、頰舌面近齦緣牙頸部；2外觀變化：（1） 早期：白堊色不透明（脫鈣導(dǎo)致光折射率改變?cè)斐桑再|(zhì)連續(xù)性未喪失，質(zhì)硬光滑；（2）發(fā)展：病變區(qū)出現(xiàn)黃棕色色素沉著，并向周圍擴(kuò)展，表面粗糙；（3 ）最終：結(jié)構(gòu)崩解，形成齲洞。3鏡下結(jié)構(gòu)：最早可見(jiàn)橫紋和生長(zhǎng)線明顯，后可見(jiàn)色素沉著；由于釉柱呈放射狀排列，故齲 損呈三角形，頂端為病變最活躍的部位，向釉牙本質(zhì)界，底部向表面?？煞譃椋和该鲗影祵硬p體部表層折射負(fù)雙折射正雙折射:正雙折射負(fù)雙折射1孔隙容積1%24%5% （邊）25% （中）5%病變脫礦脫礦再沉積:脫礦再礦化1出現(xiàn)率50%85 90%100%9

7、5%（1）透明層（translucent zone）:最早發(fā)生病變，為釉質(zhì)少量脫礦形成，進(jìn)展性齲中明顯；磨片介質(zhì)可進(jìn)入脫礦形成的增大孔隙（正常0.1%），因其與釉質(zhì)折光率相似，可導(dǎo)致光鏡下釉質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，呈透明狀，分界清楚。（2）暗層（dark zone）：為釉質(zhì)同時(shí)脫礦再礦化形成，孔隙大小不一，慢性齲中明顯；由于較大空隙中發(fā)生礦物鹽再沉積導(dǎo)致孔隙變小，介質(zhì)不能進(jìn)入而被空氣充填，折光率改變故在鏡下呈黑色。（3） 病損體部（body of the lesion ）:齲病主要部分，由嚴(yán)重脫礦造成（邊緣輕中央重），進(jìn)展性齲中明顯，靜止性齲中可被暗層取代；孔隙較大，可形成透明區(qū)域，橫紋和生長(zhǎng)線明顯。（4

8、）表層（surface zone）:為再礦化造成，理化結(jié)構(gòu)與正常釉質(zhì)相似，厚度恒定，在靜止性 齲中較厚；掃描電鏡可見(jiàn)釉柱頭部晶體溶解。4病變過(guò)程：（1）透明層出現(xiàn)：臨床、 x線不可見(jiàn)；（2）暗層出現(xiàn)：再礦化發(fā)生；（3）病損體部形成：牙面出現(xiàn)白堊色，可繼發(fā)出現(xiàn)外源性色素沉著，呈棕色斑塊；（4）齲壞到達(dá)釉牙本質(zhì)界：齲向側(cè)方擴(kuò)展，形成潛行性破壞，牙表面呈藍(lán)白色；（5）齲洞形成：礦物質(zhì)丟失到臨界點(diǎn)，結(jié)構(gòu)崩解。（二）窩溝齲1. 好發(fā)部位：窩溝點(diǎn)隙是食物、菌斑滯留區(qū)，是齲病最好發(fā)的部位。2. 大體結(jié)構(gòu)：早期可見(jiàn)窩溝呈棕黑色，卡探針；病變嚴(yán)重時(shí)應(yīng)潛行性齲損出現(xiàn)而使牙表面變 為蘭白不透明狀。3. 齲變結(jié)構(gòu)：病

9、變環(huán)狀圍繞窩溝側(cè)壁沿釉柱長(zhǎng)軸進(jìn)展為三角形，底面朝釉牙本質(zhì)界，頂部向 窩溝壁；超過(guò)窩溝底部后互相融合。4. 病變發(fā)展：較快蔓延到釉牙本質(zhì)界，且累計(jì)范圍大，很易造成嚴(yán)重的牙本質(zhì)齲損。（三）釉質(zhì)齲的晶體結(jié)構(gòu)變化1.病變過(guò)程： （1）菌斑作用蔗糖產(chǎn)酸，氫離子順有機(jī)部分滲透侵襲羥基磷灰石晶體；（2）晶體中的含雜元素（碳酸根、鎂離子）部位：釉柱中央、釉柱間首先溶解；（3）溶解沿晶體中央長(zhǎng)軸進(jìn)行，造成晶體間距離增大，相鄰晶體溶解區(qū)融合造成大面積組 織結(jié)構(gòu)崩解；足夠大時(shí)引起細(xì)菌侵入。此時(shí)菌斑位于齲洞內(nèi)，難清除，病變易進(jìn)展。2脫礦與再礦化：由 pH、鈣、磷、氟濃度決定（1）脫礦：菌斑產(chǎn)酸導(dǎo)致局部 pH 下降；（

10、2） 再礦化：酸沿晶體間隙擴(kuò)散或被唾液緩沖，局部pH 回升，鈣磷過(guò)飽和后重新結(jié)晶。 3.氟離子抗齲的分子機(jī)制：由于氟原子半徑小于羥基，其可進(jìn)入羥基磷灰石晶體中的鈣三角 平面，將羥基置換出來(lái)形成晶格結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)固的氟磷灰石。三、牙本質(zhì)齲（ dentin caries ）（一）概述 1.來(lái)源：釉質(zhì)齲或根部牙骨質(zhì)齲發(fā)展而來(lái)，形成頂指向髓腔的三角形病變；2.特點(diǎn)：（1）除無(wú)機(jī)晶體溶解外尚有有機(jī)基質(zhì)的分解破壞； （2）齲病可延牙本質(zhì)小管發(fā)展，進(jìn)展較快；（3）齲病發(fā)生時(shí)牙髓可發(fā)生防御反應(yīng)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，減緩進(jìn)展。3.發(fā)展過(guò)程： （1）病變可同時(shí)沿釉牙本質(zhì)界、牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界或沿牙本質(zhì)小管發(fā)展；（2）細(xì)菌產(chǎn)酸

11、首先使病損前沿部脫礦；（3） 脫礦釋放和成牙本質(zhì)細(xì)胞突起產(chǎn)生的鈣磷離子擴(kuò)散到下方pH 較高的區(qū)域可發(fā)生再礦 化，形成牙本質(zhì)小管內(nèi)礦化，發(fā)展較慢時(shí)可阻止病變進(jìn)展；（4）細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管并沿側(cè)支擴(kuò)散，進(jìn)一步產(chǎn)酸使管周、管間牙本質(zhì)破壞，有機(jī)物溶 解，小管結(jié)構(gòu)破壞，組織破壞形成壞死灶；（5）壞死灶擴(kuò)大可造成大片結(jié)構(gòu)崩解，形成齲洞。（二）分層結(jié)構(gòu)1透明層（translucent zone）:又稱硬化層，出現(xiàn)于病變的底部和側(cè)面，透射光下呈透明狀 （1）該區(qū)牙本質(zhì)小管內(nèi)發(fā)生再礦化，管腔狹窄導(dǎo)致折光率與周圍組織相似造成透明；（2）該區(qū)管間、管周牙本質(zhì)發(fā)生脫礦，整體硬度降低；（3）有時(shí)成牙本質(zhì)的突起可在細(xì)菌酶

12、作用下發(fā)生脂肪變，光鏡下呈云霧狀，所以亦將該區(qū) 稱為脂肪變性層；脂肪變性的基礎(chǔ)上亦可發(fā)生礦物沉積。2.脫礦層（ zone of demineralization ）：為細(xì)菌侵入之前酶的擴(kuò)散造成的脫礦（亦有再礦化） 改變，牙本質(zhì)小管完整，軟化但無(wú)細(xì)菌侵入（1）此區(qū)成牙本質(zhì)細(xì)胞突起可在細(xì)菌作用下發(fā)生變性壞死，小管內(nèi)充滿空氣和細(xì)胞突起參 與，透射光下空氣進(jìn)入該層引起折射率改變可呈黑色，稱死區(qū)；（2）死區(qū)實(shí)際為細(xì)菌侵入的通道，但其末端可由牙髓細(xì)胞形成一層玻璃樣鈣化物封閉；（3）細(xì)菌產(chǎn)物與牙本質(zhì)蛋白質(zhì)互相作用可使其易發(fā)生色素沉著，可染為黃棕色。3.細(xì)菌侵入層（ zone of bacteria inva

13、sion ）：有細(xì)菌侵入，向下延伸并繁殖，臨床窩洞預(yù)備必 須全部清除。（1）侵入細(xì)菌變化： 早期：產(chǎn)酸菌為主，產(chǎn)酸擴(kuò)散到脫礦層； 后期：產(chǎn)酸菌和蛋白溶解菌混合，破壞脫礦后的基質(zhì)； 主要部位：菌群構(gòu)成復(fù)雜； 深層：主要以厭氧菌為主，乳桿菌數(shù)量最多。（2）結(jié)構(gòu)變化： 管壁由于脫礦和晶體溶解發(fā)生軟化，晶體由針形變?yōu)槎噙呅纹瑺睿?細(xì)菌團(tuán)快導(dǎo)致管壁腫脹壓迫管周、管間牙本質(zhì)； 管壁、 管間牙本質(zhì)脫礦加劇， 有機(jī)質(zhì)變性分解， 管周牙本質(zhì)破壞導(dǎo)致相鄰牙本質(zhì)小管融合 形成串珠樣外觀； 破壞的小管進(jìn)一步融合形成橢圓形液化壞死灶，與小管平行， 可呈多灶樣外觀， 并可形成垂直的橫向裂隙。4壞死崩解層（zone of destruction）:細(xì)菌不再局限于小管內(nèi)，侵入管間、管周牙本質(zhì)，牙本 質(zhì)完全崩解破壞，無(wú)正常結(jié)構(gòu)殘留，在釉牙本質(zhì)界形成齲洞。（三）牙本質(zhì)齲時(shí)的牙髓反應(yīng)1刺激溫和：分化形成新成牙本質(zhì)或原成牙本質(zhì)合成分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，在牙髓腔側(cè)形成牙本 質(zhì)小管較少，排列不整齊的反應(yīng)性牙本質(zhì)，功能有：（1）增加齲壞組織與牙髓腔的深度，延緩累及牙髓時(shí)間；（ 2）牙本質(zhì)小管數(shù)目少，阻遏齲壞進(jìn)展。2刺激強(qiáng)烈：牙髓組織充血繼發(fā)牙髓炎癥壞死，成牙本質(zhì)細(xì)胞亦出現(xiàn)變性壞死表