熊員煥胎盤早剝并凝血功能障礙的診治課件

1、熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治1 胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治 江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科江西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 熊員煥熊員煥 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治2 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治3 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治4 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治5 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治6 20112011年全國孕產(chǎn)婦死亡分析資料年全國孕產(chǎn)婦死亡分析資料 死亡率 26.1 /10萬 第一位 產(chǎn)科出血 可避免 77.4% 不可免 22.6% 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治7 產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血 孕產(chǎn)婦死亡第一位原因孕產(chǎn)婦死亡第

2、一位原因 一、病種一、病種 孕早期孕早期 -異位妊娠異位妊娠 9-13%9-13% 孕晚期、產(chǎn)時孕晚期、產(chǎn)時 - - 產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血 產(chǎn)后產(chǎn)后 - - 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血80%80% 二、死因二、死因 出血出血 -失血性休克失血性休克 三、問題三、問題 早期識別、有效止血、容量的及時補充。早期識別、有效止血、容量的及時補充。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治8 產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血 胎盤滯留（胎盤滯留（53.33%53.33%） 前置胎盤前置胎盤(17.78%)(17.78%) 宮縮乏力宮縮乏力(15.56%)(15.56%) 凝血功能障礙及軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙及軟產(chǎn)道損傷(6.67%)(6

3、.67%) 胎盤早剝（胎盤早剝（4.44%4.44%） 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治9 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治10 定義定義 孕孕2020周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎 兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治11 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治12 發(fā)生率發(fā)生率0.4%2.1% 0.4%2.1% 誤診率誤診率40%,40%, B B超檢出率超檢出率70%70% 早產(chǎn)早產(chǎn)9.68%9.68%， 胎兒窘迫為胎兒窘迫為54.2%54.2%， 圍產(chǎn)兒死亡率圍產(chǎn)兒死亡率30%

4、30%， 產(chǎn)后出血率為產(chǎn)后出血率為27.1%27.1%， 子宮卒中子宮卒中12.24%12.24%， DIC4.08%DIC4.08% 孔北華.婦產(chǎn)科學M.北京:高等教育出版社, 2005: 1201 Ananth CV, OyeleseY, YeoL, eta.l Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and otential determinants J. Am J Obstet Gyneco,l 2005, 192 (1): 191-1981 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙

5、的診治13 高危因素高危因素 妊娠高血壓疾病、創(chuàng)傷；妊娠高血壓疾病、創(chuàng)傷； 子宮的高張力；子宮的高張力； 胎盤早期剝離的病史；胎盤早期剝離的病史； 無法解釋的無法解釋的MSAFPMSAFP升高；升高； 胎盤功能異?；虿蛔?；胎盤功能異?；虿蛔?； 孕婦有血栓形成傾向孕婦有血栓形成傾向/ /代謝異常。代謝異常。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治14 胎盤早剝的癥狀及體征胎盤早剝的癥狀及體征 早剝是一個臨床診斷！早剝是一個臨床診斷！ 不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！不應(yīng)以等待超聲結(jié)果而延誤手術(shù)！ 一、一、出血出血 外出血、血性羊水、胎盤后血腫外出血、血性羊水、胎盤后血腫 （20%20%是隱性的），是

6、隱性的）， 二、腹痛（無宮縮間歇）二、腹痛（無宮縮間歇） 三、母兒生命體征變化三、母兒生命體征變化 母心動過速母心動過速休克指數(shù)休克指數(shù) 子宮體征：高度，壓痛，宮縮無間歇子宮體征：高度，壓痛，宮縮無間歇 胎兒窘迫胎兒窘迫 早產(chǎn)？早產(chǎn)？ 子宮破裂？子宮破裂？ 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治15 SherSher氏分類氏分類 度：度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，多見于分娩期，胎盤剝離面積小， 癥狀、體征不明顯。產(chǎn)后檢查見胎癥狀、體征不明顯。產(chǎn)后檢查見胎 盤母體面有凝血塊及壓跡盤母體面有凝血塊及壓跡方確診；方確診； IIII度：度：剝離面剝離面1/31/3左右，癥狀、體征明顯，左右，癥狀、體

7、征明顯， 子宮肌緊張、壓痛，胎兒存活；子宮肌緊張、壓痛，胎兒存活； IIIIII度：度：剝離面超過剝離面超過1/21/2，胎兒死亡，胎兒死亡， IIIa IIIa 無凝血功能障礙（無凝血功能障礙（2/32/3） IIIb IIIb 有凝血功能障礙（有凝血功能障礙（1/31/3） 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治16 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治17 夜間發(fā)病者居多，占夜間發(fā)病者居多，占74.4%74.4% 孕周孕周3636周，占周，占58.9 %58.9 % 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治18 診斷診斷 一部分癥狀不典型，臨床檢查不能明確者，一部分癥狀不典型，臨床檢查不能明確

8、者， B B超檢查將極有幫助。超檢查將極有幫助。 我院我院1010年資料，胎盤早剝年資料，胎盤早剝9898例，其中癥狀例，其中癥狀 不典型漏診不典型漏診1818例例(18.4%)(18.4%)。 癥狀不典型，特別是后壁胎盤，且剝離面癥狀不典型，特別是后壁胎盤，且剝離面 積小，出血不多，是造成胎盤早剝漏診的積小，出血不多，是造成胎盤早剝漏診的 主要原因。主要原因。 顯性出血，超聲檢不能發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫，顯性出血，超聲檢不能發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫， 造成漏診的可能。造成漏診的可能。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治19 前壁胎盤前壁胎盤B B超陽性率最高，后壁胎盤檢出率超陽性率最高，后壁胎盤檢出率 較低

9、，隨病情加重，較低，隨病情加重，B B超陽性率亦升高。超陽性率亦升高。 超聲圖像特征：胎盤與宮壁間液性暗區(qū)、超聲圖像特征：胎盤與宮壁間液性暗區(qū)、 胎盤邊緣腫塊、胎盤與宮壁間突出于羊膜胎盤邊緣腫塊、胎盤與宮壁間突出于羊膜 腔內(nèi)的腫塊、胎盤增厚。腔內(nèi)的腫塊、胎盤增厚。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治20 要重視胎盤早剝的高危因素：異常的陰道要重視胎盤早剝的高危因素：異常的陰道 流血、腰背痛、不明原因的胎心異常、不流血、腰背痛、不明原因的胎心異常、不 明原因的胎心異常伴早產(chǎn)、子宮高張狀態(tài)。明原因的胎心異常伴早產(chǎn)、子宮高張狀態(tài)。 不要被不要被“先兆早產(chǎn)先兆早產(chǎn)”蒙蔽！蒙蔽！ 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝

10、血功能障礙的診治21 血常規(guī)、凝血機制檢查及腎功能測定對于血常規(guī)、凝血機制檢查及腎功能測定對于 胎盤早剝的診斷及處理都是重要的。胎盤早剝的診斷及處理都是重要的。 胎盤早剝時臍動脈血流胎盤早剝時臍動脈血流S/DS/D值升高。值升高。 血清血清CA125CA125水平可作為胎盤早剝的一個較早水平可作為胎盤早剝的一個較早 標志。標志。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治22 治療治療 診斷明確，及時終止妊娠；診斷明確，及時終止妊娠； 評估胎兒和母體的狀況；評估胎兒和母體的狀況； 人工破膜：減張；人工破膜：減張； 補充血容量；補充血容量； 快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，可轉(zhuǎn)運新生兒）快速手術(shù)（不主張宮內(nèi)

11、轉(zhuǎn)運，可轉(zhuǎn)運新生兒） 或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥）；或陰道分娩（監(jiān)測并發(fā)癥）； 維持尿量在維持尿量在30ml/h30ml/h以上，以上，HCT30%HCT30%； 做好新生兒復(fù)蘇準備。做好新生兒復(fù)蘇準備。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治23 陰道分娩陰道分娩 經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m口已開的初產(chǎn)婦；經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m口已開的初產(chǎn)婦； 先行破水，降低宮內(nèi)壓力，壓迫胎盤使之先行破水，降低宮內(nèi)壓力，壓迫胎盤使之 不再繼續(xù)剝離；不再繼續(xù)剝離； 可加強子宮收縮，加速陰道分娩；可加強子宮收縮，加速陰道分娩； 監(jiān)護母嬰生命體征。監(jiān)護母嬰生命體征。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治24 剖宮產(chǎn)終止妊娠剖宮產(chǎn)終止妊娠 對重型胎

12、盤早剝；對重型胎盤早剝； 短期內(nèi)不能陰道分娩的輕型的患者；短期內(nèi)不能陰道分娩的輕型的患者； 破膜后產(chǎn)程無進展破膜后產(chǎn)程無進展 母嬰生命體征異常。母嬰生命體征異常。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治25 對有子宮卒中者，可選用溫生理鹽水和紗對有子宮卒中者，可選用溫生理鹽水和紗 布熱敷，按摩子宮，同時應(yīng)用宮縮劑。布熱敷，按摩子宮，同時應(yīng)用宮縮劑。 對胎盤早剝剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者施行分對胎盤早剝剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者施行分 段子宮血管結(jié)扎。段子宮血管結(jié)扎。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治26 產(chǎn)后出血的特異治療產(chǎn)后出血的特異治療 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治27 縮宮素縮宮素 肌肉或

13、靜脈滴注。肌肉或靜脈滴注。 缺點是當在受體位飽和后，增加藥物劑量缺點是當在受體位飽和后，增加藥物劑量 將不會起作用。將不會起作用。 小量持續(xù)給藥比一次大量給藥對預(yù)防產(chǎn)后小量持續(xù)給藥比一次大量給藥對預(yù)防產(chǎn)后 出血更有效且較安全。出血更有效且較安全。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治28 麥角新堿麥角新堿 持續(xù)、強有力的宮縮；持續(xù)、強有力的宮縮； 有心血管疾病禁用；有心血管疾病禁用； 胎兒未娩出前禁用。胎兒未娩出前禁用。 縮宮素和麥角在收縮方式上的差異，縮宮縮宮素和麥角在收縮方式上的差異，縮宮 素比麥角更易誘發(fā)胎盤的剝離，而麥角側(cè)素比麥角更易誘發(fā)胎盤的剝離，而麥角側(cè) 更容易發(fā)生胎盤滯留。更容易

14、發(fā)生胎盤滯留。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治29 前列腺素前列腺素PGF2PGF2或卡前列腺素或卡前列腺素(Hemabat(Hemabat， 欣母沛欣母沛) )，能控制，能控制8686其他方法無效的出其他方法無效的出 血。子宮肌層內(nèi)或肌注給藥，血。子宮肌層內(nèi)或肌注給藥，250ug250ug支，支， 每次用藥一支，每次用藥一支，7 7分鐘開始作用，持續(xù)分鐘開始作用，持續(xù) 15153030分鐘，可重復(fù)給藥。分鐘，可重復(fù)給藥。 前列腺素前列腺素 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治30 米索前列醇米索前列醇 米索前列醇聯(lián)合縮宮素，能較好地預(yù)防剖米索前列醇聯(lián)合縮宮素，能較好地預(yù)防剖 宮產(chǎn)術(shù)后出

15、血。宮產(chǎn)術(shù)后出血。 口服給藥、直腸給藥、陰道給藥，預(yù)防產(chǎn)口服給藥、直腸給藥、陰道給藥，預(yù)防產(chǎn) 后出血無顯著性差異，但由于陰道給藥易后出血無顯著性差異，但由于陰道給藥易 被稀釋和沖出，影響藥物吸收，故選擇口被稀釋和沖出，影響藥物吸收，故選擇口 服或直腸給藥為好。服或直腸給藥為好。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治31 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治32 水水 囊囊 替代紗布填塞替代紗布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理生理 鹽水，陰道內(nèi)再填塞鹽水，陰道內(nèi)再填塞 紗布固定塑料管，紗布固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙

16、的診治33 髂內(nèi)動脈栓塞（髂內(nèi)動脈栓塞（成功率成功率85-90%） 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治34 子宮動脈栓塞術(shù)后，病理顯示子宮體肌層子宮動脈栓塞術(shù)后，病理顯示子宮體肌層 呈散在的、非連續(xù)性凝固性壞死，范圍不呈散在的、非連續(xù)性凝固性壞死，范圍不 超過肌層的超過肌層的1/41/4。卵巢輻射量在正常允許耐。卵巢輻射量在正常允許耐 受量范圍內(nèi)。受量范圍內(nèi)。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治35 手術(shù)止血手術(shù)止血 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù) 正確掌握該方法需注意結(jié)扎時部位、深度、正確掌握該方法需注意結(jié)扎時部位、深度、 寬度、單雙側(cè)等。寬度、單

17、雙側(cè)等。 全子宮或次全子宮切除術(shù)全子宮或次全子宮切除術(shù) 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治36 髂髂 內(nèi)內(nèi) 動動 脈脈 結(jié)結(jié) 扎扎 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治37 子宮下段橫切口下子宮下段橫切口下1 13cm3cm 下推膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱子宮返折腹膜， 大圓針可吸收線大圓針可吸收線 前前后距子宮側(cè)緣后距子宮側(cè)緣2 23cm3cm 穿過子宮肌層，穿過子宮肌層， 后后前穿過子宮側(cè)緣前穿過子宮側(cè)緣 動靜脈外側(cè)動靜脈外側(cè) 闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié) 2-3cm 1-3cm 子宮動脈縫扎子宮動脈縫扎 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治38 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功

18、能障礙的診治39 3cm 4cm B-LynchB-Lynch縫合方法縫合方法 1 2 3 4 5 6 7 背背 面面 觀觀 正正 面面 觀觀 8 9 10 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治40 正面觀 背面觀 正面觀 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治41 子宮切除子宮切除 子宮雖可貴，子宮雖可貴， 生命價更高！生命價更高！ 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治42 胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙胎盤早剝導(dǎo)致的凝血功能障礙 胎盤早剝時胎盤組織因子等促凝物質(zhì)可通過母胎盤早剝時胎盤組織因子等促凝物質(zhì)可通過母 胎界面進入母體血液循環(huán)從而引起彌漫性血管胎界面進入母體血液循環(huán)從而引起彌漫性血管 內(nèi)凝

19、血內(nèi)凝血(DIC)(DIC)； 是產(chǎn)科是產(chǎn)科DICDIC的主要原因之一；的主要原因之一； 明確診斷后緊急搶救可明顯改善母嬰預(yù)后；明確診斷后緊急搶救可明顯改善母嬰預(yù)后； 重視胎盤早剝合并重視胎盤早剝合并DICDIC的緊急處理。的緊急處理。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治43 1/3 1/3 發(fā)生在發(fā)生在IIIIII度胎盤早剝中度胎盤早剝中 如果胎兒存活，通常不常見；如果胎兒存活，通常不常見； 病因：消耗性、病因：消耗性、DICDIC； 補充血小板和新鮮冰凍血漿補充血小板和新鮮冰凍血漿(FFP)(FFP)； 如果嚴重，可以補充因子如果嚴重，可以補充因子VIIIVIII或冷沉淀物；或冷沉淀物；

20、 根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機；根據(jù)血源情況，決定轉(zhuǎn)院時機； 評估孕婦血液動力學狀態(tài)和凝血狀態(tài)；評估孕婦血液動力學狀態(tài)和凝血狀態(tài)； 最好陰道分娩，除非有嚴重的陰道出血。最好陰道分娩，除非有嚴重的陰道出血。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治44 胎盤早剝合并DIC的診斷 主要依據(jù)病史、出血傾向及實驗室檢查結(jié)主要依據(jù)病史、出血傾向及實驗室檢查結(jié) 果進行診斷。果進行診斷。 實驗室檢查主要包括實驗室檢查主要包括DICDIC的篩選試驗，如血的篩選試驗，如血 小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測 定和血漿魚精蛋白副凝試驗定和血漿魚精蛋白副凝試驗( (簡稱簡稱3P3P試

21、驗試驗) )， 以及纖溶確診試驗，如以及纖溶確診試驗，如FiFi試驗即試驗即FDPFDP免疫試免疫試 驗、凝血酶時間及優(yōu)球蛋白溶解時間等。驗、凝血酶時間及優(yōu)球蛋白溶解時間等。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治45 DICDIC的診斷標準的診斷標準 (1)(1)血小板計數(shù)血小板計數(shù)10015s(PT)15s或比對照延長或比對照延長3s3s 以上、以上、APTTAPTT延長延長10s10s以上。以上。(3)(3)血漿纖維蛋白血漿纖維蛋白 原低于原低于1.5g/L1.5g/L或進行性下降?；蜻M行性下降。(4)3P(4)3P試驗、試驗、 FDP20mg/LFDP20mg/L、D D二聚體陽性。二聚

22、體陽性。(5)(5)優(yōu)球蛋白溶優(yōu)球蛋白溶 解時間縮短解時間縮短120min (2h)120min (2h)或纖溶酶原降低?；蚶w溶酶原降低。 (6)(6)血涂片可見破碎紅細胞。其中三項或以血涂片可見破碎紅細胞。其中三項或以 上異常方可診斷上異常方可診斷DICDIC。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治46 急癥患者可行血小板計數(shù)、全血凝塊觀察與溶解急癥患者可行血小板計數(shù)、全血凝塊觀察與溶解 試驗，作為簡便的凝血功能監(jiān)測。試驗，作為簡便的凝血功能監(jiān)測。 取取25mL25mL靜脈血液放入小試管內(nèi)，將試管傾斜，若靜脈血液放入小試管內(nèi)，將試管傾斜，若 血液在血液在6min6min內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定

23、于內(nèi)不凝固，或凝固不穩(wěn)定于1h1h內(nèi)又溶內(nèi)又溶 化，提示血凝異常。化，提示血凝異常。 若血液在若血液在6min6min凝固，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量凝固，其體內(nèi)的血纖維蛋白原含量 通常在通常在1.5g/L1.5g/L以上以上; ; 血液凝固時間超過血液凝固時間超過6min6min，且血凝塊不穩(wěn)定，其體，且血凝塊不穩(wěn)定，其體 內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在內(nèi)的血纖維蛋白原含量通常在1.01.5g/L;1.01.5g/L; 若血液超過若血液超過30min30min仍不凝，體內(nèi)的血纖維蛋白原含仍不凝，體內(nèi)的血纖維蛋白原含 量通常少于量通常少于1g/L1g/L。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治47

24、胎盤早剝并合胎盤早剝并合DICDIC的處理原則的處理原則 胎盤早剝并合胎盤早剝并合DICDIC的處理應(yīng)根據(jù)孕齡、孕婦及胎兒的處理應(yīng)根據(jù)孕齡、孕婦及胎兒 安危狀況綜合決定。安危狀況綜合決定。 處理的重點在于補充血容量、糾正出血造成的休處理的重點在于補充血容量、糾正出血造成的休 克狀態(tài)的同時，及時行急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)或盡快經(jīng)克狀態(tài)的同時，及時行急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)或盡快經(jīng) 陰分娩終止妊娠。陰分娩終止妊娠。 最終目標是迅速終止妊娠，娩出胎兒和胎盤，以最終目標是迅速終止妊娠，娩出胎兒和胎盤，以 阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。 一旦消除產(chǎn)科誘因，一旦消除產(chǎn)

25、科誘因，DICDIC病情可較快得到控制。病情可較快得到控制。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治48 處理措施處理措施 至少至少2 2條有效的靜脈通道，最好有鎖骨下或條有效的靜脈通道，最好有鎖骨下或 頸內(nèi)靜脈穿刺，方便檢測中心靜脈壓。頸內(nèi)靜脈穿刺，方便檢測中心靜脈壓。 留置導(dǎo)尿管并記出入量。留置導(dǎo)尿管并記出入量。 快速進行孕婦及胎兒狀況評估，密切監(jiān)護快速進行孕婦及胎兒狀況評估，密切監(jiān)護 孕婦生命體征及胎心情況。孕婦生命體征及胎心情況。 并通知血庫合血，盡快聯(lián)系新鮮血或血制并通知血庫合血，盡快聯(lián)系新鮮血或血制 品。輸血的需求主要是新鮮全血或新鮮血品。輸血的需求主要是新鮮全血或新鮮血 漿、冷沉淀

26、、血小板及紅細胞懸液等成分漿、冷沉淀、血小板及紅細胞懸液等成分 血。血。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治49 肝素及抗纖溶藥物肝素及抗纖溶藥物 肝素對預(yù)防靜脈血栓形成有益，但在臨床肝素對預(yù)防靜脈血栓形成有益，但在臨床 實踐中準確抓住高凝期的時機非常困難，實踐中準確抓住高凝期的時機非常困難， 且較難掌握肝素的用量。目前，對于胎盤且較難掌握肝素的用量。目前，對于胎盤 早剝合并早剝合并DICDIC患者一般不推薦使用肝素及抗患者一般不推薦使用肝素及抗 纖溶藥物。纖溶藥物。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治50 補充凝血因子補充凝血因子 大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和大出血消耗了大量的凝

27、血因子、血小板和 紅細胞。紅細胞。 凝血因子補充到位的標準為：血小板計數(shù)凝血因子補充到位的標準為：血小板計數(shù) 808010109 9/L/L，凝血酶原時間，凝血酶原時間20 s1.5 g/L1.5 g/L。若未達到上述標準，。若未達到上述標準， 應(yīng)繼續(xù)補充凝血因子和血小板。應(yīng)繼續(xù)補充凝血因子和血小板。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治51 (1)(1)新鮮血或血漿及紅細胞新鮮血或血漿及紅細胞 及時、足量輸新鮮血，可補充血容量及凝血因子，及時、足量輸新鮮血，可補充血容量及凝血因子， 庫存血若超過庫存血若超過4h4h，血小板功能即受破壞。，血小板功能即受破壞。 若無新鮮血，可輸新鮮血漿。新鮮冰

28、凍血漿若無新鮮血，可輸新鮮血漿。新鮮冰凍血漿(FFP)(FFP) 療效僅次于新鮮血，一般療效僅次于新鮮血，一般1L1L新鮮冰凍血漿中含纖新鮮冰凍血漿中含纖 維蛋白原維蛋白原3g3g，且可將，且可將、因子提高到最低有效因子提高到最低有效 水平。由于目前多數(shù)醫(yī)院成分輸血，因此新鮮冰水平。由于目前多數(shù)醫(yī)院成分輸血，因此新鮮冰 凍血漿應(yīng)作為首選的血制品。每次輸入凍血漿應(yīng)作為首選的血制品。每次輸入FFP FFP 400600mL400600mL后，應(yīng)復(fù)查出凝血指標，以決定下次輸后，應(yīng)復(fù)查出凝血指標，以決定下次輸 注量，使出凝血指標維持到基本正常，白蛋白到注量，使出凝血指標維持到基本正常，白蛋白到 正常低

29、值。正常低值。 出血較多時輸注紅細胞，以糾正貧血。出血較多時輸注紅細胞，以糾正貧血。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治52 (2)(2)冷沉淀冷沉淀 纖維蛋白原低或纖維蛋白原低或APTTAPTT或或TTTT延長，可根據(jù)病延長，可根據(jù)病 情輸入冷沉淀。情輸入冷沉淀。 每袋冷沉淀由每袋冷沉淀由200mL200mL血漿制成，含血漿制成，含因子因子 80100U80100U，纖維蛋白原，纖維蛋白原250300mg250300mg。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治53 (3)(3)纖維蛋白原纖維蛋白原 血纖維蛋白原水平較低，同時伴有活動出血纖維蛋白原水平較低，同時伴有活動出 血且不凝，經(jīng)輸入新

30、鮮血或血漿等效果不血且不凝，經(jīng)輸入新鮮血或血漿等效果不 佳時，可輸注纖維蛋白原，佳時，可輸注纖維蛋白原， 每每4g4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原水平纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原水平 1g/L1g/L。 血纖維蛋白原血纖維蛋白原1.5 g/L1.5 g/L時，可輸入纖維蛋時，可輸入纖維蛋 白原白原24 g24 g。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治54 (4)(4)血小板血小板 血小板計數(shù)血小板計數(shù)303010109 9/L/L，可出現(xiàn)威脅生命的，可出現(xiàn)威脅生命的 嚴重出血，應(yīng)緊急輸注濃縮血小板；嚴重出血，應(yīng)緊急輸注濃縮血小板； 血小板計數(shù)少于血小板計數(shù)少于505010109 9/L/L，

31、正在出血，也，正在出血，也 應(yīng)給予濃縮血小板輸注；應(yīng)給予濃縮血小板輸注； 血小板計數(shù)小于血小板計數(shù)小于5050109/L109/L，而病情已穩(wěn)定，而病情已穩(wěn)定， 無活動性出血時可密切觀察。無活動性出血時可密切觀察。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治55 終止妊娠終止妊娠 一旦確診胎盤早剝合并一旦確診胎盤早剝合并DICDIC，應(yīng)及時終止妊，應(yīng)及時終止妊 娠，直接去除誘因，以阻止促凝血物質(zhì)繼娠，直接去除誘因，以阻止促凝血物質(zhì)繼 續(xù)進入母體血液循環(huán)而加重續(xù)進入母體血液循環(huán)而加重DICDIC。 也有學者認為病情穩(wěn)定者可以保守治療。也有學者認為病情穩(wěn)定者可以保守治療。 Bond AL, Edersh

32、eim TG, Curry L, et a.l Expectantmanagement of abruptio placentae before 35 weeks gestation J.Am J Per-inato,l 1989, 6(2): 121- 1231 OlahKS,GeeH,Needham PG. Themanagement of severe disseminated I intravascular coagulopathy complicating placental abruption in the second trimester ofpregnancy J. Br JO

33、bstet Gynaeco,l 1988, 95(4): 419-4201 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治56 終止妊娠的方法終止妊娠的方法 應(yīng)根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內(nèi)應(yīng)根據(jù)胎次、早剝的嚴重程度、胎兒宮內(nèi) 狀況及宮口開大等情況而定。狀況及宮口開大等情況而定。 若胎兒成熟并存活，且不能在短時間內(nèi)經(jīng)若胎兒成熟并存活，且不能在短時間內(nèi)經(jīng) 陰道分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；陰道分娩，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠； 在胎兒已死亡或胎齡太小而不易存活的情在胎兒已死亡或胎齡太小而不易存活的情 況下，應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)陰道分娩，況下，應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)陰道分娩， 出血太多，輸血不能維持生命體征或有其出血太多

34、，輸血不能維持生命體征或有其 他產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩時才考慮行剖他產(chǎn)科并發(fā)癥不能陰道分娩時才考慮行剖 宮產(chǎn)術(shù)。宮產(chǎn)術(shù)。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治57 緊急剖宮產(chǎn)術(shù)緊急剖宮產(chǎn)術(shù) 對重型胎盤早剝，有胎兒窘迫征象，不能在短時對重型胎盤早剝，有胎兒窘迫征象，不能在短時 間內(nèi)結(jié)束分娩者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)間內(nèi)結(jié)束分娩者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn) 婦病情惡化者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均婦病情惡化者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均 應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。 術(shù)中注意胎兒及胎盤娩出后，給予宮縮劑宮體注術(shù)中注意胎兒及胎盤娩出后，給予宮縮劑宮體注 射及靜脈滴注，同時按摩子宮，

35、多數(shù)患者子宮收射及靜脈滴注，同時按摩子宮，多數(shù)患者子宮收 縮良好，可控制出血?？s良好，可控制出血。 子宮胎盤卒中并非子宮切除的指征，宮縮劑、按子宮胎盤卒中并非子宮切除的指征，宮縮劑、按 摩及熱敷，多數(shù)能保留子宮。摩及熱敷，多數(shù)能保留子宮。 子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控 制時，則應(yīng)積極糾正制時，則應(yīng)積極糾正DICDIC的同時行子宮切除術(shù)。的同時行子宮切除術(shù)。 熊員煥胎盤早剝并發(fā)凝血功能障礙的診治58 陰道分娩陰道分娩 經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，出血以顯性為主，宮口經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，出血以顯性為主，宮口 已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者。已開大，估計短時間內(nèi)能迅速分娩者。 胎兒已死或胎齡太小不能存活者，病情穩(wěn)定者，胎兒已死或胎齡太小不能存活者，病情穩(wěn)定者， 或病情較重者在糾正或病情較重者在糾正DICDIC后。后。 先破膜，使羊水緩慢流出，以縮減子宮容積，若先破膜，使羊水緩慢流出，以縮減子宮容積，若 宮縮不好，加用縮宮素。宮縮不好，加用縮宮素。 密切觀察患者血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況密切觀察患者血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況 及胎心率（持續(xù)監(jiān)護）、血常規(guī)及凝血功能的檢及胎心率（持續(xù)監(jiān)護）、血常規(guī)及凝血功能