危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)-PDCA

1、危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)危急值記錄、處置質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)QCQC小組小組 20172017年年1 1月月2020日日 一、項(xiàng)目 背景 二、成立二、成立 QC小組小組 三、三、PDCA 過(guò)程過(guò)程 制定時(shí)制定時(shí) 間表間表 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)調(diào) 研及原研及原 因分析因分析 制定整制定整 改措施改措施 效果效果 檢查檢查 成效成效 分析分析 下一步下一步 的改進(jìn)的改進(jìn) 措施措施 一、項(xiàng)目背景一、項(xiàng)目背景 “危急值”（Critical Values）是指某項(xiàng)或某類檢 驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表 明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床 醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效 的干預(yù)措施或治

2、療，就可能挽救患者生命，否則 就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。從 其定義即可看出危急值的重要性。我院從2015年 11月份開(kāi)始認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記及處置管理， 并逐漸嚴(yán)格要求，已取得初步成效，由開(kāi)始有較 多的漏登記、未處理到僅有少數(shù)的遺漏。2016年 4-6月份醫(yī)務(wù)科督查科室時(shí)仍有科室有漏登、未 處理的情況。 二、成立二、成立QC小組小組 針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院決定成立一個(gè)QC小組對(duì) 進(jìn)行調(diào)查分析，以最大限度的減少危急值漏 登、未處理的現(xiàn)象存在，促使危急值的登記、 處理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，QC小組成員如下： 組長(zhǎng)：謝翔 成員：鄧慰玨、張晚香、張貴英、朱蓉 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 l（一）、制定

3、（一）、制定時(shí)間表時(shí)間表 2012年10月29日召開(kāi)QC小組會(huì)議及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研， 制定計(jì)劃如下表1。 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 l（二）、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及原因（二）、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及原因分析分析 通過(guò)7月臨床科室及醫(yī)技科室走訪調(diào)查后 發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師弄不清危急值的定 義，并在少數(shù)科室發(fā)現(xiàn)仍有少部分的醫(yī)師不 能認(rèn)真執(zhí)行危急值的登記和及時(shí)處理?？赡?造成對(duì)患者潛在的傷害并可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛。 通過(guò)和相關(guān)的醫(yī)師溝通并匯總分析原因如下： 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 1. 醫(yī)務(wù)科層面的問(wèn)題： 1醫(yī)務(wù)科雖然從4-6月份以不同形式督 查過(guò)3次，但每次督查過(guò)后沒(méi)有對(duì)當(dāng)事人只通 報(bào)未處罰，僅要求科室限期整改。 2危急值設(shè)定范

4、圍太過(guò)寬泛，醫(yī)技、 臨床科室增加許多不必要的工作。 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 2. 科室管理層面的問(wèn)題： 部分科室管理松懈；培訓(xùn)、考核力度不 夠；整改不到位；質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 3. 個(gè)人自身的問(wèn)題： 1.少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識(shí)不到位， 尚沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到危急值的重要性； 2.少數(shù)報(bào)告因工作繁忙遺忘而造成遺 漏； 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 4. 醫(yī)技科室的問(wèn)題： 有少數(shù)的危急值醫(yī)技科室沒(méi)有及時(shí)告知 臨床，從而造成遺漏。 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 危急值記錄處置不到位魚(yú)骨圖分析: 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 l（三）、制定整改措施 1.醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)技、臨床科室主任重新討

5、論、 修訂危急值目錄及范圍。 2.組織學(xué)習(xí)醫(yī)技科室、臨床科室學(xué)習(xí)臨床“危 急值”項(xiàng)目及報(bào)告處置制度； 3.以臨床“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告處置制度及二 級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)科室先自行梳理整改； 4.醫(yī)務(wù)科下發(fā)新的督查表格，各科室按該表格 自查； 5.醫(yī)務(wù)科組織各科室科主任進(jìn)行督查。 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 l（四）、效果檢查 截止2017年1月31日,醫(yī)務(wù)科共收到15個(gè)科室 的督查數(shù)據(jù)。共抽查到有危急值的病歷16份， 肝膽外科、血液科兩個(gè)科室的3份病歷的危急 值未登記，只有1份病歷未做處置。結(jié)果顯示 較前14個(gè)科室中4個(gè)科室存在漏登、未處理有 明顯的改善，見(jiàn)下表2、圖2。檢驗(yàn)科無(wú)危急 值漏報(bào)現(xiàn)象。

6、 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 時(shí)間未登記已登記 未處理已處理 合計(jì) 9月312 411 15 11月313 115 16 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 l（五）、成效分析 1.取得的成績(jī)： 自2011年11月我院開(kāi)始嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告、登記、處 置以來(lái)，由開(kāi)始零星登記到有部分遺漏，再到大部分科 室都能嚴(yán)格的遵循及落實(shí)制度，已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。取 得該成績(jī)與醫(yī)院高度的重視、醫(yī)務(wù)科監(jiān)管力度強(qiáng)化、科 室的培訓(xùn)考核是分不開(kāi)。第四次督查時(shí)抽查了42位醫(yī)生 了解“危急值報(bào)告制度與處置流程”的情況，對(duì)該制度 無(wú)不知曉的，完全知曉占到83%。 2.不足之處： 極少數(shù)的科主任、醫(yī)生對(duì)危急值的意義認(rèn)識(shí)不深刻，存 在應(yīng)付了事的態(tài)度，對(duì)科室的管理仍較松懈，致使仍存 在登記遺漏、處置不到位的現(xiàn)象。 三、三、PDCA過(guò)程過(guò)程 l（六）、下一步的改進(jìn)措施 1.形成常態(tài)化的嚴(yán)格監(jiān)管，定期組織人員到各 臨床醫(yī)技科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督察； 2.要求有危急值漏登