疑難血型鑒定與疑難配血

1、2014-10 疑難血型鑒定與疑難配血疑難血型鑒定與疑難配血 疑難血型 疑難配血 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 血型血型 -血液中各種成分的遺傳多態(tài)性標(biāo)志 -血型包括紅細(xì)胞血型、白細(xì)胞血型、血小板血型、血清 蛋白型等 -稀有血型稀有血型 -按美國(guó)稀有血型供者庫(kù)規(guī)定，在人群中的頻率1者， 稱稀有血型；在人群中的頻率1/萬(wàn)者，稱極稀有血型 -我國(guó)對(duì)稀有血型尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為Rh陰性就屬稀 有血型。 疑難血型疑難血型 -疑難血型是一種血型難以檢定或判定的現(xiàn)象 -在血型分類中沒有疑難血型，文獻(xiàn)中也查不到疑難血型 的定義。 -一份樣本的血型檢定是否疑難，除了樣本本身的特殊性 外，還與實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，技術(shù)人員水平和經(jīng)

2、驗(yàn)等多種因素有 關(guān)。 -臨床輸血中，一般只涉及ABO和RhD血型，不涉及其他血 型系統(tǒng)的疑難血型。 ABO血型：血型：根據(jù)紅細(xì)胞膜上有無(wú)A抗原或/和B抗原，將血 型分為A型、B型、AB型及O型四種。A型人血清中含抗B 抗體，B型人血清中含抗A抗體，O型人血清中含抗A和抗B 抗體，AB型人血清中不含ABO抗體。 正定型正定型：采用抗A和抗B試劑血清以凝集實(shí)驗(yàn)來(lái)檢定紅細(xì) 胞上有無(wú)對(duì)應(yīng)的A抗原或B抗原。 反定型反定型：采用A型試劑紅細(xì)胞和B型試劑紅細(xì)胞檢測(cè)血清 中有無(wú)相應(yīng)的抗A抗體和抗B抗體。 同時(shí)從正定型和反定型兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)來(lái)檢定樣本的同時(shí)從正定型和反定型兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)來(lái)檢定樣本的ABO血型。血型。 O型紅

3、細(xì)胞的作用 可以提示抗-H(如孟買型)、某些IgM類不規(guī) 則抗體，冷凝素或自身抗體。 ABO血型檢定方法 -玻片法 簡(jiǎn)單、快速，基本沒有實(shí)驗(yàn)條件 的限制 -試管法 準(zhǔn)確可靠 -微板法 適用于大批量樣本實(shí)驗(yàn) 不同的方法用途不同，實(shí)驗(yàn)條件不同 玻片法: 把混合物均勻涂開，使其覆蓋面積大約20mm20mm。 緩慢連續(xù)傾斜轉(zhuǎn)動(dòng)玻片或紙片1分鐘5分鐘，觀察結(jié)果。 試管法： 細(xì)胞的濃度2%-5%、最佳離心力（既不能大也不能?。?結(jié)果觀察：上清液有無(wú)溶血現(xiàn)象，細(xì)胞扣有無(wú)凝集塊。 微板法： 細(xì)胞的濃度2%-5%、離心力（既不能大也不能?。?結(jié)果觀察：上清液有無(wú)溶血現(xiàn)象，細(xì)胞扣有無(wú)凝集塊。 用洗滌充分的紅細(xì)胞

4、-可以去除紅細(xì)胞上黏附的蛋白的干擾 -可以去除樣本血漿中含對(duì)試劑成分反應(yīng) 的物質(zhì)。 試管方法為經(jīng)典方法 離心機(jī)離心力校正 。 疑難血型的特點(diǎn)疑難血型的特點(diǎn) -正定型凝集弱于2+或反定型弱于1+（正常 凝集3+4+） -正反定型不一致 - 抗-A，B與抗-A/抗-B的凝集強(qiáng)弱不平行或凝 集呈mf。 干擾血型正確檢定的常見因素干擾血型正確檢定的常見因素 n生理因素生理因素 -年齡 -ABO亞型 -先天無(wú)抗體 -冷凝集素 n實(shí)驗(yàn)技術(shù)原因?qū)嶒?yàn)技術(shù)原因 -樣本混淆 -靜脈輸液處采樣 -試劑質(zhì)量問題或漏加試劑 -實(shí)驗(yàn)操作不規(guī)范 n臨床治療臨床治療 -大量輸液 -靜脈輸入高分子藥物 靜脈輸入高分子藥物如甘

5、露醇、右旋糖酐，羥乙基淀粉等，可導(dǎo)致紅細(xì)胞 呈錢串狀，干擾結(jié)果判定。 -近期輸過異型紅細(xì)胞（包括宮內(nèi)輸血）或異型血 漿 -異基因造血干細(xì)胞移植 n疾病原因疾病原因 -白血病或某些其他造血系統(tǒng)惡性疾患，白血病血型白血病血型“變異變異 ” 變少不變多，疾病緩解后，血型抗原恢復(fù)。 -肝臟疾病、結(jié)核病等血漿蛋白紊亂干擾ABO正定型呈 錢串樣。 -丙球蛋白過低血癥 -真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤等 -不規(guī)則抗體 -感染 革蘭陰性（G）菌感染 啟動(dòng)啟動(dòng)疑難血型分析思路疑難血型分析思路 推薦方法：三步法 參考輸血免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)人衛(wèi)社 n 第一步：排除人為因素或操作失誤。首先需要排除在 技術(shù)上可能發(fā)生的錯(cuò)誤

6、，規(guī)范地做重復(fù)試驗(yàn) -重新采集血樣 -核對(duì)試劑、器材 核對(duì)試劑 -復(fù)檢ABO血型 n 第二步：了解臨床資料，分析可能的原因 -病人年齡小于1歲或大于60歲嗎？ -病人的丙球蛋白濃度減低嗎？ -病人的診斷是白血病、腸道阻塞、胃癌、結(jié)腸或 直腸癌瘤嗎？ -病人做過骨髓移植手術(shù)嗎？ -病人是一位經(jīng)產(chǎn)婦嗎？ -病人近期輸過血嗎？ n 第三步：排除不可能的原因，歸納不能排除的原因，設(shè)計(jì) 驗(yàn)證試驗(yàn)。 n 舉例說明 紅細(xì)胞抗原減弱或丟失紅細(xì)胞抗原減弱或丟失 -ABO亞型 -正定型ABO抗原減弱 紅細(xì)胞額外反應(yīng)紅細(xì)胞額外反應(yīng) -亞型抗體 -自身抗體 -獲得性B抗原（類B） 混合凝集（混合凝集（mf） 紅細(xì)胞抗

7、原減弱或丟失紅細(xì)胞抗原減弱或丟失 -ABO亞型亞型 u實(shí)驗(yàn)結(jié)果：正定型與反定型不一致，正定型被檢紅細(xì)胞凝 集弱 u解決辦法 -加抗-AB、抗A1、抗-H（抗-AB、-H與抗-A或抗-B的凝集強(qiáng) 弱不一致） -吸收/放散試驗(yàn) -高效價(jià)的人源血清 -血型物質(zhì)檢測(cè) -DNA鑒定 亞型統(tǒng)計(jì)？ 2.正定型ABO抗原減弱 u實(shí)驗(yàn)結(jié)果：正定型與反定型不一致，或正定型被 檢紅細(xì)胞凝集弱，或正定型呈mf樣。 u提示：臨床診斷白血病或其他造血系統(tǒng)惡性疾患 （如MDS），一般反定型不受干擾，（不會(huì)增強(qiáng) 或出現(xiàn)額外反應(yīng)） u偶見RhD抗原減弱者。 u一般病情緩解后血型抗原強(qiáng)度恢復(fù) u解決辦法 -抗原-抗體增強(qiáng)技術(shù)（4

8、孵育1小時(shí)替代離心看結(jié)果） -加抗-AB -吸收/放散試驗(yàn) -血型物質(zhì)檢測(cè) -DNA鑒定 u與亞型的區(qū)別 紅細(xì)胞額外反應(yīng)紅細(xì)胞額外反應(yīng) 1.亞型抗體 u實(shí)驗(yàn)結(jié)果：抗-A w+，抗-B 0，AC 2+，BC 4+，OC 0， u正定型被檢紅細(xì)胞凝集弱 u解決辦法 -加抗-AB、抗A1、抗-H -吸收/放散試驗(yàn) -血型物質(zhì)檢測(cè) -DNA鑒定 2.不規(guī)則抗體 u實(shí)驗(yàn)結(jié)果：抗-A 4+，抗-B 0，AC 0，BC 3+，OC 2+， u臨床提示：有輸血史或妊娠史 u解決辦法： u-加-H和抗-AB u-抗體篩選與鑒定 3.自身抗體 u實(shí)驗(yàn)結(jié)果：抗-A +，抗-B +，AC +，BC +，OC +，直抗

9、 +。 u臨床提示：AIHA，自身紅細(xì)胞被自身抗體致敏后在含蛋 白的ABO定型血清中可能發(fā)生非特異性凝集 u解決辦法： -37鹽水洗滌紅細(xì)胞至直抗陰性后檢定血型。 -紅細(xì)胞經(jīng)甘氨酸/HCl或二磷酸氯喹放散至直抗陰性后檢定 血型。 2.紅細(xì)胞額外反應(yīng)-獲得性B抗原（類B） u臨床提示：細(xì)菌感染（尤其是腸道細(xì)菌感染），以前為O 型或A型。 u實(shí)驗(yàn)結(jié)果： u解決方法 -用酸化（pH 6.0）抗-B檢測(cè)（無(wú)凝集） -吸收放散實(shí)驗(yàn)，吸收抗-B的能力弱，區(qū)別于亞型 *臨床追蹤，感染控制后“類B”現(xiàn)象消失 混合凝集（混合凝集（mfmf） 混合凝集（mf）： 部分紅細(xì)胞凝集（大凝集塊） 部分紅細(xì)胞均勻分布（背

10、景渾濁） -近期輸異型血 -造血干細(xì)胞移植 ABO血型不同的造血干細(xì)胞移植后，如果 植入存活，受者逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐偷倪^ 程中，可能呈嵌合體狀態(tài)。 如果供者O型，受者非O型，受者的A或B抗 原逐漸減弱，抗體逐漸被檢出。 是移植物存活的指標(biāo)之一。 三個(gè)月內(nèi)輸異型血，一般直接抗人球蛋白 試驗(yàn)（DAT）陽(yáng)性 血型鑒定：毛細(xì)管離心法（分離年輕和衰 老紅細(xì)胞） DNA鑒定（供者白細(xì)胞在受者外周血中存 活期短，一般不干擾受者DNA鑒定） RhD誤定誤定 -D抗原陽(yáng)性誤定陰性，D抗原陰性誤定陽(yáng)性 -特例弱特例弱D -D抗原遮斷抗原遮斷 解決疑難血型攻略解決疑難血型攻略 u采用最經(jīng)典的試管方法 u用洗滌充分的

11、紅細(xì)胞制備懸液 u增加高效價(jià)人源抗血清檢測(cè) u增加抗-AB、抗-H和抗A1檢測(cè) u吸收放散實(shí)驗(yàn) uDNA檢測(cè) u直抗試驗(yàn) *。 血型檢定，抗體篩查和交叉配血三步也是確保安 全有效輸血的三關(guān)，交叉配血是最后一關(guān)，也是“ 三關(guān)”中最重要的一關(guān)。只要交叉配血真正相合（ 相容），將血液輸給患者才是安全的。 主側(cè)配血-患者血清與供者紅細(xì)胞配血 次側(cè)配血-供者血清與患者紅細(xì)胞配血 -全血要求交叉配血 -血漿則只要求ABO同型輸注。 -不含血漿的紅細(xì)胞只要求主側(cè)配血 一般情況下，只要ABO、RhD血型檢定正確 供/ 受者ABO、RhD同型配血，多數(shù)情況是相合的 如果不相合，則視為“疑難配血” 一般只有配血相

12、合，才能輸血 配血不相合，不能輸血 特殊情況例外 交叉配血的方法交叉配血的方法 聚凝胺配血？ 抗球蛋白試劑配血？ 卡式配血？ AABB推薦方法推薦方法 The Antiglobulin Test Other Methods to Detect Antigen-Antibody Reactions Solid-Phase Red Cell Adherence Tests Column Agglutination Technology Enzyme-Linked Immunosorbent Assay 全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程 第二篇臨床血液學(xué)檢驗(yàn)第六章血型血清學(xué)檢查第二篇臨床血液

13、學(xué)檢驗(yàn)第六章血型血清學(xué)檢查p246-271 第七節(jié)交叉配血試驗(yàn)p262 一、 交叉配血方法p262-264 （一）鹽水介質(zhì)配血法 （二）酶技術(shù)配血法 （三）抗人球蛋白配血法 (四) LISS 配血法 (五)微柱凝膠卡配血法 詳見本章第四節(jié)第六部分。 第四節(jié)血清學(xué)常用檢查 六、凝聚膠試驗(yàn)P258 第八節(jié) 微柱凝膠試驗(yàn) 可用于交叉配血p265 抗球蛋白試驗(yàn)(也成Coombs試驗(yàn)），它是以抗人球 蛋白試劑作為連接橋，使不完全抗體致敏的紅細(xì) 胞連接并發(fā)生凝集。 微柱凝膠實(shí)驗(yàn)（簡(jiǎn)稱 MCGT） 1986 年法國(guó)的Yves Lapierre 首先發(fā)明此方法, 1994 年獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用 -凝膠過濾技

14、術(shù)和免疫學(xué)的產(chǎn)物 -是抗人球蛋白試驗(yàn)的技術(shù)延伸 原理：一定濃度的凝膠如篩子，把產(chǎn)生凝集的細(xì)胞 團(tuán)塊阻擋于凝膠頂部，沒有產(chǎn)生凝集的單個(gè)細(xì)胞 則能夠通過離心沉降于微管底部。 4+4+ 3+ 3+ 2+2+ 1+ 1+ +/-+/- - - 溶血溶血 雙群雙群 ； 陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性 微管凝膠檢測(cè)技術(shù)的關(guān)鍵是凝膠，通過凝膠的濃度來(lái) 控制凝膠間隙的大??； 凝膠試劑中已經(jīng)加好了抗球蛋白，從而簡(jiǎn)化了操作過 程，只需加入樣本即可； 高敏感性、高特異性和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)； 假陰性？假陽(yáng)性？質(zhì)量的可靠性? LISS的應(yīng)用？ 聚凝胺是一種由四個(gè)銨聚合而成的高陽(yáng)離子聚合 體。紅細(xì)胞血型抗原與相應(yīng)的抗體在低離子介質(zhì) 中快

15、速孵育致敏后，加入帶正電荷的聚凝胺大分 子聚合物后，中和紅細(xì)胞表面唾液酸所帶的負(fù)電 荷，減弱紅細(xì)胞間的靜電斥力，縮短紅細(xì)胞間的 距離，促使紅細(xì)胞凝集或聚集。它可使正常紅細(xì) 胞聚集，而在加入檸檬酸鹽時(shí)又可使聚集的紅細(xì) 胞散開。當(dāng)紅細(xì)胞上有IgG抗體結(jié)合時(shí)，聚凝胺所 造成的凝集是不可逆的，加入檸檬酸鹽時(shí)不會(huì)散 開，呈現(xiàn)出肉眼可見的凝集現(xiàn)象。 凝聚胺不是一個(gè)特異性的試驗(yàn),如果凝聚胺結(jié)果陽(yáng)性， 必須用抗球蛋白試驗(yàn)做確認(rèn)。用凝聚胺試驗(yàn)技術(shù)交叉 配血，出現(xiàn)不配合時(shí)，要用抗人球蛋白試驗(yàn)重復(fù)。結(jié) 果不一致，以抗人球蛋白試驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。 參考文獻(xiàn)：中國(guó)輸血叢書輸血免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)技 術(shù)，人民衛(wèi)生出版社，2011，：

16、75-76 任何一種實(shí)驗(yàn)方法都不可能百分之百準(zhǔn)確無(wú)誤， 都有假陽(yáng)性或假陰性。假陰性可能導(dǎo)致患者被輸 入并非真正相合的紅細(xì)胞，從而導(dǎo)致患者發(fā)生免 疫學(xué)反應(yīng)，（急性或遲發(fā)生性溶血性輸血反應(yīng)， 或紅細(xì)胞輸進(jìn)體內(nèi)后壽命縮短）。假陽(yáng)性則造成 人力和資源的浪費(fèi)。 聚凝胺試劑漏檢抗體舉例聚凝胺試劑漏檢抗體舉例 骨髓瘤患者有多次輸血史，因抗篩陽(yáng)性送檢（抗球蛋白卡 法）。 血型鑒定血型鑒定： B型,CcDEe 直抗：直抗：1+ 抗篩結(jié)果： 抗體鑒定是-Jka抗體，提供Jka抗原陰性血液。 抗球蛋白試劑漏檢抗體舉例抗球蛋白試劑漏檢抗體舉例 溶血性貧血患者有多次輸血史，因抗篩（卡式）陰性，凝溶血性貧血患者有多次輸血

17、史，因抗篩（卡式）陰性，凝 聚胺配血不合送檢聚胺配血不合送檢。 血型鑒定血型鑒定： O型,CcDEE 直抗：直抗：1+ 抗篩抗篩 陰性對(duì)照 陽(yáng)性對(duì)照 鹽水 0 0 0 0 0 poly 2+ 0 2+ 0 3+ AHG 0 0 0 0 3+ MGT 0 0 0 0 3+ 在聚凝胺介質(zhì)中試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果符合抗-e格局 抗體鑒定證明是-e，提供e抗原陰性血液。 不同的情況采取不同的檢測(cè)技術(shù) -常規(guī) -急診 -輸血無(wú)效 -輸血反應(yīng) 建立適合本實(shí)驗(yàn)室的免疫血液學(xué)檢測(cè)技術(shù) -醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室 -血站實(shí)驗(yàn)室 鹽水法：IgM抗體、ABO血型的復(fù)核； 凝聚胺試驗(yàn)和抗人球蛋白試驗(yàn)：IgG抗體篩查 抗人球蛋白試驗(yàn)仍然不可替

18、代，遇到異常的實(shí)驗(yàn) 結(jié)果時(shí)，應(yīng)以抗人球蛋白法為準(zhǔn)。 主側(cè)配血不相合的原因主側(cè)配血不相合的原因 1.患者血清的原因 -針對(duì)供者紅細(xì)胞的同種抗體。 -自身抗體 -冷凝集素：實(shí)驗(yàn)操作在37進(jìn)行。 -血清（漿）蛋白紊亂（A/G倒置、M蛋白等）： 假凝集，紅細(xì)胞膜完整，加生理鹽水稀釋后散開 2. 供者紅細(xì)胞的原因（很少見） -直抗陽(yáng)性：該紅細(xì)胞不宜用于輸血，換一袋 主側(cè)配血不相容的原因和對(duì)策 次側(cè)配血不相合的原因次側(cè)配血不相合的原因 1. 供者血清的原因 -針對(duì)患者紅細(xì)胞的同種抗體； -自身抗體； -冷凝集素； -血清（漿）蛋白紊亂。 解決辦法：更換一袋血 2. 患者紅細(xì)胞的原因 -全凝集或多凝集； -黏附免疫球蛋白或抗體。 常見的疑難配血 -產(chǎn)生了不規(guī)則抗體的患者 *選擇不含與抗體特異性對(duì)應(yīng)的抗原的供者紅